李發(fā)枝教授運(yùn)用甘草瀉心湯治療艾滋病合并真菌性食管炎經(jīng)驗(yàn)

孫苗娜 郭會(huì)軍

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾研中心，鄭州450000）

李發(fā)枝教授運(yùn)用甘草瀉心湯治療艾滋病合并真菌性食管炎經(jīng)驗(yàn)

孫苗娜1郭會(huì)軍2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院艾研中心，鄭州450000）

探討李發(fā)枝教授運(yùn)用甘草瀉心湯加減治療艾滋病合并真菌性食管炎的經(jīng)驗(yàn)。首先分析了艾滋病合并真菌性食管炎的病因病機(jī)，認(rèn)為艾滋病合并真菌性食管炎的病機(jī)為脾虛濕盛；其次對(duì)甘草瀉心湯加減的組成、功用、適應(yīng)癥及典型病例進(jìn)行了分析總結(jié)，認(rèn)為艾滋病合并真菌性食管炎的治療應(yīng)切中病機(jī)，靈活運(yùn)用經(jīng)方加減。

艾滋?。徽婢允彻苎?；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李發(fā)枝；甘草瀉心湯；梅核氣

李發(fā)枝教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)50余年，一生循張仲景而博采眾長(zhǎng)，善用經(jīng)方治療內(nèi)科疑難雜癥。李發(fā)枝教授系國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治艾滋病專家組成員、河南省中醫(yī)藥治療艾滋病項(xiàng)目專家組組長(zhǎng)。自2002年始李發(fā)枝教授在河南新蔡、上蔡、尉氏等縣從事中醫(yī)藥防治艾滋病的臨床工作，把經(jīng)方運(yùn)用于艾滋病救治中，療效顯著。現(xiàn)將其運(yùn)用甘草瀉心湯治療艾滋病合并真菌性食管炎的臨床體會(huì)簡(jiǎn)述如下。

1 對(duì)艾滋病合并真菌性食管炎的認(rèn)識(shí)

真菌性食管炎是念珠菌引起的食管炎，以白念珠菌感染多見(jiàn)[1]。白念珠菌是一種條件致病菌，當(dāng)全身免疫力下降、食管黏膜屏障作用削弱后會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥的過(guò)度應(yīng)用是該病的主要原因[2]。艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)是由HIV感染所致的一種慢性傳染病。HIV主要侵犯、破壞CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)明顯的免疫功能受損乃至缺陷，最終并發(fā)各種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤。胃腸道被認(rèn)為是艾滋病患者受累的主要病變部位之一，HIV陽(yáng)性患者中有消化道癥狀者超過(guò)90%[3-4]，其中又以機(jī)會(huì)性真菌感染多見(jiàn)。在消化道中，食管是其常見(jiàn)的感染部位之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為真菌性食管炎屬“噎膈”、“梅核氣”、“胃痛”、“呃逆”等范疇，以吞咽困難、吞咽疼痛或胸骨后疼痛，咽喉壁或有彌漫性白苔附著為主癥。對(duì)于HIV/AIDS患者合并真菌感染，結(jié)合真菌性食管炎的常見(jiàn)癥狀，李老師認(rèn)為，其病機(jī)為脾虛濕熱，以濕為主。脾虛則生濕，濕蘊(yùn)則化熱，濕與熱合，或蘊(yùn)阻中焦，或上蒸，或下注而出現(xiàn)院痞腹脹、納差、發(fā)熱、口腔黏膜出現(xiàn)凝乳狀白色偽膜或斑點(diǎn)、腹瀉等癥狀。治療應(yīng)以健脾燥濕清熱為主，用甘草瀉心湯加白術(shù)為基礎(chǔ)方加減。

2 對(duì)甘草瀉心湯的認(rèn)識(shí)

