焦劍主任醫(yī)師治療慢性腎功能衰竭合并痛風經(jīng)驗※

王璐 焦劍

焦劍主任醫(yī)師治療慢性腎功能衰竭合并痛風經(jīng)驗※

王璐1焦劍2*

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2015級，天津300193；2天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病1科，天津300120）

慢性腎功能衰竭與急性痛風性關(guān)節(jié)炎合并發(fā)病，焦劍老師認為腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊為本病的基本病機，故治療采用補腎活血祛濁法，運用整體治療與局部治療相結(jié)合，內(nèi)服自擬方加味清血湯，并根據(jù)病因及證候類型辨證用藥，外用自創(chuàng)外敷止痛貼，內(nèi)外配合，取得良好療效。

慢性腎功能衰竭；痛風；中醫(yī)藥療法；痹證；水腫；虛勞

慢性腎功能衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。慢性腎功能衰竭易導(dǎo)致尿酸排泄減少而引起高尿酸血癥，疾病的初始階段表現(xiàn)為無癥狀高尿酸血癥，臨床上5%～15%的高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風[1]。痛風主要包括為痛風性關(guān)節(jié)炎、痛風腎和痛風石。其中多數(shù)患者的癥狀多表現(xiàn)為急性痛風性關(guān)節(jié)炎，由于尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)形成的尿酸鹽結(jié)晶，長期沉積會出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里對本病的記載：“痛風”之名始于金元時期，朱丹溪謂“痛風者，四肢百節(jié)走痛，書中謂之白虎歷節(jié)風證是也…大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥地當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”[2]。

焦劍老師畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)，為國醫(yī)大師張大寧教授的師承弟子，從事中醫(yī)腎病及相關(guān)疾病的診療工作20余年，繼承了國醫(yī)大師“補腎活血法”學(xué)術(shù)思想。老師臨床經(jīng)驗豐富，治學(xué)嚴謹，醫(yī)德高尚，擅長運用“補腎活血祛濁法”治療慢性腎功能衰竭合并痛風,對該病癥的認識和臨床辨治有諸多獨到之處，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

焦老師認為慢性腎功能衰竭以腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊為基本病機，病機特點為本虛標實，虛實夾雜，其以腎虛血瘀為本，濕濁為標。該病患者病程纏綿冗長，久病及腎，久病入絡(luò)，腎虛血瘀，水濕痰濁停聚肢體關(guān)節(jié)，結(jié)而不去，不通則痛，誘發(fā)痛風，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛。慢性腎功能衰竭合并痛風患者，大多有嗜酒、喜食肥甘厚味之偏好，且多數(shù)體態(tài)豐腴，屬痰濕之體，導(dǎo)致脾的運化功能發(fā)生失常，難以轉(zhuǎn)輸、布散精微；因患者先天稟賦不足，腎的氣化蒸發(fā)功能出現(xiàn)異常，使得全身津液代謝失常。二臟功能失調(diào)，脾腎虧虛，清氣不升，濁氣不降，內(nèi)生痰濁水濕。同時，脾腎虧損致使體內(nèi)氣血運行不暢，水濕痰瘀，不得泄利。痛風性關(guān)節(jié)炎可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，多因濕濁內(nèi)生，流連經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，引發(fā)肢體關(guān)節(jié)腫脹；濕濁入里化熱，熱邪襲于肌腠，壅滯經(jīng)絡(luò)，易引發(fā)關(guān)節(jié)之紅腫；濕濁與瘀血凝結(jié)停滯，不通則痛，則關(guān)節(jié)疼痛難耐。

因此，焦老師認為只有抓住腎虛血瘀為本，濕濁留滯于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)為標這兩個基本病機進行論治才能取得良好的效果。

2 辨證論治

痛風見于世界各個地區(qū)，據(jù)流行病學(xué)研究顯示，美國成人痛風發(fā)病率約為1%～2%，男性發(fā)病率為5.9%，女性為2%[3]。據(jù)我國部分地區(qū)流行病調(diào)查顯示，我國痛風患病率約為0.34%～2.84%，發(fā)病率較以前有升高明顯，可能與經(jīng)濟發(fā)展、生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。臨床上男性比女性發(fā)病率較高，初次發(fā)作一般為40歲以后。女性多在更年期后發(fā)病，但近些年來有向年輕化發(fā)展趨勢。

痛風性關(guān)節(jié)炎常伴有以下特點：①多在夜間或黎明突發(fā)關(guān)節(jié)劇痛，呈針刺樣、或刀割樣等，難以忍受，甚則無法觸碰；數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙。②發(fā)作的部位大多在第一跖趾關(guān)節(jié)，有時會出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。③部分患者發(fā)作常呈自限性，多于7～10天左右癥狀會自行緩解。引起痛風發(fā)作的因素多樣，如飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、外傷、勞累、受寒、感染等都易導(dǎo)致痛風的發(fā)作。

