從肝論治嘈雜淺析

高奎亮 徐廣鑫 許秀東 李薇 李吉彥

從肝論治嘈雜淺析

高奎亮1徐廣鑫2許秀東3李薇4李吉彥5*

（1大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，遼寧大連116044；2大連市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧大連116031；3大連市金州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，遼寧大連116100；4大連市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，遼寧大連116013；5大連市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧大連116013）

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人類面臨的各種壓力逐漸增大，往往產(chǎn)生不良的情緒變動，進(jìn)而影響脾胃的升降功能，產(chǎn)生嘈雜一癥。李吉彥是遼寧省名中醫(yī)，從事中醫(yī)脾胃及疑難雜癥的臨床研究30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。旨在介紹李吉彥從肝論治嘈雜的經(jīng)驗(yàn)，首先論述嘈雜的源流與病因病機(jī)，然后從肝郁橫逆脾胃角度闡述嘈雜的治則，包括：肝郁氣滯，疏肝健脾理氣；肝郁食積，疏肝健脾消食；肝郁痰濕，疏肝健脾祛痰；肝郁化火，清瀉肝火和中。

嘈雜；從肝論治；中醫(yī)藥療法；李吉彥；肝抑；胃炎

嘈雜一證是中醫(yī)診治脾胃疾病時(shí)臨床常見的癥狀，目前在中醫(yī)教科書中并無專篇論述，但臨床非常多見；有時(shí)作為獨(dú)立癥狀，有時(shí)伴隨著胃脘痛、泛酸、燒心等癥狀?！毒霸廊珪む须s》對此癥作了較全面的概述：“嘈雜一證，或作或止，其為病也，則腹中空空，若無一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而暫止，或食已而復(fù)嘈，或兼惡心，而漸見胃脘作痛?！痹陔S李吉彥老師侍診時(shí)，李師反復(fù)強(qiáng)調(diào)從肝論治嘈雜一癥。

李吉彥老師是全國第三批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)繼承人，遼寧省首批省名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，遼寧省名中醫(yī)，大連市優(yōu)秀專家，政府特貼專家，從事中醫(yī)脾胃及疑難雜癥的臨床研究30余年。筆者有幸侍診李師于側(cè)，李師臨證時(shí)常常教誨我們，要原汁原味地讀經(jīng)典，同時(shí)更要活學(xué)活用，將經(jīng)典名方穿越時(shí)空有效的應(yīng)用到現(xiàn)代疾病中；即臨證時(shí)對疾病的診治，要時(shí)刻將辨癥、辨證、辨病三方面有機(jī)的結(jié)合起來，抓住其核心病機(jī)，臨床診治才能效如桴鼓。李師認(rèn)為嘈雜一癥常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性胃炎、反流性食管炎、神經(jīng)性胃腸病、消化系統(tǒng)潰瘍等疾病中。筆者認(rèn)真整理和研究李師的醫(yī)案，總結(jié)李師從肝論治嘈雜的臨床思想和用藥特點(diǎn)，現(xiàn)將李師的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以期得到推廣。

1 嘈雜的源流與病因病機(jī)

對于嘈雜歷代醫(yī)家多有論述。其始見于《丹溪心法·嘈雜》，曰:“嘈雜，是痰因火動，治痰為先?！敝斓は状蚊鞔_闡述了痰火是嘈雜的主要病因病機(jī)。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出:“嘈有虛實(shí)真?zhèn)?，其病總在于胃。”表明胃是嘈雜的主要病位?！秼D人大全良方·婦人心胸嘈雜方論》：“嘈雜腸鳴，多唾，口中清水自出，脅肋急脹滿痛，不欲食，此胃氣虛冷所致?！敝赋鑫笟馓摾錇猷须s的病因。《周慎齋遺書·嘈雜》對此證的認(rèn)識為：“嘈雜，是脾虛肝火得以乘聚也?！闭J(rèn)為脾胃虛弱為本，土虛木乘，肝火犯胃而致嘈雜?，F(xiàn)代醫(yī)家對嘈雜的認(rèn)識各抒己見。舒上化認(rèn)為飲食不節(jié)，因寒，因熱，因痰飲，因瘀滯，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生[1]。王艷鴿總結(jié)李鄭生的經(jīng)驗(yàn)歸納出脾虛、肝郁、胃滯是嘈雜的主要病機(jī)，治則主要以疏肝健脾和胃為主[2]。湯立東等提出嘈雜是因飲食不節(jié)、情志不和、脾胃虛弱和營血不足等因素導(dǎo)致痰熱、肝郁、胃虛、血虛的結(jié)果[3]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，嘈雜是食管與胃、十二指腸的功能紊亂及黏膜炎癥的表現(xiàn)[4]。

