13例重度胎盤早剝臨床分析

曾素萍 朱春霞

·臨床分析·

13例重度胎盤早剝臨床分析

曾素萍 朱春霞

目的探討重度胎盤早剝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素、早期識(shí)別診斷，管理以及評(píng)估孕產(chǎn)婦和母嬰結(jié)局。方法對(duì)我院2012年1月—2016年12月來(lái)診斷13例重度胎盤早剝患者病情進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果最近5年在院分娩重度胎盤早剝發(fā)生率為0.092%。首位誘發(fā)因素重度子癇前期8例（61.54%），不明原因3例（23.08%），其它有臍帶纏繞、外傷性因素、胎膜早破等因素。全部剖宮產(chǎn)終止妊娠；子宮胎盤卒中7例，凝血功能障礙5例，產(chǎn)后出血11例，積極正確處理后13例產(chǎn)婦無(wú)一例死亡；新生兒7例，其中發(fā)生重度HIE并發(fā)顱內(nèi)大量出血在NICU死亡1例，流產(chǎn)或死胎6例。結(jié)論重度胎盤早剝致圍產(chǎn)兒病死率高，產(chǎn)婦大出血率高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，密切關(guān)注癥狀、胎心變化及產(chǎn)程進(jìn)展，接診醫(yī)生思維應(yīng)廣闊，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，及時(shí)正確干預(yù)，可提高圍生兒和產(chǎn)婦預(yù)后。

重度胎盤早剝；胎心監(jiān)測(cè)；血凝四項(xiàng)；規(guī)律孕檢

胎盤早剝是妊娠20周后正常位置胎盤發(fā)生部分或全部從子宮剝離，屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)可危及母兒生命[1]。總結(jié)分析我院近5年13例重度胎盤早剝病例，探討重度胎盤早剝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素、早期識(shí)別診斷，管理以及評(píng)估孕產(chǎn)婦和母兒結(jié)局，為提高孕產(chǎn)婦工作水平提供幫助。

1 臨床資料

總結(jié)我院自2012年1月—2016年12月分娩產(chǎn)婦共分娩14 096例，發(fā)生重度胎盤早剝13例發(fā)生率為0.092%，與相關(guān)文獻(xiàn)相近[2]。孕婦年齡17～38歲，平均（26.08±6.42）歲。初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。分娩孕周20～27+6周3例，28～36+6周6例，＞37周4例；全部剖宮產(chǎn)13例，剖宮產(chǎn)率100%；13例均為單胎頭位。13例中，從未產(chǎn)前檢查者10例，產(chǎn)前檢查者3例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照婦產(chǎn)科學(xué)，按照病情嚴(yán)重程度將胎盤早剝分為3類：Ⅰ度：以外出血為主，多見(jiàn)于分娩期，胎盤剝離面積小，臨床表現(xiàn)輕，貧血體征不明顯；Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度常與胎盤后積血成正比，胎兒大部分存活；Ⅲ度：胎盤剝離面超過(guò)胎盤面積1/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重，常有休克癥狀，胎心基本消失[1]；本組13例均為Ⅲ度。胎心監(jiān)護(hù)情況參考胎兒電子監(jiān)護(hù)學(xué)[3]。

3 方法

采用回顧性分析的方法，認(rèn)真查閱本組13例患者的所有資料，分析重度胎盤早剝出現(xiàn)的原因（主要為孕婦血管病變、宮腔內(nèi)壓力變化、機(jī)械性因素、其它高危因素四個(gè)方面），臨床表現(xiàn)（主要腹痛或腰痛、陰道流血、貧血癥狀、生命體征、腹部體征、胎兒情況）、輔助檢查（B超、血凝四項(xiàng)、D二聚體等）、胎心監(jiān)護(hù)（查看監(jiān)護(hù)圖紙）、進(jìn)出院診斷、終止妊娠方式、圍生兒結(jié)局等進(jìn)行分析。