西醫(yī)對于痛風急性發(fā)作時，一般給予抗炎藥物治療，以緩解急性炎癥及疼痛。如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿等，但用藥后副作用較多，常見腸胃不適及體液潴留，偶見過敏反應(yīng)等。中藥治療擁有一定的優(yōu)勢，不良反應(yīng)較少，效果相對明顯[4]。焦老師根據(jù)其病因病機及發(fā)病特點運用“補腎活血祛濁法”，采用整體治療與局部治療相結(jié)合，預(yù)防與治療相補充，對本病進行診治。

2.1 整體治療焦老師在“補腎活血祛濁”大法基礎(chǔ)上，自擬加味清血湯，以補腎活血，利濕降濁。主要藥物組成：生黃芪、丹參、醋五靈脂、蒲黃炭、茵陳、大黃、白花蛇舌草、敗醬草、土茯苓、萆薢等。方中君以生黃芪，其味甘，性微溫，功善補益三焦之氣，劑量一般較大，以補腎虛，利水消腫，除血痹，《日華子本草》言其“助氣壯筋骨……破癥癖”，《名醫(yī)別錄》言其“……逐五臟間惡血……補丈夫虛損，五勞羸瘦”，此為黃芪補腎益氣，氣足則行血祛濁有力。丹參活血祛瘀，以除癥瘕積聚、瘀血骨節(jié)疼痛；土茯苓解毒、除濕濁、利關(guān)節(jié)；茵陳清熱利濕、消腫止痛，通利關(guān)節(jié)。以上3藥共為臣藥[5]。五靈脂、蒲黃炭配伍，為活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)之優(yōu)勢組合；大黃助茵陳瀉熱除濕；白花蛇舌草、敗醬草、萆薢助土茯苓祛除濕濁以利關(guān)節(jié)，共為佐藥。

焦老師根據(jù)該病患者體質(zhì)與發(fā)病病期之不同分為以下幾型：①濕熱閉阻證：癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛，紅腫，發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，治以清熱利濕，通絡(luò)止痛；②痰濁閉阻證：癥見肌肉、關(guān)節(jié)刺痛，疼痛固定不移，痛處拒按，局部腫脹，發(fā)作部位皮膚色素或有加深，可有硬結(jié)或瘀斑，或面色暗，肌膚干燥無華，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌下靜脈迂曲，苔白厚膩，脈弦澀，小便少，大便干。治以活血化瘀，利濕祛濁。③寒濕閉阻證：癥見肢體關(guān)節(jié)疼痛，遇寒則痛甚，關(guān)節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感，乏力，畏寒，喜暖，口淡不渴，小便清長，大便溏稀，面色白，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉細。治以散寒通絡(luò)，除濕止痛。

2.2 局部治療外敷止痛貼此方為焦老師多年臨床實踐總結(jié)所得。該方由生黃芪、全蝎、丁香、白芷、制南星、黃柏、牡丹皮、丹參、冰片等多味藥物組成。制備方法：將藥物混勻打成細粉，密封之后置于陰涼干燥處備用。使用方法：每次用時取適量液體石蠟與藥粉混勻，倒置混勻物不下滴為度，均勻平鋪于與大于患處面積1 cm的膏藥貼紙之上，貼于患處，每貼12 h，1日2貼，關(guān)節(jié)癥狀緩解3日后停用。使用注意：皮膚過敏者或在使用過程中對貼紙過敏者停用；患處皮膚有皮損時，禁用，待皮損愈合后可以使用。方中生黃芪補腎，消腫，除痹。牡丹皮清熱涼血、活血，祛瘀止痛；全蝎通絡(luò)逐邪，通絡(luò)止痛；丁香、白芷利關(guān)節(jié)，排膿濁，祛風邪，辛竄入絡(luò)，芳香止痛；黃柏、制南星清熱燥濕，清熱止痛；冰片通諸竅，散郁火，消腫止痛，藥理研究發(fā)現(xiàn)其還具有增加藥物透皮吸收的作用[6]，諸藥和用，共奏補腎活血，祛瘀止痛之效。

2.3 預(yù)防調(diào)護慢性腎功能衰竭合并痛風需要在疾病早期進行干預(yù)處理，及時遏制疾病進化發(fā)展，盡量避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。焦老師對痛風性關(guān)節(jié)的預(yù)防調(diào)護非常重視，囑患者注意養(yǎng)成良好的生活習慣：①平素生活避免暴飲暴食、忌食用高嘌呤食物如動物內(nèi)臟、啤酒、油炸食品、豆制食品、高嘌呤類蔬菜等且減少鹽分攝入；②減少長時間在寒冷之地的停留，注意保暖；③進行適量運動，減輕較高體重；④及時緩解身心壓力，保證充足睡眠；⑤定期體檢，測量尿酸值，并檢查是否有其他并發(fā)癥或合并癥。在痛風急性發(fā)作時，飲食方面可選用清熱利濕的食物，如綠豆、薏米、金銀花，百合等。

