論小兒肝常有余脾常不足※

孫娟 葛慧 閆瑢琦

論著∥Words

論小兒肝常有余脾常不足※

孫娟 葛慧 閆瑢琦

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院兒科，濟(jì)南250012）

本文從“肝常有余、脾常不足”的生理含義入手，論述其生理說(shuō)及對(duì)小兒養(yǎng)護(hù)的指導(dǎo)意義，闡述肝脾養(yǎng)護(hù)及調(diào)和肝脾的原則和具體方法；又從“肝常有余、脾常不足”病理含義入手，論述其病理說(shuō)及對(duì)小兒療疾的指導(dǎo)意義，舉例說(shuō)明肝病、脾病、肝脾相兼為病的發(fā)病、治療、用藥等。最后得出結(jié)論：小兒“肝常有余、脾常不足”說(shuō)，是兒科學(xué)的重要理論，有非同尋常的臨床價(jià)值。其臨床意義可用兩句話概括：順其生理特點(diǎn)以養(yǎng)護(hù)，逆其病理特點(diǎn)以療疾。

肝常有余；脾常不足；臨床意義；兒科

明代醫(yī)家萬(wàn)全在錢乙“臟腑虛實(shí)辨證”的基礎(chǔ)上，繼承朱丹溪“肝只是有余，脾只是不足”之余緒，提出“肝常有余，脾常不足；心常有余，肺常不足，腎常虛”的觀點(diǎn)，這是關(guān)于小兒生理病理特點(diǎn)理論的重大突破，對(duì)后世探討小兒生理病理及養(yǎng)護(hù)治療產(chǎn)生了巨大的影響?，F(xiàn)僅就“肝常有余、脾常不足”說(shuō)，淺述己見。

1 生理說(shuō)及對(duì)小兒養(yǎng)護(hù)的指導(dǎo)意義--順其生理特點(diǎn)以養(yǎng)護(hù)

1.1 生理特點(diǎn)之“肝常有余”

1.1.1 含義“肝常有余”是小兒生理特點(diǎn)之一?！队卓瓢l(fā)揮·五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉之法》曰：“肝常有余……此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽(yáng)之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽(yáng)生長(zhǎng)之氣，漸而壯，故有余也?！薄队龐爰颐亍の迮K證治總論》云：“肝屬木，旺于春，春得少陽(yáng)之氣，萬(wàn)物之所以發(fā)生者也，兒之初生曰芽?jī)赫?，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)而未已，故曰肝有余，有余者，乃陽(yáng)自然有余也”。萬(wàn)全正是根據(jù)自然界的春生規(guī)律，比類取象于小兒，小兒生機(jī)旺盛，猶如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，陽(yáng)氣自然有余。小兒形體和智慧生長(zhǎng)發(fā)育迅速，除了有先后天滋養(yǎng)外，更賴于肝主疏泄、調(diào)達(dá)氣機(jī)的生發(fā)功能，這就是肝常有余的體現(xiàn)。

1.1.2 養(yǎng)護(hù)肝常有余，正常情況下，肝行少陽(yáng)之職，有生發(fā)之功，具萌動(dòng)之性，表現(xiàn)出勃勃生機(jī)，其養(yǎng)護(hù)要點(diǎn)為順其“有余”之生生之氣。正如《育嬰家秘》云：“肝乃少陽(yáng)之氣，所以養(yǎng)生者也，肝無(wú)病固不可瀉，以伐生氣，亦不可補(bǔ)，以助長(zhǎng)也?！睂?duì)臨床的指導(dǎo)意義，主要有形神養(yǎng)護(hù)兩方面：

1.1.2.1 養(yǎng)形宜數(shù)見風(fēng)日，適度鍛煉，薄衣順時(shí)，防助陽(yáng)生肝火養(yǎng)肝養(yǎng)生之法，應(yīng)遵“夜臥早起，廣步于庭，被發(fā)緩形”之經(jīng)旨，此為通則。具體于小兒，行為多動(dòng)、喜歡跑跳正是小兒肝常有余生理的表現(xiàn)，宜順其天性適度蹦跳玩耍及鍛煉，不可壓抑小兒好動(dòng)的天性；小兒如日初出，草木方萌，宜多見風(fēng)日從其生長(zhǎng)之氣，如少見風(fēng)日則肝氣不能正常生發(fā)，影響生長(zhǎng)發(fā)育；小兒陽(yáng)常有余，宜著薄衣，如重衣溫暖，則易助陽(yáng)而引動(dòng)肝火，或因汗出而招風(fēng)邪。所以《育嬰家秘·鞠養(yǎng)以慎其疾》總結(jié)小兒養(yǎng)護(hù)之法道：“衾厚非為益，衣單正所宜，無(wú)風(fēng)頻見日，寒暑順天時(shí)。”并詳細(xì)介紹了數(shù)見風(fēng)日及薄衣之法，即“天氣和暖之時(shí)，宜抱向日中嬉戲，數(shù)見風(fēng)日，則血凝氣剛，肌膚堅(jiān)實(shí)，可耐風(fēng)寒，不致疾病……薄衣之法，當(dāng)初秋習(xí)之，不可卒減其衣，……如此則必耐寒，冬月但著兩薄襦一復(fù)裳耳，若不忍其寒，適當(dāng)略加耳，若愛而暖之，所以害之也?！?/p>