4 結(jié)果

4.1 胎盤早剝的誘因

妊娠期高血壓8例（61.54%），均為首位誘發(fā)因素重度子癇前期8例（61.54%）；不明原因3例（23.08%）；體位改變2例（15.38%）；胎膜早破1例（7.69%）；臍帶纏繞1例（7.69%）；外傷及性生活史各1例（7.69 %）；羊水過(guò)多1例（7.69%）；≥2個(gè)因素的患者2例（15.38%）。

4.2 診斷過(guò)程

12例均急診入院，另1例在我院待產(chǎn)因上腹痛劇烈約45分鐘懷疑急性胰腺炎轉(zhuǎn)同級(jí)綜合性醫(yī)院明確診斷為重度胎盤早剝。其中，8例由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)入（鄉(xiāng)鎮(zhèn)診斷胎盤早剝只有1例），5例本院首診。12例我院產(chǎn)前確診為胎盤早剝。

4.2.1 臨床特征 12例入院時(shí)均有明顯的臨床表現(xiàn)，其中腹痛、腰酸或腰背痛12例（100%），陰道少量出血7例（58.33%），無(wú)大量陰道流血病例，腹部體征子宮硬如板狀5例（41.67%），腹部癥狀如惡心和嘔吐2例（16.67%），休克癥狀1例（8.33%），胎心無(wú)搏動(dòng)6例（50.00%），手術(shù)發(fā)現(xiàn)出血難止6例（50.00%）。1例首先根據(jù)臨床癥狀、體征考慮胎盤早剝可能，占8.33%。

4.2.2 超聲診斷 12例急診入院立即行B超檢查，其中12例有典型的超聲圖像：胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)（即為胎盤后血腫），胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開(kāi)，陽(yáng)性檢出率為100%，另1例因上腹疼痛劇烈沒(méi)有行B超檢查（當(dāng)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)正常，迅速轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院，與我院相距1公里）；前壁胎盤陽(yáng)性檢出率69.23%，后壁胎盤為30.77%。

4.2.3 胎心監(jiān)護(hù) 1例在基層衛(wèi)生院行胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)胎心異常，轉(zhuǎn)入我院經(jīng)B超已確診重度胎盤早剝。6例入院時(shí)死胎診斷明確，未行胎心監(jiān)護(hù)。

4.3 治療

4.3.1 分娩方式 全部急診行剖宮產(chǎn)。

4.3.2 并發(fā)癥及治療 啟動(dòng)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中見(jiàn)子宮胎盤卒中7例，其中l(wèi)例因出血難以控制行子宮次全切手術(shù)。產(chǎn)后大出血11例，給予宮縮劑（子宮注射和靜脈滴注縮宮素、肌注益母草、卡孕栓舌下含服等）、按摩子宮、宮腔填紗、B-Lynch縫合等對(duì)癥治療。休克1例，輸注去白紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿9例，5例因凝血功能障礙使用了冷沉淀等凝血物質(zhì)，2例轉(zhuǎn)上級(jí)院診治（1例無(wú)血源，另1例懷疑急性胰腺炎轉(zhuǎn)綜合性上級(jí)醫(yī)院）。

4.4 孕婦結(jié)局

無(wú)死亡病例。

4.5 圍產(chǎn)兒結(jié)局

新生兒7例，其中發(fā)生重度HIE并發(fā)顱內(nèi)大量出血在NICU死亡1例，流產(chǎn)或死胎6例。

5 探討

5.1 重視胎盤早剝的發(fā)病因素

胎盤早剝的確切原因及發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，有研究胎盤早剝半數(shù)以上與孕婦高血壓疾病引起的血管病變有關(guān)[4]，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病，主要由于子宮底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜層與胎盤之間形成胎盤后血腫，致使胎盤與子宮壁分離[1]，妊娠高血壓為重度胎盤早剝的首要誘因[5]，因此臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)對(duì)有懷孕需求育齡婦女知識(shí)宣傳和妊娠期血管病變?cè)袐D血壓的監(jiān)測(cè)，并建立持續(xù)檔案，有陰道流血、腹痛或腰背痛、板狀腹、胎心變化等臨床表現(xiàn)需要緊急處理。