李師認(rèn)為綜上可見：嘈雜的病位在胃，與肝脾密切相關(guān)，病機(jī)特點(diǎn)分虛實(shí)兩類，或脾胃虛弱為本，或肝旺乘脾、或寒熱痰瘀，或虛實(shí)夾雜。但隨著社會的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，人類承受的各種壓力隨之增大，常常產(chǎn)生不良的情緒變動。情志活動的異常，往往引起肝臟功能失調(diào)，肝與脾胃又存在千絲萬縷的聯(lián)系。五行中，肝為風(fēng)木，脾為濕土，為相克的關(guān)系；生理上，肝為剛臟，體陰而用陽，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝的功能正常，氣機(jī)調(diào)暢，助于脾主運(yùn)化的正常進(jìn)行，水谷津液疏布正常，不壅不滯，正所謂“肝木疏脾土”[5]。在臨床中許多出現(xiàn)慢性胃炎、反流性食管炎、神經(jīng)性胃腸病、消化系統(tǒng)潰瘍等患者，大多是接受現(xiàn)代西醫(yī)抑酸、保護(hù)胃黏膜、促動力等對癥治療；當(dāng)病情反復(fù)發(fā)作者或療效不顯時(shí)寄望于中醫(yī)治療，細(xì)究此類患者多與情緒有關(guān)，即中醫(yī)認(rèn)為肝郁氣滯導(dǎo)致病情不穩(wěn)定，在調(diào)節(jié)情志方面，中醫(yī)整體辨證施治優(yōu)于現(xiàn)代西醫(yī)。因此，李師結(jié)合30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)指出：嘈雜之癥，注意側(cè)重從肝論治。

2 肝郁橫逆脾胃論治嘈雜

2.1 肝郁氣滯疏肝健脾理氣《周慎齋遺書·嘈雜》曰：“嘈雜，是脾虛肝火得以乘聚也。”平素脾虛，加之肝氣郁結(jié)，氣機(jī)疏泄失司，肝旺乘脾，進(jìn)而影響脾主運(yùn)化，肝脾不和，而致嘈雜。

案1患者，女，51歲。2016年11月28日初診。主訴：胃嘈擾不寧、痞脹、反酸、噯氣2年余?，F(xiàn)癥：胃脘部嘈擾不寧、痞脹、反酸，情緒不暢時(shí)上癥加重伴有脅脹、口苦、納差，平素?zé)┰暌着?，喜嘆氣，入睡困難，二便調(diào)，舌淡暗，舌下絡(luò)脈略紫暗、苔薄白膩，脈弦滑。胃鏡檢查示：淺表性胃炎伴隆起糜爛，胃底多發(fā)息肉。中醫(yī)診斷：嘈雜，辨證為肝郁脾虛氣滯。治法：疏肝健脾理氣。處方：姜半夏10 g，黃芩15 g，炙雞內(nèi)金15 g，海螵蛸20 g，青陳皮各15 g，木香10 g，土茯苓25 g，郁金15 g，枳殼15 g，沙參15 g，煅瓦楞子25 g（先煎），蒲公英20 g，蘇梗15 g（后下），連翹15 g，生炒麥芽各15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日3次口服?；颊叻?，諸癥大減，僅感輕微腹脹。