甘草瀉心湯出自張仲景之《傷寒雜病論》。《金匱要略》用于治療感染蟲(chóng)毒，濕熱不化之狐惑?。弧秱摗穭t用于因反復(fù)誤下，致脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜之痞利俱甚證。甘草瀉心湯在《金匱要略》中為治療狐惑病之主方，由甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗組成。方中甘草甘平，益氣和中，且有清熱解毒之效；黃芩、黃連苦寒清熱；姜半夏辛溫燥濕；人參、大棗健脾益氣，和胃安中。諸藥合用，共成健脾清熱燥濕之功。宋代趙以德云:“甘草瀉心湯不特使中氣運(yùn)而濕熱自化，抑以苦辛雜用足勝殺蟲(chóng)之任。”現(xiàn)代藥理研究證明，甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，有抗炎抗過(guò)敏及對(duì)潰瘍面有保護(hù)作用；半夏具有鎮(zhèn)靜嘔吐中樞，緩解胃腸平滑肌痙攣的作用；黃芩、黃連可抗菌消炎；人參、干姜能興奮胃腸的血液運(yùn)行，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，為本方的應(yīng)用提供了臨床藥理依據(jù)?，F(xiàn)代藥理研究，白術(shù)對(duì)免疫系統(tǒng)的作用主要是抗炎、抗腫瘤、抗氧化。白術(shù)中的芹烷二烯酮、蒼術(shù)酮和白術(shù)內(nèi)醋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均具有一定的抗炎活性[5-6]。據(jù)李師經(jīng)驗(yàn)，本方加大劑量的具有健脾燥濕功能的生白術(shù)，對(duì)真菌感染類病癥療效頗佳。

3 典型醫(yī)案

案1患者，女，50歲。人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體陽(yáng)性，2002年開(kāi)始服用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)藥物，近期CD4+結(jié)果為130個(gè)/ul，2012年9月11日初診癥見(jiàn)：胃脘嘈雜不適，打嗝，胸骨后及胃脘部有灼熱，吞咽不適，咽后壁及咽側(cè)壁可見(jiàn)少量白色菌斑點(diǎn)，舌質(zhì)紅、苔白厚膩，脈沉弦。臨床診斷為上消化道食管真菌感染，屬脾虛濕熱，治宜健脾燥濕清熱。方用甘草瀉心湯加味，處方：甘草30 g，黃芩12 g，黃連3 g，干姜12 g，黨參15 g，白術(shù)30 g。

2012年9月18日二診：病情明顯改善，嘈雜、打嗝、灼熱感減輕，吞咽不適感消失，查體咽部白色菌斑點(diǎn)減少，繼服7劑。囑患者忌服辛辣、肥膩、甘甜寒涼之品。后患者因他病再次就診，自述上述癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

案2患者，男，43歲。HIV陽(yáng)性，2005年開(kāi)始服用抗病毒藥物，2010年10月初查CD4+T淋巴細(xì)胞125個(gè)/ul，因惡心食少、汗出、吞咽時(shí)胸骨后疼痛就診。

2010年10月5日初診：患者惡心食少，汗出，吞咽時(shí)胸骨后疼痛，咽喉壁有彌漫性白苔附著，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弦。診斷為真菌性食道炎，證屬脾虛濕熱。治以健脾燥濕清熱為主。方以甘草瀉心湯加味：清半夏30 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜12 g，黨參20 g，生白術(shù)30 g，甘草20g。7劑，每日1劑，水煎分2次溫服，姜、棗為引。囑患者忌服辛辣、肥膩、甘甜寒涼之品。

10月12日二診：吞咽疼痛明顯減輕，惡心好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽。守上方加杏仁12 g，蘇葉12 g，7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。飲食禁忌同上。

10月19日三診：服上藥后惡心、食少較前明顯緩解，吞咽時(shí)仍稍疼痛，咽后壁小白點(diǎn)減少，仍有咳嗽吐白痰，另查肝功能，膽紅素稍高。清半夏30 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜12 g，麻黃10 g，款冬花12 g，厚樸12 g，甘草20 g，柴胡20 g，茵陳30 g，炒蘇子12 g，7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。飲食禁忌同上。

11月12日四診：服上方咳痰愈，飲食增，不惡心，故停藥，近幾天吞咽仍感不適但不痛，咽部小白點(diǎn)消失，常感乏力，余無(wú)不適。處方仍以甘草瀉心湯加減：清半夏30 g，黃芩10 g，黃連3 g，干姜12 g，黨參20 g，生白術(shù)30 g，黃芪50 g，甘草20 g，7劑，每日1劑，水煎分2次溫服。飲食禁忌同前。2個(gè)月后隨訪，癥狀完全消失。

4 按語(yǔ)

