難治性壓瘡的中西醫(yī)結(jié)合調(diào)護(hù)經(jīng)驗(yàn)

袁 圓 謝欣穎

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合科，廣州 510405）

難治性壓瘡的中西醫(yī)結(jié)合調(diào)護(hù)經(jīng)驗(yàn)

袁 圓 謝欣穎*

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合科，廣州 510405）

壓瘡又稱壓力性潰瘍（PU），是老年人的常見病。鑒于其病因的復(fù)雜性、護(hù)理措施不當(dāng)、老年性營養(yǎng)缺失及患者自身的消極心理，均會(huì)對(duì)壓瘡的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，引起難治性壓瘡。本文從護(hù)理工作出發(fā)，總結(jié)分享對(duì)該類患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。我們通過宣教、病房環(huán)境管理、壓力解除、營養(yǎng)支持、瘡口護(hù)理、心理干預(yù)等方式，結(jié)合中醫(yī)辨證施護(hù)，予以中草藥內(nèi)服、外敷調(diào)護(hù)，對(duì)難治性壓瘡患者的康復(fù)起到良好的促進(jìn)作用。

壓瘡；護(hù)理；中西醫(yī)結(jié)合療法；潰瘍

壓力性潰瘍 (PU)簡稱壓瘡，俗稱為褥瘡，本病是人體某個(gè)部位長時(shí)間受壓，通過壓力、剪切力、摩擦力所引起的皮膚病理性損害。其主要的病理生理改變是局部組織持續(xù)缺血，血液循環(huán)障礙而引發(fā)局部軟組織及神經(jīng)營養(yǎng)不良，進(jìn)而發(fā)生軟組織壞死，是老年病人常見并發(fā)癥之一[1]。早期壓瘡并不難處理，通過加強(qiáng)護(hù)理、改善營養(yǎng)等方式，常常能夠得到治愈。但是大部分的壓瘡難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直至進(jìn)展至較嚴(yán)重的深部壓瘡才被發(fā)現(xiàn)，這時(shí)往往不易處理，增加感染幾率，降低老年患者生活質(zhì)量，甚至顯著增加了患者的死亡率[2]。因此該病成為困擾臨床醫(yī)護(hù)的一大難題。我科近年通過處理數(shù)例難治性壓瘡，在預(yù)防、護(hù)理、治療難治性壓瘡方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)，分享如下。

1 難治性壓瘡的易發(fā)因素

1.1 疾病因素 壓瘡的發(fā)生，不僅僅是局部的病變，往往還是全身性疾病在局部的表現(xiàn)[3-4]。隨著年齡增長，人體皮膚彈性逐漸變差，抗壓能力下降，容易導(dǎo)致壓瘡發(fā)生；隨著年齡增長，各種全身性疾病隨之而來，特別如中風(fēng)、糖尿病、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、腫瘤等患者，由于長期臥床、機(jī)體免疫力下降、營養(yǎng)不良等因素疊加，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生及難以愈合[5-7]。在處理這類傷口時(shí)，必須同時(shí)兼顧全身性基礎(chǔ)疾病，在處理局部傷口同時(shí)配合控制血糖、保證機(jī)體營養(yǎng)、提高機(jī)體免疫力、營養(yǎng)神經(jīng)等治療措施，是促使壓瘡愈合的重要方面。

1.2 護(hù)理因素 不當(dāng)?shù)淖o(hù)理是壓瘡發(fā)生的重要因素。臨床上發(fā)現(xiàn)，多數(shù)壓瘡患者都存在不當(dāng)護(hù)理，對(duì)于長期臥床的老年病患者未提供悉心護(hù)理，無定時(shí)翻身，皮膚菲薄受壓處無保護(hù)墊，長期保持不當(dāng)臥位等，均可導(dǎo)致壓瘡[8]。壓瘡發(fā)生后又不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或者自行不恰當(dāng)?shù)奶幚懑徔?，?dǎo)致瘡口局部感染，壓瘡越來越嚴(yán)重，最終形成難治性壓瘡。另外，對(duì)于一些大小便失禁、多汗、局部液體滲出較多的患者，不能及時(shí)保持局部干潔的環(huán)境，也是易發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)因素。