按：朱丹溪曾指出“凡郁皆在中焦”，李師循此理，疏肝的同時(shí)重在調(diào)理中焦暢達(dá)氣機(jī)。故全方半夏配黃芩，辛開苦降、調(diào)和肝脾；青皮、陳皮、麥芽、枳殼合用既疏肝氣，又可調(diào)達(dá)中焦脾胃；木香善通脾胃之滯氣，郁金善疏肝解郁活血，二者相伍，疏肝健脾的同時(shí)通行氣血；肝郁犯脾胃，脾虛濕勝，予土茯苓健脾除濕；連翹、蒲公英為清熱解毒藥，臨床研究證明能夠抑制幽門螺旋桿菌的增殖，對幽門螺旋桿菌陽性患者，李師善將蘇梗、連翹、蒲公英合用；患者有胃潰瘍病史，中醫(yī)認(rèn)為黏膜為胃之津液所化，故以沙參益胃陰，扶正氣；炙雞內(nèi)金、海螵蛸、煅瓦楞子健脾消食、制酸止痛、保護(hù)胃黏膜；炙甘草調(diào)和諸藥。李師抓住患者情志不暢時(shí)癥狀加重的微妙之處，四診合參，認(rèn)為患者肝郁氣滯，橫逆脾胃，全方疏肝理氣的基礎(chǔ)上健脾消食和胃，辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，療效顯著。

2.2 肝郁食積疏肝健脾消食木疏土有兩方面機(jī)理：一是肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，助脾運(yùn)化水谷；二是肝促進(jìn)膽汁分泌，輔助促進(jìn)脾胃運(yùn)化。若肝氣郁結(jié)影響脾胃的運(yùn)化或者膽汁疏泄而致食積，出現(xiàn)腹脹、呃逆、反酸、嘈雜等癥[6]。

案2患者，女，48歲。2016年11月18日初診。主訴：脘腹脹滿、嘈雜伴納差2年余。現(xiàn)癥：脘腹脹滿，噯氣，納差，餐后或情志不暢時(shí)上癥加重伴有胸脅脹悶，自汗，寐差，二便正常，舌淡紅胖大、苔稍膩，脈弦滑。胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：嘈雜，辨證為肝郁食積。治法：疏肝健脾消食。處方：生炒麥芽各20 g，青陳皮各15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，神曲10 g，炙雞內(nèi)金20 g，海螵蛸20 g，焦山楂10 g，百合20 g，郁金15 g，合歡花15 g，炒酸棗仁15 g，生龍骨、牡蠣各30 g（先煎），五味子5 g，浮小麥35 g，生黃芪35 g，沙參15 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，生地黃15 g，澤瀉10 g。7劑，水煎服，日3次口服?；颊叻?，胃脹、納差明顯緩解，睡眠改善。繼服14服，諸癥痊愈。

按：肝之疏泄正常，則脾胃之氣歸和，故全方用麥芽、青皮、陳皮疏肝氣；予牡丹皮、梔子泄肝火；予百合、郁金解肝郁；肝郁易致食積化火，生地黃、澤瀉、浮小麥滋陰瀉熱；肝郁氣滯，脾胃失和，胃不和則臥不安，合歡花、炒酸棗仁、龍骨、牡蠣、五味子解郁助眠安神；神曲、炙雞內(nèi)金、海螵蛸、焦山楂健脾消食；黃芪、沙參、茯苓、白術(shù)益氣健脾。諸藥合用，疏肝顧脾，健脾消食，辨證準(zhǔn)確，效果尤甚。

2.3 肝郁痰濕疏肝健脾祛痰《張氏醫(yī)通·嘈雜》認(rèn)為：“嘈雜與吞酸一類，皆由肝氣不舒，木挾相火乘其脾胃，則谷之精微不行，濁液攢聚，為痰為飲?！敝赋龈螝庥艚Y(jié)，肝脾不調(diào)，橫逆犯脾胃，脾虛生濕生痰，痰阻中焦，而致嘈雜。