李師經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，特別指出：一般而論，由于HIV是以損傷人體正氣為特性的邪氣，故由HIV直接感染所引起的病癥，損傷人體免疫系統(tǒng)，發(fā)病多以正虛為主，但正虛時(shí)又會(huì)產(chǎn)生痰飲水濕、氣滯血瘀、化風(fēng)化火等內(nèi)生之邪。因此，HIV感染直接引起的病癥，又多虛實(shí)錯(cuò)雜，如原發(fā)性HIV感染引起的HIV腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、空泡性脊髓病、白質(zhì)腦病、HIV相關(guān)肌病等，均是以正虛為主，或虛實(shí)錯(cuò)雜。艾滋病合并機(jī)會(huì)性感染時(shí)，無(wú)論其病原體屬病毒、細(xì)菌、真菌還是原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)，由于其病因性質(zhì)均可屬于“六淫”（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）范疇，故導(dǎo)致的病機(jī)多以邪實(shí)為主。但“六淫”之邪又可損傷人體正氣，加之艾滋病本身就是以正虛為主的疾病，故艾滋病機(jī)會(huì)性感染多以邪實(shí)為主，或虛實(shí)夾雜，如艾滋病單純性皰疹、帶狀皰疹、頑固性腹瀉、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎等。真菌感染是HIV/AIDS患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，由于HIV感染所致的CD4+淋巴細(xì)胞缺乏，使HIV/AIDS患者的細(xì)胞免疫功能低下，對(duì)真菌的抵抗力降低或喪失。關(guān)于HIV/AIDS患者的真菌感染流行病學(xué)情況，唐秀文[7]報(bào)道廣西1464例AIDS患者真菌病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示前五位病原是白色念珠菌775例(52.93%)、馬爾尼菲青霉菌327(22.34%)、伊氏肺孢子菌277例(18.92%)、新生隱球菌60例(4.10%)熱帶念珠菌10例(0.68%)，白色念珠菌感染仍是真菌感染的主要病原。曾常紅等[8]對(duì)71例HIV/AIDS患者進(jìn)行真菌流行病學(xué)研究，檢出真菌38例，感染率為53.5%，其研究顯示，HIV/AIDS患者真菌感染主要累及與外界相通的腔口部位，感染真菌仍主要為白念珠菌，經(jīng)血感染HIV者更容易合并真菌感染；真菌感染與CD4+T細(xì)胞關(guān)系密切，CD4+T越低真菌感染率越高。

李發(fā)枝教授認(rèn)為，艾滋病合并真菌性食管炎病機(jī)為脾虛濕盛。并用在臨床上用甘草瀉心湯加大量生白術(shù)治療艾滋病合并真菌性食管炎療效較好。甘草瀉心湯加白術(shù)為基礎(chǔ)方，伴發(fā)熱者加柴胡，伴頭痛者加羌活，伴燒心者加吳茱萸。方中甘草、清半夏、白術(shù)用量獨(dú)大，取其健脾燥濕，清熱解毒之功效。案例二中二診中因患者偶有咳嗽，加杏仁、蘇葉止咳化痰；三診中仍有咳嗽，吐白痰加麻黃、款冬花、厚樸、炒蘇子止咳化痰，下氣平喘；肝功能中膽紅素稍高加柴胡、茵陳清肝利膽；四診中因常感乏力加黃芪補(bǔ)氣。在臨床實(shí)踐之中，應(yīng)根據(jù)情況，靈活應(yīng)用經(jīng)方并適當(dāng)加減，使之更符合病情變化。

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[8]曾常紅，謝婷，李希清，等.HlV/AIDS合并真菌感染情況調(diào)查與分析[J].華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，35(2)：46-47.

Experience of Professor Li Fazhi in Treating AIDS Mergering Fungal Esophagitis with Gancan Xinxin Decoction

SUN Miaona1,GUO Huijun2
(1.Graduate School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China;

AIDS;fungal esophagitis;experience of famous doctor;Li Fazhi;Gancan Xinxin decoction;globus hysteriocus

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.033

1672-2779（2017）-02-0072-03

：李海燕本文校對(duì)：郭會(huì)軍

2016-09-19）

2.Aids Research Center,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China) Abstract:Experience of Professor Li Fazhi in treating AIDS mergering fungal esophagitis with Gancan Xinxin decoction was investigated.Firstly,we analyzed the etiology and pathogenesis of AIDS merged fungal esophagitis,thought that AIDS merged fungal pathogenesis of inflammation of esophageal for wet spleen deficiency.Secondly,the composition,functions,indications and typical cases of modified Gancan Xinxin decoction were analyzed and summarized,and thought that AIDS merged the fungal esophagitis should pay attention to pathogenesis and flexible use of modified prescription.