1.3 營養(yǎng)因素 營養(yǎng)是機(jī)體免疫力及傷口生長的重要保證。但是，對(duì)于一些中風(fēng)、癡呆、慢性消耗性疾病的老年病患者，長期食納不佳，甚至不能進(jìn)食，一般營養(yǎng)狀態(tài)較差，一方面導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，局部容易感染，另外傷口生長所需的膠原蛋白等營養(yǎng)成分缺乏，導(dǎo)致傷口生長緩慢甚至無法愈合[9]。因此，保證充足的營養(yǎng)攝入既是預(yù)防壓瘡產(chǎn)生的重要方面，又是治療難治性壓瘡的關(guān)鍵舉措。

1.4 心理因素 伴有中樞神經(jīng)損傷、癡呆、肢體活動(dòng)障礙的壓瘡患者，多數(shù)長期臥床，生活難以自理，為家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。這類患者常常伴有心理方面的問題，如喪失信心、恐懼心理、自卑心理等，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)臨床醫(yī)護(hù)的抵觸情緒，不愿直面病情，拒絕肢體功能康復(fù)，不配合與醫(yī)護(hù)甚至家屬的溝通。以上均會(huì)對(duì)壓瘡的防治產(chǎn)生不良影響，使得壓瘡終究難以愈合[10]。

2 難治性壓瘡中西醫(yī)結(jié)合的診治經(jīng)驗(yàn)

2.1 壓瘡宣教 壓瘡宣教在壓瘡的防治中處于十分重要的地位。正所謂防病容易治病難，良好的宣教可有效防止壓瘡的產(chǎn)生。我們發(fā)現(xiàn)在臨床醫(yī)護(hù)過程中，針對(duì)難治性壓瘡患者，通過更換陪護(hù)人員、加強(qiáng)護(hù)理后，壓瘡得到明顯恢復(fù)，說明了壓瘡宣教的重要性。如果能通過護(hù)理宣教工作，與患者和家屬及時(shí)溝通對(duì)壓瘡病情的正確認(rèn)識(shí)理解，消除對(duì)疾病無必要的恐懼，樹立康復(fù)的信心，打消患者自卑心理，提高患者依從性，那么壓瘡的防治效果也會(huì)得到明顯的提升。

2.2 加強(qiáng)護(hù)理 正確的護(hù)理是預(yù)防壓瘡發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。首先要保持室內(nèi)空氣流通，環(huán)境清潔，保持患者皮膚、衣物的清潔，及時(shí)清理患者的分泌物、排泄物，降低感染機(jī)會(huì)。在移動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作盡可能輕柔，避免拉拽等粗暴動(dòng)作。生物力學(xué)研究提示，人體組織如受到9.35 kPa壓力持續(xù)2 h以上，即可發(fā)生不可逆損傷[11]；更有研究表明，失去基本行動(dòng)能力的患者在未解除壓力的臥床姿勢下20 h內(nèi)即可發(fā)生壓瘡[12]。因此，鼓勵(lì)患者經(jīng)常主動(dòng)更換體位是解除臥床壓力的重要措施。翻身是臨床最為有效且經(jīng)濟(jì)的方法，主張每2 h翻身1次，必要時(shí)30 min翻身1次。對(duì)于長期臥床者，可使用氣墊床以緩解垂直壓力，在皮膚菲薄處，應(yīng)以保護(hù)墊或者自制水墊托起，減少局部壓強(qiáng)及摩擦力從而起到保護(hù)作用。

