淺談從肝論治抑郁癥

高曌 陳暢 夏寶妹 周欣 唐娟娟

淺談從肝論治抑郁癥

高曌 陳暢 夏寶妹 周欣 唐娟娟*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)院生理學(xué)系，南京210023）

抑郁癥是一種常見的心境障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為，成為影響人類健康的重大疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)抑郁癥的研究和治療取得的效果不甚滿意。中醫(yī)學(xué)中抑郁癥屬于情志病，對(duì)此應(yīng)用五臟辨證的方法進(jìn)行治療，五臟之中，又以肝為其先。本文即以“從肝論治”的角度，略述抑郁癥中醫(yī)論治之要。

抑郁癥；從肝論治；病因病機(jī)；證型

抑郁癥是一種以心境低落為主要特征的情感性精神障礙綜合征，因其具有高患病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高致死率等特點(diǎn)，被稱為“第一心理殺手”。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球抑郁癥的發(fā)病率約為11%，抑郁人口多達(dá)1.2億人，預(yù)期到2020年抑郁癥將成為僅次于心臟病的第二大疾病。抑郁癥病因不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與生物、心理與社會(huì)環(huán)境等多因素的交互作用相關(guān)，以藥物與心理治療二者協(xié)同進(jìn)行。但目前抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀和舍曲林等大多存在抗抑郁譜窄、副作用大、起效慢和易復(fù)發(fā)等缺陷。因此需要尋找更加有效安全的抗抑郁治療策略。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)抑郁癥的臨床表現(xiàn)將其歸于情志病范疇，認(rèn)為其與中醫(yī)的郁證、癲證、百合病、臟躁、失眠、健忘、梅核氣等密切相關(guān)。從臟腑關(guān)系上講，五臟在機(jī)體生命活動(dòng)過程中各司其職，五臟相和，方能氣血調(diào)順，魂魄潛藏，神和志寧，無(wú)病發(fā)生，因而抑郁癥的發(fā)生與五臟均相關(guān)。如《素問·六元正紀(jì)大論》云：“郁極乃發(fā)，待時(shí)而作”，提出五運(yùn)之氣太多與不及均可導(dǎo)致金郁、木郁、火郁、土郁、水郁，謂之“五郁”，又稱五臟之氣郁滯，臟腑功能失調(diào)。美國(guó)精神病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)·第四版》（DSM-IV）關(guān)于抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，必須具備抑郁情緒或興趣喪失其中一項(xiàng)，而抑郁情緒在中醫(yī)辨證中指氣機(jī)升降不調(diào)而主要?dú)w屬于肝，從抑郁癥臨床辨證分型上看，肝這一臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的證型，在抑郁癥發(fā)作過程中約占一半以上[1]。因此，從肝論治，是抑郁癥中醫(yī)治療的一個(gè)重點(diǎn)，近些年來(lái)，關(guān)于抑郁癥“從肝論治”方劑的研究也如雨后春筍。

1 從肝論治的病因病機(jī)

“情志因素”是郁證這一范疇下的疾病主要致病因素之一，情志不遂，可致氣機(jī)郁滯、氣血陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能失常乃至精神異常等。而素體肝旺，肝氣易結(jié)，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，亦可致病。郁證的病因可總結(jié)為心失所養(yǎng)、肝失疏泄、脾失運(yùn)化，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)；肝主疏泄，性喜條達(dá)，如憂思憂慮、憤懣震怒等精神刺激均可使肝失條達(dá)、氣機(jī)不暢，以至肝氣郁結(jié)、憂思郁怒。肝氣郁結(jié)會(huì)橫逆乘脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)。脾為后天之本，氣血生化之源，此臟不足常牽累他臟。心主一身之血，水谷精微經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸升清上輸于心肺，貫注心脈化赤為血，若脾失健運(yùn)，化源不足，則可致血虛而心失所養(yǎng)。此外，所謂“肝藏血，心行之”，肝的運(yùn)作失常亦可導(dǎo)致心神失養(yǎng)[2]。

朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立郁證的“六郁”學(xué)說，強(qiáng)調(diào)以氣郁為先，氣郁、痰郁、血郁為要；元代滑伯仁亦認(rèn)為“郁者結(jié)聚，而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化，所以傳化失常，而六郁之病見矣”，言氣機(jī)不暢所致郁證關(guān)鍵，亦從理論上佐證“從肝論治”之可行。

2 從肝論治的主要證型

中西醫(yī)結(jié)合治療抑郁癥過程中，抑郁癥的中醫(yī)辨證分型多達(dá)二十多種，根據(jù)近年來(lái)的多組證候分布表，抑郁癥可大致分辨出六、七種常見證型[3]。

目前認(rèn)為抑郁癥辨證分型大致可分為：氣郁化火證、肝氣郁結(jié)證、痰氣郁結(jié)證、心腎陰虛證、心神失養(yǎng)證等，或氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、肝郁痰阻證、心腎不交證等。其中與肝相關(guān)的證型包括：肝氣郁結(jié)證、痰氣郁結(jié)證、氣郁化火證或肝郁脾虛證、氣滯血瘀證、肝郁氣滯證、肝郁痰阻證、肝腎陰虛證。明顯看出“肝”失常在抑郁癥發(fā)病所占之重。