案3患者，女，40歲。2016年5月20日初診。主訴：胃脘嘈雜、痞脹、隱痛1月余?，F(xiàn)癥：胃脘部嘈雜脹痛，情志不暢時(shí)加重，心煩易怒，失眠多夢，納差，口干，便黏，溲頻數(shù)，舌胖大、質(zhì)紅、苔薄黃白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：嘈雜，辨證為肝郁痰濕。治法：疏肝健脾祛痰。處方：姜半夏10 g，厚樸10 g，炙雞內(nèi)金15 g，海螵蛸20 g，青陳皮各15 g，生炒麥芽各15 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，沙參15 g，牛膝10 g，神曲10 g，槲寄生10 g，珍珠母35 g（先煎），炒酸棗仁15 g，夜交藤15 g，木香10 g，郁金15 g，生地黃15 g，澤瀉10 g，生甘草10 g，五味子5 g。7劑，水煎服，日3次口服?；颊叻?0劑，胃脹痛明顯緩解，情志舒暢，精神爽朗，寐安，調(diào)方繼服30服，諸癥痊愈。

按：肝旺乘脾，脾氣虛弱，脾虛生濕，用木香、青皮、郁金行氣解郁；用陳皮、半夏、厚樸燥濕化痰；予炙雞內(nèi)金、海螵蛸、神曲、麥芽和胃消食；肝郁易化火，上擾心神，以夜交藤、酸棗仁、珍珠母、五味子平肝潛陽安神；脾濕與熱搏結(jié)，易致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，丹皮、焦梔子瀉肝火；牛膝引肝火下行；生地黃、澤瀉、沙參滋陰瀉熱，使邪有出路；肝腎同源，槲寄生滋腎陰養(yǎng)肝木；生甘草調(diào)和諸藥?；颊咭蛴糁缕⑻撋鷿瘢蛴糁禄饠_神，全方辨證施治，用藥精準(zhǔn)，效果甚著。

2.4 肝郁化火清瀉肝火和中明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·嘈雜》針對嘈雜的病因病機(jī)指出：“嘈雜與吞酸一類，皆由肺受火傷，不能平木，木挾相火乘脾，則脾沖和之氣索矣”。肝郁日久，郁而化熱，肝失條達(dá)，肝木乘脾，而致嘈雜。

案4患者，女，54歲。2016年4月14日初診。主訴：噯氣泛酸、燒心、胃脹2年余，再發(fā)加重1周?，F(xiàn)癥：胃脘不適2年余，近1周因情志不暢，泛酸、燒心伴胃脹加重，胃脘嘈擾不寧，舌體灼熱，煩躁失眠多夢，口干，口苦，大便干；舌紅苔薄白，脈弦。胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：嘈雜，辨證為肝郁化火。治法：清瀉肝火和中。處方：黃連5 g，吳茱萸5 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，生炒麥芽各15 g，青陳皮各15 g，枳殼15 g，姜半夏10 g，木香10 g，郁金15 g，蘇梗15 g（后下），連翹15 g，沙參10 g，炙雞內(nèi)金15 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子25 g（先煎），兒茶5 g，生龍骨、牡蠣各35 g（先煎），炒酸棗仁15 g，五味子5 g，牛膝10 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，日3次口服?；颊叻?劑，燒心、胃脹明顯減輕，睡眠明顯改善，舌體灼熱感緩解。調(diào)方繼服1月，諸癥近愈。

