胡小芳教授運用毓麟珠治療卵巢儲備功能低下的經(jīng)驗初探

嚴(yán)燴利 胡小芳

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心研究生2015級，河南鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心，河南鄭州450000）

本病的發(fā)病原因中可知的有放療、化療、手術(shù)損傷因素引起的醫(yī)源性卵巢儲備功能低下，其它原因暫不明確，也無較好的治療措施。目前認為，年齡是卵

胡小芳教授運用毓麟珠治療卵巢儲備功能低下的經(jīng)驗初探

嚴(yán)燴利 胡小芳

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心研究生2015級，河南鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生殖中心，河南鄭州450000）

隨著二胎政策放開，越來越多高齡婦女備孕二胎，卻面臨著卵巢儲備功能低下的巨大威脅，胡小芳教授結(jié)合近30年來大量臨床案例，認為女子之病多責(zé)之肝、脾、腎，但生殖仍以腎為根本，主張?zhí)罹嫠铻榇蠓?，方藥選用毓麟珠加減，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)下丘腦-垂體-卵巢軸用來曲唑（Letrozole，LE）誘發(fā)排卵，臨床效果甚佳，已成功幫助百余名DOR患者實現(xiàn)二胎愿望。關(guān)鍵詞：卵巢儲備功能低下；毓麟珠；胡小芳；不孕；月經(jīng)不調(diào)

毓麟珠方：出自《景岳全書》卷五十一。原方治婦人血氣俱虛，經(jīng)脈不調(diào)，不受孕者。此方已納入“十二五”國家級規(guī)劃教材中醫(yī)婦科學(xué)中，為治不孕癥之經(jīng)典方，本方能調(diào)沖任，補腎氣，助腎陽，既溫補先天之精，又培補后天氣血，使精血充足，沖任得養(yǎng)，胎孕可成。臨證中常以淫羊藿、巴戟天溫腎助陽、增強性功能以代川椒。

卵巢儲備功能（ovarian reserve，OR）間接反映卵巢功能，是愛美女性及備孕媽媽們評估卵巢功能的重要指標(biāo)。OR是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)含有的原始卵泡，卵巢儲備功能的高低主要取決于卵巢內(nèi)庫存卵泡的數(shù)量和質(zhì)量。若卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)目或質(zhì)量下降稱為卵巢儲備功能下降（diminished ovarian reserve，DOR）。DOR嚴(yán)重影響女性生育能力，約占不孕癥的10%[1]，且呈現(xiàn)不斷上升趨勢。DOR主要臨床表現(xiàn)為40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少、漸至閉經(jīng)以及生育能力減退，實驗室標(biāo)準(zhǔn)多采用10 IU／L＜b，F(xiàn)SH＜40 IU／L水平或FSH/LH＞3.6，并結(jié)合B超及AMH等評估卵巢儲備功能，輔助診斷。

1 病因病機

本病的發(fā)病原因中可知的有放療、化療、手術(shù)損傷因素引起的醫(yī)源性卵巢儲備功能低下，其它原因暫不明確，也無較好的治療措施。目前認為，年齡是卵

巢功能減退的影響因素，36歲以后卵泡的數(shù)量急劇下降，易出現(xiàn)卵子細胞核異常和卵巢儲備功能下降[2]。西醫(yī)主要采用雌、孕激素替代療法，但遠期效果差，患者難以長期接受。對于有備孕需求的患者多建議采用"體外受精-胚胎移植（IVF-ET）”技術(shù)幫助受孕，但并發(fā)癥多，痛苦大，成功率低。胡小芳教授結(jié)合自身30余年臨床經(jīng)驗認為中醫(yī)藥在治療卵巢儲備功能下降方面有著令人振奮的消息。腎在婦女生殖生理中具有重要作用。腎為先天之本，主藏精，而精又是生殖之根本?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！焙》冀淌谝罁?jù)腎氣盛-天癸至-任通沖盛-月經(jīng)來潮-受精妊娠，腎氣衰-任虛沖少-天癸竭-絕經(jīng)-不育[3]理論，認為腎為天癸之源，沖任之本。腎氣盛，陰陽和，而有子。卵巢的功能活動是腎所藏生殖之精功能活動的體現(xiàn)。腎所藏生殖之精不足，則天癸難盛，沖任不足，胞宮失養(yǎng)，故卵巢儲備功能低下，生殖功能下降，經(jīng)候異常，種子困難。