3 從肝論治的方劑研究

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療抑郁癥的研究越來(lái)越多。而“從肝論治”的眾多常用方劑中，以“治肝”為主的方劑應(yīng)用廣泛[4]。例如：治療肝郁氣滯型抑郁癥的常用方劑小柴胡湯，小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，善治少陽(yáng)病癥。小柴胡湯證，有“胸脅苦滿，默默不欲飲食，脅下痞鞭，心煩喜嘔或心下悸”等表現(xiàn)，可歸納為郁證的肝氣郁結(jié)型，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抑郁癥癥狀相似，因此小柴胡湯可能具有抗抑郁作用，研究發(fā)現(xiàn)小柴胡湯加減方聯(lián)合西醫(yī)治療卒中后抑郁具有顯著臨床療效，可改善血液高凝狀態(tài)。研究表明，肝郁證患者血小板聚集增加，血管收縮增強(qiáng)，而小柴胡湯能降血壓，減少血小板聚集[5]。大小鼠行為絕望模型中，小柴胡湯劑量依賴性地減少小鼠懸尾實(shí)驗(yàn)、強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)和大鼠強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)中的不動(dòng)時(shí)間[6]。并且，小柴胡湯顯著增加大小鼠皮層、海馬和紋狀體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)DA、5-HT、DOPAC和5-HIAA的含量，降低DA/DOPAC和5-HT/5-HIAA值。由此，小柴胡湯的抗抑郁作用與增加單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)代謝相關(guān)[7]。

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，功效為養(yǎng)血健脾、疏肝解郁，主治肝郁血虛脾弱證，與抑郁癥氣郁化火證分型有互通之處。臨床應(yīng)用中，以逍遙散加味中成藥制劑加味逍遙膠囊（柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、牡丹皮、白術(shù)、茯苓、梔子、薄荷）為主。對(duì)于127名輕、中度氣郁化火證患者的雙盲雙陽(yáng)性對(duì)照臨床研究發(fā)現(xiàn)，加味逍遙散與舍曲林藥效相差不大，能夠有效改善患者焦慮、胃腸道及強(qiáng)迫癥狀，并且相比西藥而言，副反應(yīng)小，患者依從性好[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，不同劑量連續(xù)或單次給予逍遙散可減少小鼠懸尾實(shí)驗(yàn)、強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)不動(dòng)時(shí)間，并且逍遙散對(duì)小鼠自主活動(dòng)無(wú)影響，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-HT能神經(jīng)相關(guān)。

柴胡疏肝散出自《證治準(zhǔn)繩》，善行氣止痛，疏肝解郁，主治肝氣郁滯證，養(yǎng)肝之體，利肝之用，以疏肝解郁為主，為治療抑郁癥肝氣郁滯證患者的常用方。臨床廣泛應(yīng)用于糖尿病、腦卒中、腫瘤等伴發(fā)抑郁的治療，有效率達(dá)80%以上，并且該方不良反應(yīng)少、依從性好，與多種抗抑郁西藥相比，均表現(xiàn)出安全性高。此外，柴胡疏肝散與西藥合用時(shí)抗抑郁效果更顯著[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，柴胡疏肝散灌胃14 d顯著改善慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠的抑郁樣行為及糖水偏愛，并且降低在大鼠血漿CRH及ACTH含量，發(fā)揮抗抑郁作用[10]。

除了以上3例組方外，還有許多方劑在抑郁癥治療中可圈可點(diǎn)，如越鞠丸、黃連溫膽湯、半夏厚樸湯、血府逐瘀湯、六味地黃丸、歸脾湯、一貫煎等，分別主治抑郁癥肝氣郁結(jié)型、氣滯血瘀型、肝郁氣滯型、肝腎陰虛型等，在臨床與實(shí)驗(yàn)室研究中取得良好的療效。

4 展望

抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，已成為威脅人類健康的重大疾病。據(jù)中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)的有關(guān)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)抑郁癥發(fā)病率約為3%～5%，目前已經(jīng)有超過2600萬(wàn)人患有抑郁癥，每年給國(guó)家?guī)?lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到了621.91億元。中醫(yī)認(rèn)為“七情致病”是疾病發(fā)生的重要原因，抑郁癥作為典型的情志病，某種意義上可算是“正中下懷”，“從肝論治”這一治療思路值得我們進(jìn)一步重視和深入研究，并且其在作為家庭常備藥物等方面的應(yīng)用上亦值得期待。

[1]尹冬青.抑郁癥中醫(yī)證候分型診斷量表及證候特征研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[2]曹洪欣.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004.

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[10]李云輝，張春虎，王素娥，等.柴胡疏肝散治療抑郁癥對(duì)照研究臨床療效的Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7（11）：1073-1077.

Treatment for Depression from Liver

GAO Zhao,CHEN Chang,XIA Baomei,ZHOU Xin,TANG Juanjuan
(Department of Physiology,School of Medicine and Life Sciences,Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210023,China)

Depression,which can be a major disease affecting human health,is a common mood disorder,with a significant and lasting low mood as the main clinical features,and low mood is not commensurate with its situation,severe patients may have suicidal thoughts and behavior.Modern medicine is not satisfied with the study and treatment of depression.In traditional Chinese medicine, depression is a mental illness,with treatment of the method of five internal organs.Because the liver is the first among the five internal organs,this article is about a brief description of traditional Chinese medicine in the treatment of depression from the liver.

depression;treatment from the liver;etiology and pathogenesis;symptoms

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.021

1672-2779（2017）-08-0053-02

張文娟 本文校對(duì)：陶偉偉

2017-02-22）

*通訊作者：tangjuanjuan5njmu@126.com