供需競爭視角下醫(yī)保付費機(jī)制改革障礙及政策建議

黃 靜

唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局，河北 唐山 063000

供需競爭視角下醫(yī)保付費機(jī)制改革障礙及政策建議

黃 靜*

唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局，河北 唐山 063000

醫(yī)保付費機(jī)制改革是我國醫(yī)療體制改革的核心和關(guān)鍵，直接影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)提供方的約束和控制效果。在推進(jìn)我國醫(yī)保付費機(jī)制改革過程中還存在著很多的制約和限制因素，如市場主體的缺位造成供需之間無法形成基于市場的買賣關(guān)系、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政壟斷色彩濃厚等等。論文基于供需競爭視角對影響我國醫(yī)保付費機(jī)制改革的障礙和制約因素進(jìn)行歸納總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上提出我國醫(yī)保付費機(jī)制改革的政策建議，為推動和促進(jìn)我國醫(yī)療體制改革，完善醫(yī)療服務(wù)體系提供理論參考。

供需視角；醫(yī)保付費機(jī)制；市場主體缺位；改革

醫(yī)保付費制度是關(guān)系我國醫(yī)保體系運行成敗的關(guān)鍵因素，對于進(jìn)一步深化我國醫(yī)療體制改革具有重要的意義。醫(yī)保付費機(jī)制改革更是我國醫(yī)療體制改革中的核心內(nèi)容，也是全民醫(yī)保制度建設(shè)的重點。隨著我國基本醫(yī)療保障制度逐步邁向全民覆蓋，國內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)水平也得到了大幅提升，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在人民群眾就醫(yī)付費中所發(fā)揮的作用也越來越突出。但是，醫(yī)保付費機(jī)制改革的實施過程中也存在著一些制約和障礙，在很大程度上妨礙了醫(yī)保付費機(jī)制改革的進(jìn)一步深化。

一、供需競爭視角下我國醫(yī)保付費機(jī)制改革的障礙

(一)市場主體缺位造成供需之間無法形成基于市場的買賣關(guān)系

醫(yī)療保障制度付費機(jī)制是依存于醫(yī)療服務(wù)供需雙方的市場買賣關(guān)系的，通過供需雙方談判進(jìn)而達(dá)成一致的市場價格。我國醫(yī)療保障體系主要是以社會醫(yī)療保險為主導(dǎo)，隨著全民醫(yī)保的普及，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐漸以第三方角色成為醫(yī)療費用的實際買單者。目前國內(nèi)由于市場主體的缺位造成部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷，無法形成真正的基于市場的買賣關(guān)系，缺乏充分的競爭，阻礙了醫(yī)保付費機(jī)制改革的深入開展。

(二)政府行政化思維妨礙市場化機(jī)制的建立和有效實施

醫(yī)療體制改革過程中政府的行政干預(yù)和市場化運作之間存在著矛盾關(guān)系，醫(yī)保付費機(jī)制的改革必須首先落實市場機(jī)制。我國傳統(tǒng)的行政化思維通過準(zhǔn)入、規(guī)劃、評級等手段對大部分醫(yī)療資源進(jìn)行了行政性的壟斷，通過命令與控制的手段促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的診療和用藥，但并沒有收到理想的效果，并未改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，傳統(tǒng)的行政思維模式是改革方案失效的重要原因之一。

(三)社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行政性壟斷色彩濃厚，醫(yī)保機(jī)構(gòu)費用控制積極性不高

作為醫(yī)療服務(wù)需求方代表的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是代表醫(yī)療服務(wù)需求方的利益和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行討價還價，為參保者爭取實現(xiàn)更大化的利益訴求，但是在現(xiàn)行公立醫(yī)療保險體系中，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的行政性壟斷色彩濃厚，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療費用控制的積極性和主動性，進(jìn)行付費機(jī)制改革的動力不足。而且，我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)是隸屬于政府行政部門的，不同地區(qū)內(nèi)的獨家壟斷使得統(tǒng)籌層次普遍偏低，對參保者的吸引能力和抗風(fēng)險能力都比較弱。

二、我國醫(yī)保付費機(jī)制改革的政策建議

(一)基于市場化強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)職能，完善醫(yī)保付費機(jī)制

在推進(jìn)我國醫(yī)療體制改革過程中，政府的行政化和基本醫(yī)療保障的市場化之間存在著矛盾關(guān)系?；踞t(yī)療保障服務(wù)的公益性突出的表現(xiàn)為就醫(yī)者對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是保證患者對醫(yī)療服務(wù)可負(fù)擔(dān)的第三方主體，通過市場化運作由醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表患者利用有效的付費方式購買醫(yī)療服務(wù)是解決當(dāng)前供需矛盾以及醫(yī)療保障系統(tǒng)行政化和市場化矛盾的主要途徑。

(二)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，開展以保方為主的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)購談判

以醫(yī)保機(jī)構(gòu)為代表的醫(yī)療服務(wù)購買方想要增加與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等對話的資本和能力，必須通過規(guī)范和整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度，通過統(tǒng)籌整合實現(xiàn)醫(yī)療保險的統(tǒng)一集中辦理，在提高醫(yī)保費用集中支付度的同時也能夠增大醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表保方進(jìn)行團(tuán)購談判的主動性和實力，從而獲得更加合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和方式。通過平等談判，能夠兼顧醫(yī)、患、保三方的訴求和利益，從而實現(xiàn)醫(yī)療保障系統(tǒng)各方的互利多贏，促進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)的和諧穩(wěn)定運行。

(三)不斷完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，建立健全有效的激勵機(jī)制

為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運行，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性和效率，僅僅依靠政府補(bǔ)貼補(bǔ)償機(jī)制是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，需要綜合發(fā)揮醫(yī)保支付、患者自負(fù)以及政府補(bǔ)貼在激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的各自優(yōu)勢和作用，以解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動性問題。以公立醫(yī)院為例，改革和創(chuàng)新其補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵并非看政府能夠補(bǔ)貼多少，而在于能否合理化醫(yī)保支付的比重和方式。按照“結(jié)余歸己，超支自理”的原則健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制對于有效遏制過度醫(yī)療問題具有積極的作用。

(四)積極完善醫(yī)保費用支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)保費用支付科學(xué)化

全民醫(yī)保的最終實現(xiàn)必須堅持醫(yī)療保險的基本方針，其核心在于“保基本”，醫(yī)保付費機(jī)制改革必須根據(jù)醫(yī)療保險“保基本”的籌資能力，并積極完善醫(yī)保費用支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，選擇能和全民醫(yī)保目標(biāo)相契合的醫(yī)保付費方式組合，并結(jié)合相應(yīng)的考核指標(biāo)對醫(yī)保付費方式進(jìn)行科學(xué)評價和動態(tài)調(diào)整，不斷增強(qiáng)支付方式的合理性和適用性

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黃靜(1977-)，女，天津人，本科，唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局醫(yī)審規(guī)劃處，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：醫(yī)療保險管理。

R197.1；F

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