1.1.2.2 養(yǎng)神宜調(diào)節(jié)情志，適時(shí)教育，避免驚恐，勿使惱怒，令肝氣調(diào)達(dá)小兒天性天真活潑，如春日少陽(yáng)之生氣，故精神調(diào)理應(yīng)順其肝氣，肝氣調(diào)達(dá)，則氣機(jī)調(diào)順，生長(zhǎng)順利。如嬰幼兒期以順其情志、從其所欲為主，遵循經(jīng)旨“生而勿殺，予而勿奪，賞而勿罰”；年紀(jì)稍長(zhǎng)，當(dāng)循循善誘進(jìn)行道德品質(zhì)教育，糾正不良行為，以養(yǎng)成開朗的性格、健全的心智、良好的品行。特別需要指出的是，小兒神氣怯弱，性多執(zhí)拗，易驚恐惱怒而傷肝，應(yīng)盡力避免，以防引動(dòng)心肝之火?！队子准伞ぬ淇拮C治》：“蓋小兒初生，性多執(zhí)拗，凡有親狎之人，玩弄之物，一時(shí)不見，其心不悅而哭，謂之拗哭，急與之，勿使怒傷肝氣致病也?！薄队龐爰颐亍ぞ橡B(yǎng)以慎其疾》：“小兒神氣衰弱，忽見非常之物，或見未識(shí)之人，……未有不動(dòng)者也，皆成客忤驚癇之病?！睂?shí)踐中，前賢給我們提供了很多辦法，如《備急千金要方·少小嬰孺方》：“故養(yǎng)小兒常慎驚，勿令聞大聲；抱持之間，當(dāng)安徐，勿令怖也；又天雷時(shí)，當(dāng)塞兒耳，并作余細(xì)聲以亂之也。”采用逐步鍛煉膽量的積極方法：“凡養(yǎng)小兒，皆微驚以長(zhǎng)血脈，但不欲大驚?！?/p>

1.2 生理特點(diǎn)之“脾常不足”

1.2.1 含義《幼科發(fā)揮》曰:“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足也?！薄队龐爰颐亍吩疲骸皟褐跎?，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足?！庇捎谛浩馕闯?，消化力弱，而生長(zhǎng)發(fā)育又非常迅速，對(duì)水谷營(yíng)養(yǎng)的需求較大，脾氣就相對(duì)不足，這就是生理上的“脾常不足”。這種“不足”非指正氣虧虛，而是生長(zhǎng)發(fā)育中形態(tài)和功能的相對(duì)不足，與成人的脾胃虛弱截然不同。

1.2.2 養(yǎng)護(hù)小兒飲食不能自節(jié)，寒溫難于自調(diào)，適宜個(gè)體的喂養(yǎng)調(diào)護(hù)十分重要，當(dāng)順其脾常不足之生理特點(diǎn)，遵循“乳貴有時(shí)、食貴有節(jié)”的原則?！队龐爰颐亍ぞ橡B(yǎng)以慎其疾》曰：“乳為血化美如飴，肉谷雖甘更亂真，到得后來(lái)能食日，莫教縱恣損脾陰。此言節(jié)其飲食之法也?！本唧w來(lái)講要根據(jù)不同年齡不同體質(zhì)特點(diǎn)循序漸進(jìn)進(jìn)行養(yǎng)護(hù)：如新生兒初離母腹，胃始用事，脾胃不健，哺乳要得當(dāng)，盡量要母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)的方法和時(shí)間要得當(dāng)；嬰兒添加輔食要遵循因人而異、由少到多、由稀到干、由細(xì)到粗、由一種到多種的原則；斷奶后，要進(jìn)行合理膳食調(diào)配，做到：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣?！奔娠嬍程枺缮浞矢?，忌營(yíng)養(yǎng)過(guò)度，忌五味太過(guò)。萬(wàn)全本人非常善于調(diào)養(yǎng)小兒，《幼科發(fā)揮·調(diào)理脾胃》給我們做了示范：“一富家生子甚弱，結(jié)義萬(wàn)氏為家公。萬(wàn)氏重其義，朝夕戒其乳母，乳食不可太飽，或時(shí)以爛粥嚼而哺之，其一切肉果、餅粑、甘肥、生冷之物皆禁之?；蛴行〖?，專以補(bǔ)脾胃為主。其子自幼至長(zhǎng)，亦無(wú)大疾，今氣實(shí)力壯，飲食多而不傷，寒暑不能侵，南北奔走不能勞。嘗語(yǔ)人曰：生我者父母也，養(yǎng)我者萬(wàn)家公也?！?/p>