2 臨床用藥

DOR患者月經(jīng)稀發(fā)，排卵障礙，是許多備孕二胎的媽媽們頭疼的問題，臨床中多采用氯米芬或者來曲唑誘發(fā)排卵，然而單純促排卵后依然面臨卵泡數(shù)目少，或者卵泡黃素化的問題，為此，胡小芳教授基于DOR的中醫(yī)病因病機，臨床中在西藥促排卵的同時加用中藥毓麟珠加減方來提高妊娠率，效果顯著，基礎(chǔ)方藥具體如下：黨參20 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，白芍10 g，川芎6 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，菟絲子20 g，杜仲10 g，鹿角霜10 g，川椒6 g，炙甘草6 g。于月經(jīng)第5天開始口服，連服至卵泡破裂。臨床上對患者進行四診合參，辨證論治，根據(jù)不同證型在基礎(chǔ)方上進行加減，常見證型分為氣血虧虛、腎陽虛、腎陰虛、肝郁氣滯等，或者具備兩者或以上的兼證，腎陽虛者以溫腎填精為主，可加用黃芪、山萸肉等，腎陰虛者以滋陰補腎為主，加大熟地用量，并加用枸杞子、墨旱蓮、制何首烏等，肝氣郁滯者以疏肝理氣為主，可加柴胡、合歡皮、制香附等，氣血虧虛者以補益氣血為主，可將黨參換人參，加大人參、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸用量，并加用阿膠，此類患者病程長，心理壓力大，多數(shù)夜間休息欠佳，可加鉤藤、酸棗仁起安神作用。

3 醫(yī)案舉例

案1患者女，37歲，因“未避孕未孕1年”于2016年3月7日初診。婚后13年，夫妻雙方同居，性生活正常，1年前當(dāng)?shù)匦腥…h(huán)術(shù)，術(shù)后未避孕未孕，2015年11月于省婦幼雌孕激素聯(lián)合調(diào)整月經(jīng)周期3個月，應(yīng)用來曲唑促排卵2個周期，有優(yōu)勢卵泡生長，未孕。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，13歲6/28～30天。近半年月經(jīng)不規(guī)律，周期21～45天，經(jīng)期3～7天，經(jīng)量偏少，色黑，末次月經(jīng)：2016年3月5日。既往史：體健，否認心、肝、腎等病史。孕1產(chǎn)1，于12年前足月自然分娩一男嬰，體健。家族史（-）。BMI：22。查體：無高雄體征，婦科檢查未見明顯異常。就診后我院查：男方精液：正常。女方：甲功五項正常；基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定（月經(jīng)第3天）：卵泡刺激素（FSH）15.8 IU/L，黃體生成素（LH）7.8 IU/L，雌二醇（E2）86 ng/ml，催乳素（PRL）及睪酮（T）在正常范圍，抗苗勒管激素（AMH）0.9 ng/ml。經(jīng)陰道超聲檢查示：雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)各3枚，子宮正常。月經(jīng)干凈第2天來診查：子宮輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通暢。西醫(yī)診斷為：1）卵巢儲備功能低下；2）繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷為：斷續(xù)（腎虛證）。治療：第一周期給予患者LE 5 mg于月經(jīng)第五天開始口服，連服五天，有優(yōu)勢卵泡生長，HCG一萬單位促使卵泡破裂，指導(dǎo)同房，未孕。第二周期給予LE 5 mg于月經(jīng)第五天開始口服，連服五天，并同時口服毓麟珠加減方中藥顆粒劑至卵泡成熟，HCG一萬單位促使卵泡破裂，指導(dǎo)同房，未孕。第三周期同第二周期，服至第三周期時，于卵泡破裂后第14天自測尿妊娠陽性，并于當(dāng)?shù)爻檠檠狧CG：352 mIU/ml。

