社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)策研究

張 彤

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，山西 太原 030000

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)策研究

張 彤*

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，山西 太原 030000

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一直受到道德風(fēng)險(xiǎn)的困擾，道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生了潛在的危害，因此規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)是確保其健康發(fā)展的重要保障，也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的關(guān)鍵。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行中存在著嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)，本文提出了規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)的一些可供參考的政策建議。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；表現(xiàn)；對(duì)策

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)形式

在傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，患者消費(fèi)了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)后，按市場(chǎng)價(jià)格向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。但在醫(yī)療保險(xiǎn)介入后，患者所需支付的醫(yī)療費(fèi)用不再完全由自己承擔(dān)，也就是說(shuō)患者支付的實(shí)際服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格，從而增加患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，影響患者的消費(fèi)行為，誘發(fā)了道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)同樣也可能有會(huì)發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

(一)醫(yī)療服務(wù)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)

1.過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)

醫(yī)療保險(xiǎn)可以使個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用低于醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格，也就是說(shuō)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)供給方與需求方之間加了一個(gè)第三方支付者，使得醫(yī)療服務(wù)需求方所面臨的需求價(jià)格就可以獨(dú)立于醫(yī)療服務(wù)的供給價(jià)格，從而促使消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求上升。在這種情況下，人們?yōu)榱藢で笞陨淼睦孀畲蠡蟠蠓蜷_(kāi)好藥、開(kāi)貴藥、小病大養(yǎng)等，很多患者存在多多益善的念頭，從而導(dǎo)致不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

2.醫(yī)保卡的違規(guī)使用

很多沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在就醫(yī)時(shí)不愿按市場(chǎng)價(jià)格給付較高的醫(yī)療費(fèi)用，于是就出現(xiàn)了非參保人冒用參保人醫(yī)?？ň歪t(yī)的現(xiàn)象，造成了極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

(二)醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)

1.虛報(bào)費(fèi)用

有的醫(yī)療服務(wù)者編造虛假病歷騙取醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，或?qū)⒒颊叩拈T(mén)診治療費(fèi)按住院治療費(fèi)進(jìn)行申報(bào)，導(dǎo)致出現(xiàn)“掛床病人”、“分解住院”等現(xiàn)象。

2.提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)

我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，在這種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供越多的醫(yī)療服務(wù)就可以獲得越多的經(jīng)濟(jì)利益，而大部分醫(yī)生的薪資與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量有關(guān)，一些醫(yī)生為了滿足自身利益最大化的需求往往會(huì)向患者提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致了大處方和濫檢查等現(xiàn)象。

3.誘導(dǎo)需求

醫(yī)生在向患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)可以給患者提一些關(guān)于治療的意見(jiàn)，而醫(yī)生會(huì)比患者知道更多關(guān)于病情的信息，以至于一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)利用信息上的優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，在一定程度上導(dǎo)致了過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

(三)醫(yī)患合謀道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)

醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)指的是醫(yī)療服務(wù)供給方與需求方基于各自自身的利益而互相串通，聯(lián)合欺騙醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金的補(bǔ)償。醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)包括：

1.“人情味”的醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目

因?yàn)槎嚅_(kāi)藥、開(kāi)貴藥對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益是有好處的，因而為了能吸引更多的患者前來(lái)就醫(yī)，一些醫(yī)院對(duì)患者的要求從不拒絕，尤其是對(duì)熟人。

2.虛開(kāi)上下聯(lián)不符的票據(jù)

醫(yī)療服務(wù)供給方為患者虛開(kāi)上下聯(lián)不符的票據(jù)，如有的醫(yī)生在患者病歷本上寫(xiě)的是屬于自費(fèi)范圍的藥品，患者也是自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品，但在報(bào)銷(xiāo)處方上改寫(xiě)成屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品，造成很多非報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的藥品被順理成章地報(bào)銷(xiāo)，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的額外流失。

二、規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策建議

(一)參保人道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避

1.加大醫(yī)保宣傳力度，端正居民對(duì)醫(yī)保態(tài)度

在社會(huì)的不同層面都要加強(qiáng)宣傳，尤其要重視社區(qū)的作用，從基層向城鄉(xiāng)居民做好對(duì)醫(yī)保政策的解讀。加強(qiáng)政策宣傳，建立與媒體部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及居民的經(jīng)常性聯(lián)系。通過(guò)電話和網(wǎng)絡(luò)等多種渠道與居民做好溝通、解答工作，以提高宣傳工作的時(shí)效性。

2.適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自付的比例

提高參保人個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的比例可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。但是，參保人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于弱勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響遠(yuǎn)高于參保人，此外，參保人的過(guò)度消費(fèi)也必須得通過(guò)醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)。所以，這種方法的作用十分有限，還需和其它方法配合使用。

(二)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避

1.降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益與服務(wù)數(shù)量的關(guān)聯(lián)程度

政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的政策，使醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益更多的以服務(wù)質(zhì)量掛鉤，形成以服務(wù)質(zhì)量為主的醫(yī)療服務(wù)評(píng)定與效益機(jī)制，而不是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度的去追求數(shù)量，導(dǎo)致量大而質(zhì)不優(yōu)的現(xiàn)象。使得醫(yī)生及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)選擇患者適合的、性?xún)r(jià)比高的治療方案去幫助患者快速恢復(fù)健康，而不是通過(guò)“多開(kāi)藥、開(kāi)好藥”的方式去實(shí)現(xiàn)個(gè)人利益最大化

2.切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”渠道

政府及有關(guān)部門(mén)應(yīng)該加大對(duì)藥品市場(chǎng)的改革力度。一方面，要加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥過(guò)程的透明度，避免藥品供應(yīng)商和醫(yī)生私下接觸達(dá)成交易使醫(yī)生獲取回扣和報(bào)酬，減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，要實(shí)行醫(yī)藥分離制度，可以由醫(yī)院開(kāi)了處方，患者憑處方直接去藥店或者醫(yī)院藥房購(gòu)藥，這樣可以在一定程度上避免“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的發(fā)生。

三、結(jié)語(yǔ)

從以上的分析中可以看出，在醫(yī)療服務(wù)的需求方和供給方或多或少的都存在著道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，道德風(fēng)險(xiǎn)浪費(fèi)了醫(yī)療資源，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的阻礙?；谏鲜鲅芯?，本文提出了規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)的一些可供參考的政策建議，包括對(duì)參保人道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避。本文相關(guān)數(shù)據(jù)資料比較缺乏，個(gè)人水平也有限，所以對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的研究還是不夠深入和全面，這些在今后的探討中都有待提高。

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張彤(1994-)，男，漢族，山西運(yùn)城人，山西財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，碩士研究生，主要研究方向：住房制度。

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