1.3 肝脾調(diào)和生理上，“肝常有余”與“脾常不足”是一對(duì)矛盾的統(tǒng)一體，一方面小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速需要很多營(yíng)養(yǎng)；另一方面，脾常不足，運(yùn)化相對(duì)不足，所以要調(diào)理肝脾，使“肝常有余”與“脾常不足”達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，小兒才能健康成長(zhǎng)。

養(yǎng)護(hù)之法，首要調(diào)達(dá)肝氣。《血證論》：“木之性主于疏泄，食氣入胃，必賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。小兒脾未用事，谷氣不足，而肝的有余之氣有助于促進(jìn)脾胃的功能活動(dòng)。若肝氣不疏，不足之脾必乏健運(yùn)，生長(zhǎng)發(fā)育就受到阻礙。其次要節(jié)飲食，遵“少火生氣”之旨，食物宜用氣味溫和者，忌食辛辣生冷油膩厚味之品，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)注證發(fā)微》云：“氣味之溫者，火之少也。用少火之品，則吾人之氣漸爾生旺，而益壯矣?！蹦壳耙恍┘议L(zhǎng)常常忽略小兒“肝常有余、脾常不足”的特點(diǎn)，一味補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，使多余的濕食之氣，滯留脾胃，脾困胃呆，面黃、疲乏、厭食、神呆、抽搐諸癥蜂起。所以飲食七分飽，保留三分饑，既可避免濕食積滯，又可調(diào)和肝脾。

2 病理說(shuō)及對(duì)小兒療疾的指導(dǎo)意義——逆其病理特點(diǎn)以療疾

“肝常有余、脾常不足”亦為小兒病理特點(diǎn)，是對(duì)小兒患病易動(dòng)肝風(fēng)及多見脾胃疾病特點(diǎn)的概括，從這一理論出發(fā)可以對(duì)許多兒科疾病辨證施治，對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要意義?，F(xiàn)分述如下：

2.1 病理特點(diǎn)之“肝常有余”

2.1.1 含義小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易受飲食、外邪、驚恐等因素影響。無(wú)論外感內(nèi)傷，皆易觸動(dòng)有余之肝氣，肝屬木，木生風(fēng)，病則化火生風(fēng)。其病主要因肝氣生發(fā)太過(guò)，陰陽(yáng)之氣不調(diào)，致肝氣橫逆、肝火上炎、肝陽(yáng)上亢，出現(xiàn)高熱動(dòng)風(fēng)等陽(yáng)熱證，這是疾病狀態(tài)下的肝常有余。故有“五臟之中肝有余”、“小兒有病則熱，熱則發(fā)痙，此與大人異也”的發(fā)病特點(diǎn)。

小兒肝常有余，多表現(xiàn)為急驚風(fēng)。首先在外感熱病中表現(xiàn)最為明顯，如各種時(shí)行疾病，感受疫癘之邪，起病急驟，邪易深入，內(nèi)陷心包則驚悸神昏，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則抽搐瘈疭，甚則火熱熾盛，真陰內(nèi)虧，柔不濟(jì)剛，筋脈失養(yǎng)而驚搐神迷不已，以痢疾為例，成人發(fā)病多較緩和，小兒多發(fā)病急驟，初起即可有高熱驚厥而無(wú)大便膿血，需做肛拭或灌腸查大便常規(guī)方可診斷，風(fēng)溫、春溫、暑溫、伏暑、大頭瘟、爛喉痧等時(shí)行病皆易火極動(dòng)風(fēng)。即便是小兒普通感冒，亦有夾驚之特點(diǎn)，一時(shí)熱甚風(fēng)生，即陡然驚搐不己、抽掣神昏。其次，有的本是積滯病證，運(yùn)化轉(zhuǎn)輸不利，一時(shí)陰陽(yáng)平衡失調(diào)，卒然出現(xiàn)神志昏亂，驚掣抽搐之象[1]。再次，暴受驚恐，驚則氣亂，恐則氣下，輕者神志不寧，重者心神失主，痰涎上壅，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為驚厥。以上均為肝常有余之象，所以治療上有“肝則有瀉無(wú)補(bǔ)”的論點(diǎn)。