本組不明原因病例占23.08%，位居第二，推斷重度胎盤早剝難以預(yù)測(cè)。如本組轉(zhuǎn)院患者起病非常不典型、發(fā)病快、變化迅速，并發(fā)胎兒死亡，產(chǎn)婦并發(fā)腎功能衰竭。胎盤早剝臨床表現(xiàn)的常不典型（與胎盤剝離面積大小相關(guān)），病情的嚴(yán)重情況與胎盤附著部位，與是否為胎盤剝離方式（顯性或隱性）相關(guān)，部分患者可以無(wú)明顯臨床表現(xiàn)（本組有1例自行開(kāi)車由外院轉(zhuǎn)入），或?yàn)闄z查胎盤確診[6]，本組有1例為術(shù)后確診的病例（胎盤位于子宮后壁）。

本組胎膜早破1例、臍帶纏繞1例、外傷及性生活史1例、羊水過(guò)多1例、體位改變2例等均非胎盤早剝特征性因素。圍產(chǎn)兒結(jié)局良好的病例，接診醫(yī)師能迅速診斷并正確處理，發(fā)病至胎兒娩出平均小于2小時(shí)。因此醫(yī)生在診治過(guò)程中須思維開(kāi)闊，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)早期不典型臨床表現(xiàn)的或者及時(shí)正確處置。一旦出現(xiàn)板狀腹、強(qiáng)直性子宮收縮、陰道大量流血、胎位捫不清或胎心消失等典型臨床表現(xiàn)時(shí)往往只能盡最大能力保孕婦安全。

5.2 輔助檢查的診斷價(jià)值

本組B超陽(yáng)性檢出率為100%（12/12）。因B超具有無(wú)創(chuàng)、方便、迅速特點(diǎn)，能對(duì)發(fā)病位置、范圍、血腫量，可多次B超（床旁）動(dòng)態(tài)觀察病情變化，是診斷觀察胎盤早剝的重要手段。但吳熊軍[7]認(rèn)為由于受胎盤位置、羊水多少、剝離面積大小和剝離時(shí)間長(zhǎng)短等的限制， B超對(duì)胎盤早剝的診斷存在一定的局限性，導(dǎo)致誤診率和漏診率達(dá)到39.5%。

本組有5例產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙，及時(shí)采取措施，無(wú)一例發(fā)生DIC。推斷胎盤早剝?cè)袐D出現(xiàn)癥狀應(yīng)及早就診，聯(lián)合應(yīng)用多種實(shí)驗(yàn)室檢查（凝血四項(xiàng)、D二聚體）可提高胎盤早剝并發(fā)DIC的診斷率，發(fā)生重度胎盤早剝后應(yīng)及早終止妊娠[8]。

本組我院胎心持續(xù)監(jiān)測(cè)的陽(yáng)性檢出率為85.71%（6/7），其是診斷胎盤早剝的敏感指標(biāo)，特別是重度胎盤早剝的持續(xù)監(jiān)測(cè)。

5.3 重度胎盤早剝的處理

本組全部行急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。推測(cè)主要原因?yàn)楸窘M大部分患者（10/13，76.92%）從未或無(wú)規(guī)律產(chǎn)前檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管相關(guān)性疾病，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)才就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，6例患者入院前發(fā)生無(wú)胎心搏動(dòng)，考慮流產(chǎn)或死胎。

并發(fā)子宮胎盤卒中7例（7/13，53.85%）的處理：7例患者給予宮縮劑（子宮注射和靜脈滴注縮宮素、肌注益母草、卡孕栓舌下含服等）、按摩子宮、宮腔填紗、B-Lynch縫合、熱鹽水等對(duì)癥治療，子宮顏色好轉(zhuǎn)，宮縮緩慢回復(fù)，1例因出血洶涌行無(wú)血源并經(jīng)各種保守治療無(wú)效而行子宮次全切除，其余均保留子宮。推斷子宮胎盤卒中不是子宮切除術(shù)的指征。