2.3 保證營養(yǎng)攝入 充足的營養(yǎng)攝入是瘡口生長的重要保障，因此在難治性壓瘡的護(hù)理上應(yīng)充分重視患者的營養(yǎng)需求。對(duì)于能夠進(jìn)食的患者，根據(jù)患者的體重及能量需求，制定個(gè)體化的營養(yǎng)方案，保證三大營養(yǎng)物質(zhì)、維生素及微量元素的供給，臨床上可選擇如能全力、安素等品牌的營養(yǎng)液或營養(yǎng)粉分多餐口服。對(duì)于不能進(jìn)食的患者，應(yīng)盡早留置鼻胃管、鼻空腸管或短期建立靜脈營養(yǎng)以保證營養(yǎng)供給。對(duì)于明顯低蛋白血癥的患者，需要為傷口生長提供充足的膠原蛋白，同時(shí)提高機(jī)體免疫、輔助控制傷口感染，可短期予白蛋白及球蛋白交替使用。

2.4 控制局部感染 感染是導(dǎo)致壓瘡反復(fù)纏綿難愈的又一重要原因。在適當(dāng)運(yùn)用抗生素的基礎(chǔ)上，對(duì)于較深壓瘡需每日換藥，換藥時(shí)應(yīng)充分清潔瘡面，并清除壞死組織，滲出較多時(shí)應(yīng)留置引流條充分引流。根據(jù)瘡口的情況選擇合適的敷料。對(duì)于瘡口明顯感染，表面膿液、壞死物質(zhì)較多時(shí)，清創(chuàng)后可予銀離子敷料、云南白藥粉等敷于局部；對(duì)于瘡口生長緩慢者，可局部噴撒貝復(fù)濟(jì)以促進(jìn)瘡口生長，同時(shí)還可配合中醫(yī)理療，予紅外線照射瘡口以促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，增強(qiáng)局部免疫力，也可達(dá)到控制感染的目的。

2.5 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)立足整體觀，通過調(diào)理全身氣血陰陽平衡而實(shí)現(xiàn)改善局部病變的作用。中醫(yī)認(rèn)為壓瘡乃因氣滯血瘀、脈絡(luò)阻塞或因氣血不足、肌膚失榮而致肌膚逐漸壞死潰爛。通過辨證處方用藥，予中藥外敷內(nèi)用，可改善瘡口血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢，以加速炎性產(chǎn)物的吸收，促進(jìn)肉芽新生及爬皮過程。對(duì)于難治性壓瘡，積膿腐潰郁于局部，全身陰陽失調(diào)，氣血俱虛，本虛標(biāo)實(shí)，論治上應(yīng)標(biāo)本兼顧。針對(duì)壓瘡的病機(jī)，“瘀”為根本病機(jī)。根據(jù)疾病之不同分期，“瘀”貫穿始終。

在壓瘡早期，機(jī)體正氣尚充盛，以邪實(shí)為主，瘀可兼夾“熱”或“寒”邪。對(duì)于“瘀熱互結(jié)”證，局部瘡口表現(xiàn)為典型的紅腫熱痛，瘡口腐臭、多膿水，全身癥狀可見口渴喜飲、怕熱多汗、大便干結(jié)、面紅目赤，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治療當(dāng)以清熱祛瘀斂瘡為法，以四妙勇安湯加減，多用當(dāng)歸、玄參、金銀花、甘草、桃仁、牡丹皮、敗醬草、冬瓜仁、大黃等中藥。對(duì)于“寒凝血瘀”證，多見于合并肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，因局部血運(yùn)較差，故多見肢體冷痛、腫硬難以屈伸，瘡口多顏色晦暗、蒼白，臭穢不明顯，兼見畏寒肢冷、唇面青紫、肢體麻木等癥狀，舌紫暗，苔白膩，脈沉弦或沉緊。治當(dāng)溫經(jīng)散寒、活血斂瘡，常用當(dāng)歸四逆湯加減擬方，多用當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、通草、雞血藤、三七等中藥。壓瘡早期可選用金黃膏外敷，組方由大黃、黃柏、姜黃、白芷、天花粉等以奏清熱解毒，消瘀止痛之效。經(jīng)瘡口表面消毒后，將金黃膏涂于無菌紗布，厚約2 mm，面積大于創(chuàng)面直徑1 cm，覆蓋于壓瘡表面，每天更換1次。