2.1.2 治療臨證選方用藥應(yīng)注重“肝常有余”的特點(diǎn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上及時(shí)準(zhǔn)確地加用平肝柔肝之品，平肝以調(diào)其肝氣，柔肝以護(hù)其肝體。如治小兒風(fēng)熱感冒，常佐以桑葉、菊花、蟬蛻等疏風(fēng)清熱平肝之品；風(fēng)寒感冒，常佐以柴胡、防風(fēng)、荊芥、薄荷等疏風(fēng)解表平肝之品；肝經(jīng)風(fēng)熱、驚風(fēng)初起者，常用清熱平肝之品，如鉤藤、羚羊角、天麻、龍膽草、夏枯草；急驚風(fēng)重癥，抽搐不止，常用重鎮(zhèn)平肝熄風(fēng)止痙藥，如全蝎、僵蠶、地龍、蜈蚣等蟲類藥物或石決明、珍珠等介殼礦石類藥；特別值得注意的是，肝體陰而用陽(yáng)，常需配伍柔肝平肝之品，如白芍為要藥；如遷延時(shí)日，出現(xiàn)慢驚風(fēng)、肝疳等癥，常配伍生地黃、牡丹皮、鱉甲滋水涵木。具體用藥慎用大苦大寒等攻伐之品，以保護(hù)小兒漸旺的生生之機(jī)，《溫病條辨·解兒難》：“夫苦寒藥，兒科之大禁也……最伐生生之氣。”

2.2 病理特點(diǎn)之“脾常不足”

2.2.1 含義小兒神識(shí)未發(fā)，饑飽難知，一旦喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食失節(jié)，或突然改變飲食習(xí)慣，超越脾胃的耐受能力，或氣候突然變化而感邪，都會(huì)出現(xiàn)脾運(yùn)不健，不能升清降濁及化生精微，而發(fā)生嘔吐、泄瀉、積滯、厭食、疳證等脾系疾病。脾為中土，以生萬(wàn)物，脾胃功能失常可導(dǎo)致百病蜂起。

2.2 治療《育嬰家秘·卷之一·脾臟證治》：“脾土主濕，濕傷則為腫，為脹，為黃，為吐瀉不止，……脾主肉，脾虛則瘦，大肉折。脾主味，脾虛則不喜食，脾熱則食不作肌膚，傷于食則成積，積久則成癖。脾主津液，脾熱則口干飲水，虛則津液不生而成疳也?！背Ｒ姷钠⑾导膊?，其治療以健脾為主，應(yīng)順應(yīng)脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾升胃降的特點(diǎn)，臨床多選用黨參、太子參、茯苓、白術(shù)、山藥等平補(bǔ)之品。如脾運(yùn)不佳，加醒脾行氣藥，如陳皮、砂仁；食積不化，加消食導(dǎo)滯藥，如山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金；脾虛生濕，加健脾化濕藥，如薏苡仁、白扁豆。

脾系疾病以外的疾病，亦多與“脾常不足”有關(guān)。一則因生克制化理論，一則因“脾旺則四季不受邪”。所以無(wú)論小兒何病，一定要顧及“脾常不足”的特點(diǎn)?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》曰：“脾胃虛弱，百病蜂起。故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也，節(jié)戒飲食者，醫(yī)家之良方也”、“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)也”。用藥上不可過(guò)于峻猛，切忌攻伐太過(guò)，時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃之氣。《幼科發(fā)揮》強(qiáng)調(diào)：“以治病為主，慎勿犯其胃氣”、“但取其平，補(bǔ)瀉無(wú)過(guò)其劑，尤忌巴牛，勿多金石，辛熱走氣以耗陰，苦寒?dāng)￡?yáng)而損胃”。

2.3 肝脾相兼為病“肝常有余、脾常不足”的動(dòng)態(tài)平衡被打破，即呈現(xiàn)“肝有余”和“脾不足”的病態(tài)?？蔀楦文緳M克脾土，也可為土虛木亢，治療多采用扶土抑木法。