本組13例重度胎盤早剝患者就診時(shí)間為20 min～48 h；平均為463 min，平均處理時(shí)間長(zhǎng)，本組孕婦合并大出血、圍產(chǎn)兒死亡或死胎就診時(shí)間均≥6 h。與相關(guān)研究觀點(diǎn)相近：病程超過(guò)6 h可發(fā)生子宮卒中及失血性休克，超過(guò)7 h可并發(fā)DIC，早期診斷及果斷正確處理是減少并發(fā)癥、降低圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵[9]。

6 結(jié)論

（1）正常生育年齡孕婦在任何孕周、產(chǎn)次均可發(fā)生不同嚴(yán)重程度的胎盤早剝。

（2）胎盤早剝發(fā)病原因以血管相關(guān)性疾病多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)為多樣性和不典型性，容易造成胎盤早剝誤診，從而延誤正確的處置。從各層面加強(qiáng)孕婦血管相關(guān)性疾病監(jiān)測(cè)，如有疑似胎盤早剝的臨床表現(xiàn)的患者必須在有資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行快速正確的處置。

（3）加強(qiáng)孕齡產(chǎn)期知識(shí)、孕婦孕期知識(shí)宣傳以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)。

（4）重視孕前檢查，規(guī)范孕期的孕檢工作，加強(qiáng)隨訪工作、及時(shí)溝通，如建立微信群聊、微信公眾號(hào)、座談會(huì)等方式；加強(qiáng)產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)工作，提高早期識(shí)別，及時(shí)診斷，快速正確處理，從而改善母嬰結(jié)局。

綜上所述，重度胎盤早剝往往引起胎兒急性缺氧，圍產(chǎn)兒病死率高，產(chǎn)婦大出血率高，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，密切關(guān)注癥狀、胎心變化及產(chǎn)程進(jìn)展，臨床思維應(yīng)廣闊，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，及時(shí)正確干預(yù)，提高圍生兒和產(chǎn)婦預(yù)后。

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Clinical Analysis of 13 Cases of Severe Placental Abruption

ZENG Suping ZHU Chunxia Department of Obstetrics and Gynecology,Xingguo County Maternal and Child Health Care Hospital, Ganzhou Jiangxi 342400, China

ObjectiveTo explore the risk factors, early identification and management of severe placental abruption, and to evaluate and evaluate the outcomes of pregnant women, mothers and infants.MethodsRetrospective analysis of 13 cases of severe placental abruption diagnosed in our hospital from January 2012 to December 2016.ResultsThe incidence of severe placental abruption in the past 5 years in hospital was 0.092%. The first predisposing factors were severe preeclampsia in 8 cases (61.54%),unknown causes in 3 cases (23.08%), other factors such as umbilical cord entanglement, traumatic factors, premature rupture of membranes and other factors. All the cesarean section, 7 cases of uteroplacental apoplexy, 5 cases of blood coagulation dysfunction, 11 cases of postpartum hemorrhage, 13 cases of maternal positive after treatment, no one of neonatal death. 7 cases of newborn, severe HIE complicated with intracranial hemorrhage in 1 case of death in a large number of NICU, 6 cases of abortion or stillbirth.ConclusionSevere placental abruption caused by perinatal mortality, maternal bleeding rate is high, so clinicians should pay more attention to the progress,pay close attention to symptoms, the fetal heart rate and birth process, doctors should be thinking of the broad, early detection, early diagnosis and timely intervention can improve the perinatal and maternal outcomes.

severe placental abruption; fetal heart monitoring; blood coagulation four test; regular pregnancy test

R714

A

1674-9308（2017）27-0052-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.27.028

江西省贛州市興國(guó)縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西 贛州 342400