在壓瘡后期，特別對(duì)于難治性壓瘡，瘡口久治不愈，毒瘀留戀，正氣已傷，祛邪無力，對(duì)應(yīng)局部的病理變化可理解為組織的免疫能力、修復(fù)能力差。此時(shí)應(yīng)注意扶正活血斂瘡。臨床常見兩種證型：氣虛血瘀證和血虛瘀滯證。二者都可見瘡口纏綿難愈、顏色暗淡、疼痛不顯，氣虛血瘀證可兼見神疲乏力、氣短自汗、納差便溏、舌淡苔白脈弱等氣虛表現(xiàn)，而血虛瘀滯證則兼見面色無華、心悸健忘、失眠多夢、舌淡少苔脈細(xì)等血虛表現(xiàn)。對(duì)于氣虛血瘀證，治以補(bǔ)氣活血、生肌斂瘡為法，以透膿散為主方加減，可用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、川芎、皂角刺、當(dāng)歸、穿山甲等中藥。對(duì)于血虛瘀滯證，治以養(yǎng)血活血斂瘡為法，以桃紅四物湯為主方加減，可用桃仁、紅花、熟地黃、白芍、川芎、當(dāng)歸、黃芪、雞血藤等中藥。外敷藥可選用生肌象皮膏治療，以麻油、蜂蠟合用當(dāng)歸、龜板等藥物，以奏活血養(yǎng)血，生肌長肉之功。經(jīng)清創(chuàng)、消毒后，將涂有生肌象皮膏的脫脂棉覆蓋于創(chuàng)面，外敷紗布覆蓋，根據(jù)瘡口生長情況每日換藥1~2次，至瘡口愈合為止。

3 總結(jié)

難治性壓瘡是老年臥床病人的高發(fā)病，誘因綜合了導(dǎo)致瘡口產(chǎn)生的直接因素以及患者基礎(chǔ)病、心理、家屬等多方面原因。其中通過正確護(hù)理工作的開展，在干預(yù)壓瘡不利因素的過程中起到至關(guān)重要的作用。我科在中西醫(yī)結(jié)合的基礎(chǔ)上，從多方面展開對(duì)壓瘡患者的護(hù)理干預(yù)，對(duì)壓瘡的防治效果起到良好的促進(jìn)作用，積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。我科護(hù)理團(tuán)隊(duì)基于對(duì)該病辨證施護(hù)的指導(dǎo)思想，期望在未來展開更全面的臨床研究，以指導(dǎo)更細(xì)化的壓瘡患者護(hù)理流程，進(jìn)而為提高患者生活質(zhì)量、提高臨床治愈率做出努力。

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Nursing Experience of Combining Traditional Chinese and Western Medicine on inRefractory Pressure Ulcers

YUAN Yuan,XIE Xinying
(IntegratedDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,GuangdongProvince,Guangzhou510405,China)

Abtrast:Pressure sore is also called pressure ulcer(PU),and is a common disease in the elderly.Because of the complexity of the etiology,nursing measures properly,senile nutritional deficiencies and the patient's negative psychology,which have adverse effects on pressure ulcer recovery,refractory pressure ulcers are inevitable.This article starts from the nursing work,to sum up and share nursing experience of this kind of patients in ourdepartment.Through education,ward environment management,pressurerelief,nutritional support,wound care,psychological intervention and nursing based on an overall analysis of the illness and the patient's condition,both internal Chinese herbal medicine and external application nursing were taken,which play a promoting role on rehabilitation for refractory pressure sore.

pressure ulcers;nursing;therapy of integrated of traditional Chinese and Western medicine;ulcers

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.22.052

1672-2779（2017）-22-0125-03

*通訊作者：xiexinying2012@sina.com

李海燕 本文校對(duì)：楊小紅

2017-09-11）