3 典型醫(yī)案

患者，男，54歲。主訴腰酸痛5年余，加重伴左踝關(guān)節(jié)疼痛1月余。于2015年9月前來我院就診，患者1月前飲酒后出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，數(shù)小時后緩解，后間斷發(fā)作，疼痛難耐，夜間加重，需他人攙扶，納呆，寐差，夜尿2次，尿量可，大便可，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查體見左踝關(guān)節(jié)腫大，患處皮色紅，皮溫略高，壓痛（＋），雙下肢I度凹陷性水腫。實驗室檢查：腎功能檢查：血尿酸466 μmol/L，血肌酐478 μmol/L，血尿素氮22 mmol/L；血常規(guī)+CRP：血紅蛋白104 g/L，CRP 48.2 mg/L；血沉55 mm/h；尿常規(guī)：潛血“1＋”蛋白“2+”。腎臟B超示：雙腎實質(zhì)性慢性損害伴萎縮，右腎囊腫（多發(fā)）。診斷為慢性腎功能衰竭合并痛風性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)辨證為腎虛血瘀，濁瘀化熱證。即給予加味滋血湯清熱利濕，通絡(luò)止痛。處方：生黃芪50 g，丹參20 g，白術(shù)20 g，土茯苓20 g，醋五靈脂15 g，蒲黃炭15 g，醋莪術(shù)15 g，大黃10 g，茵陳15 g，白花蛇舌草15 g，敗醬草15 g，綿萆薢15 g，芥菜花10 g，砂仁10 g。15劑，水煎飯后溫服，1日1劑，每日2次。囑患者堅持服藥，并避免食用海鮮、動物內(nèi)臟、油炸類食品、啤酒等富含嘌呤較高食物，以免加重腎臟負擔。并予疼痛劇烈部位用外敷止痛貼，外敷以緩解疼痛。2周后，復(fù)查血尿酸352 μmmol/L，血肌酐380 μmmol/L，血尿素氮11.4 mmol/L，CRP 35 mg/L，血沉：25 mm/h，血紅蛋白111 g/L左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動不利等痛風性關(guān)節(jié)炎癥狀逐明顯好轉(zhuǎn)，寐差、納呆、乏力、雙下肢水腫等癥狀亦大為減輕。2周后隨訪，患者左踝關(guān)節(jié)腫痛消失，活動如常。

按：該病人左踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，紅腫，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，為腎虛血瘀濕熱閉阻之證，故加薺菜花清利下焦?jié)駸?；莪術(shù)破氣行血；砂仁醒脾胃，化濕濁。加味清血湯合上藥，共奏補腎活血，清熱利濕，通絡(luò)止痛之功。

4 總結(jié)

焦老師認為腎虛血瘀，濕濁內(nèi)蘊，是本病的基本病機，病機特點為虛實夾雜，本虛標實，其以腎虛血瘀為本，以濕濁留滯于肢體關(guān)節(jié)為標。故治療當采用補腎活血祛濁法進行整體與局部結(jié)合治療，采用自擬加味清血湯，并根據(jù)腎虛濕熱閉阻、痰濁閉阻、寒濕閉阻三個證型加減用藥，并輔以根據(jù)多年臨床實踐創(chuàng)制的外敷止痛貼外敷患處治療本病，取得良好療效，值得推廣。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]楊陽，王東.中醫(yī)藥治療痛風研究簡況[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，V.28（3）:146-147.

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Experience of Chief Physician Jiao Jian in the Treatment of Chronic Kidney Failure with Acute Gouty Arthritis

WANG Lu1,JIAO Jian2*
(1.Grade 2015 Graduate,Graduate School,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China; 2.Department of Nephrology,the Affiliated Hospital of Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300120,China)

This paper presented Professor Jiao Jian's comments on the chronic kidney failure with acute gouty arthritis.She believes that the basic pathogenesis is kidney deficiency and blood stasis,interior accumulation of dampness and turbid.Jiao Jian's clinical experience of the treatment is combined with administered modified Qingxue decoction.The detection for Chinese herb formula with function of strengthening kidney,activating circulation and removing dampness-turbidity is of great value to be applied in treat the chronic kidney failure with acute gouty arthritis.

chronic kidney failure;gouty arthritis;therapy of traditional Chinese medicine;arthromyodynia;edema;consumptive disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.036

1672-2779（2017）-15-0083-03

：李海燕本文校對：孫嵐云

2017-05-04）

天津市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題項目【No.2015006】

*通訊作者：tjszyyjj@126.com