案2患者女，34歲，因“IVF-ET調(diào)理”于2016年7月12日初診。婚后9年，夫妻雙方同居，性生活正常，于2006年計劃外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)；2010年足月順產(chǎn)娩1女嬰，體?。?015年12月開始備孕二胎，于2016年5月在鄭大一附院行IVF-ET術(shù)，取卵12枚，配成胚胎8枚，移植鮮胚2枚，未著床，養(yǎng)囊失敗2枚，現(xiàn)剩余4枚凍胚，暫無移植計劃，要求中藥調(diào)理。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，13歲6/30天。近半年月經(jīng)周期縮短，周期21～24天，經(jīng)期3天，量少，末次月經(jīng)：2016年7月1日。既往史：體健，否認心、肝、腎等病史。家族史（-）。BMI：22.85。體格檢查：BP：130/90 mmHg，P：82次/分，R：18次/分，T：36.5℃，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，全身皮膚無出血點，無色素沉著，瞼結(jié)膜紅潤，甲狀腺觸診（-），乳房發(fā)育正常。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式；陰道：通暢，分泌物量中、色白、無異味；宮頸：光滑、無肥大；子宮：前位、常大、質(zhì)中、活動度可、無壓痛；附件：無壓痛，未捫及異常包塊。輔助檢查：基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定（月經(jīng)第3天）：卵泡刺激素（FSH）16.5 U/L，黃體生成素（LH）8.8 IU/L，雌二醇（E2）80 ng/ml，催乳素（PRL）及睪酮（T）在正常范圍，抗苗勒管激素（AMH）0.5 ng/ml。其余IVFET前檢查均正常。男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷為：1）卵巢儲備功能低下。2）IVF-ET前調(diào)理。3）備孕二胎。4）孕2流1產(chǎn)1。中醫(yī)診斷為：斷續(xù)（腎虛證）。治療：就診當(dāng)月給予中藥顆粒劑毓麟珠加減，在毓麟珠基礎(chǔ)方上加用鉤藤30 g，制香附12 g，月經(jīng)來潮時停用。患者2017年7月26日值月經(jīng)第2天時復(fù)診，經(jīng)陰道彩超示：子宮大?。?3 mm×34 mm×45 mm，內(nèi)膜7 mm，內(nèi)回聲均模糊，ROV：46 mm×52 mm AFC 5個，LOV：42 mm×50 mm AFC 5個，與患者溝通后，患者要求自然試孕，給予LE 5mg于月經(jīng)第五天開始口服，連服五天，并同時口服毓麟珠加減方中藥顆粒劑至卵泡成熟，HCG一萬單位促使卵泡破裂，指導(dǎo)同房，未孕。第二周期同第一周期，指導(dǎo)同房，未孕。服至第三周期時，于卵泡破裂后第14天自測尿妊娠陽性，并于當(dāng)?shù)爻檠檠狧CG：108 mIU/ml。

4 體會

目前許多疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中并無較好的治療方法，而中醫(yī)藥在治療卵巢儲備功能低下的治療中起著令人欣慰的作用，胡小芳教授運用毓麟珠加減治療臨床中DOR患者療效顯著，并結(jié)合LE促排已成功幫助百余名高齡婦女圓了二胎夢，中西醫(yī)結(jié)合前景光明，我們?nèi)沃囟肋h。

[1]LOUTRADIS D，DRAKAKIS P，MILINGOS S，et al．Alternative approaches in the management of poor response in controlled ovarian hyperstimulation（COH）[J].Ann NYAcadSci，2003，997（11）：112-119．

[2]鄧波，章曉梅，任平，等.五種預(yù)測卵巢儲備指標(biāo)的臨床研究[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2006，14(4):102-106．

[3]羅元愷.腎氣·天癸一沖任的探討及其與婦科的關(guān)系[J].上海中醫(yī)藥雜志，1983（1）：12-13．

Brief Discussion on Experience of Professor Hu Xiaofang in Treating Ovarian Reserve with Yulinzhu

YAN Huili1,HU Xiaofang2
(1.Grade 2015 Graduate,Reproductive Center of the First Affiliated Hospital,Henan University of Traditional Chinese Medicine, Henan Province,Zhengzhou 450000,China; 2.Reproductive Center of the First Affiliated Hospital,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan Province, Zhengzhou 450000,China)

With the two-child policy liberalization,more and more elderly women pregnant second child,but faced with a huge threat to ovarian reserve dysfunction.Professor Hu Xiaofang combined with a large number of clinical cases over the past 30 years,that the woman's disease more responsibility liver,spleen,kidney,but the reproductive is still the kidney as the fundamental,advocate fill the essence of marrow as the main method of treatment,prescription selection of modified Yulinzhu,combined with Western medicine hypothalamus-pituitary-ovarian axis with letrozole(Letrozole,LE)induced ovulation,and the clinical effect is very good,which has successfully helped more than 100 patients with DOR to achieve their wishes.

decreased ovarian reserve;Yulinzhu;Hu Xiaofang;infertility;irregular menstruation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.033

1672-2779（2017）-14-0074-02

：楊杰本文校對：趙紀(jì)華

2017-03-20）