兒科病有土虛木亢特點(diǎn)者比比皆是，扶土抑木法廣泛用于治療兒科各系統(tǒng)疾病[2]，如哮喘、反復(fù)呼吸道感染、腹瀉、疳證、膽汁反流性胃炎、抽動(dòng)癥、癲癇等。試舉幾例以說(shuō)明之：

如馬融提出“土虛木亢”為抽動(dòng)障礙的基本病機(jī)[3]，常以天麻鉤藤飲合甘麥大棗湯化裁。筆者治療本病亦從肝脾論治。抽動(dòng)屬風(fēng)，多責(zé)之于肝，即所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；穢語(yǔ)多責(zé)之脾虛生痰，痰阻清竅。土虛木乘，肝陽(yáng)化風(fēng)則抽動(dòng)頻作。宜扶土抑木，臨床常用藥：陳皮、半夏、茯苓、竹茹、太子參、炒白術(shù)、鉤藤、白芍、石決明、炙甘草等。

治腸系膜淋巴結(jié)炎之腹痛，筆者多從肝脾論治。脾主大腹，脾虛生濕釀痰，致生腹部痰核；肝主筋，肝氣不暢，而致腹部痙攣。宜調(diào)理肝脾，臨床常用藥：陳皮、半夏、茯苓、浙貝、柴胡、延胡索、白芍、炙甘草等。

再如高熱驚厥緩解期防治，宜“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，以調(diào)理肝脾為治。如肖挹用清肝健脾法[4]：太子參、白術(shù)、茯苓、白僵蠶、露蜂房、鉤藤、刺蒺藜、白芍、蟬蛻、牡丹皮、梔子、龍膽草、甘草，清肝以清肝經(jīng)之伏熱，健脾以杜生痰之源。張衛(wèi)東用定驚湯[5]：黨參、白術(shù)、茯苓、柴胡、白芍、陳皮、半夏、僵蠶、蟬蛻、鉤藤、膽南星、甘草，認(rèn)為健脾平肝、豁痰熄風(fēng)定驚是治本之法。

萬(wàn)全論治慢驚風(fēng)，強(qiáng)調(diào)治肝補(bǔ)脾，《幼科發(fā)揮》：“此脾土敗而肝木乘之。肝屬木而脾屬土，從所不勝來(lái)者為賊邪，故慢驚為難也。脾虛生風(fēng)，虛則補(bǔ)之。東垣用調(diào)元湯加白芍主之。此以黃芪、人參補(bǔ)脾之虛，白芍藥、甘草以瀉肝之實(shí)，誠(chéng)千古不傳之秘法也。”

總之，小兒“肝常有余、脾常不足”說(shuō)，是兒科學(xué)的重要理論，有非同尋常的臨床價(jià)值。其臨床意義可用兩句話概括：順其生理特點(diǎn)以養(yǎng)護(hù)，逆其病理特點(diǎn)以療疾。

[1]李經(jīng)緯，余瀛鰲，蔡景峰，等.中醫(yī)大詞典[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：896.

[2]朱志華，容福慶.容福慶運(yùn)用扶土抑木法治療兒科疾病舉隅[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(3):382-383.

[3]紀(jì)文娜，馬融.從肝脾論治小兒抽動(dòng)障礙[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33(10): 1004-1005.

[4]肖挹.清肝健脾法預(yù)防小兒高熱驚厥復(fù)發(fā)[J].成都醫(yī)藥，2001，27（1）：54-55．

[5]張衛(wèi)東.定驚湯防治高熱驚厥76例療效觀察[J].國(guó)醫(yī)論壇，2002，17（5）：19．

Discussion on the Theory of the Liver Being Liable to Excess and Asthenic Susceptibility of the Spleen in Children

SUN Juan,GE Hui,YAN Rongqi
(Department of Pediatrics,Ji'nan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250012,China)

This paper discussed the physiological meaning of"the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen" and its guiding significance of child care and the principles,and the methods of regulating the function of the liver and spleen,then discussed the pathology meaning of"the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen"and its guiding significance of treating diseases.At last,it is concluded that"the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen"is an important theory of pediatrics,and has a high clinical value.Its clinical significance can be summed up in two sentences as follows:according to its physiological characteristics to conserve,reverse its pathological characteristics in order to treat disease.

the liver being liable to excess,asthenic susceptibility of spleen;clinical significance;pediatrics

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.08.015

1672-2779（2017）-08-0037-03

張文娟 本文校對(duì)：崔文成

2017-03-13）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家孟憲蘭傳承工作室項(xiàng)目；山東濟(jì)南市名中醫(yī)“薪火傳承231工程”