按：患者平素易怒，肝郁日久化火，熱邪較重，全方用左金丸（黃連、吳茱萸）疏肝瀉火，和胃止痛；丹皮、梔子清熱涼血、瀉火除煩；青皮、陳皮、麥芽、枳殼疏泄肝氣；木香、郁金行氣解郁；肝郁化火犯胃，易致肝胃不和，出現(xiàn)泛酸、口苦、燒心等癥，故以姜半夏降逆；予蘇梗、連翹清熱解毒；沙參滋陰解毒清火；炙雞內(nèi)金、海螵蛸、煅瓦楞子、兒茶制酸護(hù)胃；肝火擾神，龍骨、牡蠣、炒酸棗仁、五味子平肝潛陽安神；牛膝引肝火下行；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方疏肝瀉火的基礎(chǔ)上，又兼保護(hù)脾胃，標(biāo)本兼顧，立起沉疴。

3 結(jié)語

隨著社會節(jié)奏加快，人們面臨的壓力逐漸增大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所見的神經(jīng)性胃腸病越來越多，因而寄望于中醫(yī)診治；肝郁導(dǎo)致嘈雜的患者亦逐漸增加。究其病因?yàn)榍橹疽钟簦栊故С＃瑲鈾C(jī)不暢，使津液代謝紊亂，從而出現(xiàn)反流、燒心、腹脹、惡心等嘈雜表現(xiàn)，中醫(yī)稱為肝郁犯胃，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的神經(jīng)性胃腸病。近年來，西醫(yī)對神經(jīng)性胃腸病提出了新的觀點(diǎn)，提出腦-腸-微生物軸概念，認(rèn)識腸道菌群跟大腦的相互作用。國外學(xué)者提出腸神經(jīng)系統(tǒng)可以獨(dú)立完成神經(jīng)反射功能，并且和顱腦具有相似性、相關(guān)性、信息傳遞的雙向性的特征，稱為人類第二大腦，也稱腸腦或腹腦[7]。劉萍總結(jié)近幾年的研究提出腸道微生態(tài)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多種疾病密切相關(guān)的觀點(diǎn)[8]。蔣海寅通過實(shí)驗(yàn)表明抑郁癥患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)跟正常人明顯不同，抗抑郁應(yīng)答可以增加腸道有益菌，減少有害菌[9]?？梢?，腸道菌群跟中樞神經(jīng)關(guān)聯(lián)密切。中醫(yī)肝郁所見諸癥與西醫(yī)神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀中有許多相似之處，中醫(yī)很早就有肝郁犯胃的理論基礎(chǔ)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)的疏肝解郁對現(xiàn)代胃腸病的研究和治療有積極的指導(dǎo)意義，同時(shí)證實(shí)了從肝論治嘈雜理論的科學(xué)性，故應(yīng)大力倡導(dǎo)李師從肝論治嘈雜的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

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Discussion on Treating Gastric Discomfort from Liver

GAO Kuiliang1,XU Guangxin2,XU Xiudong3,LI Wei4,LI Jiyan5
(1.Institute of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Dalian Medical University,Liaoning Province,Dalian116044,China; 2.Department of TCM,the Fourth People's Hospital of Dalian,Liaoning Province,Dalian 116031,China; 3.Oncology Department,Jinzhou District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian116000,China; 4.Department of Spleen and Stomach,Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian116013,China; 5.Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Liaoning Province,Dalian116013,China)

With the acceleration of the pace of modern life,the human face increasing pressures,often produce undesirable emotional changes,thereby affecting the transmission of spleen and stomach,resulting in gastric discomfort.Li Jiyan is a famous doctor of traditional Chinese medicine in Liaoning province,he has been engaged in clinical studies of the spleen and stomach of traditional Chinese medicine and difficult diseases for over 30 years,and has rich experience.To introduce Li Jiyan's experience in treating gastric discomfort from liver,the paper firstly discussed the origin and pathogenesis of gastric discomfort,then discussed the treatment from liver Hengni spleen and stomach angle,including depressed liver and qi obstruction,soothing liver and invigorating spleen and regulating qi,depressed liver and dyspepsia,soothing liver and invigorating spleen and helping digestion,depressed liver and phlegm dampness,soothing liver and invigorating spleen and expelling phlegm,liver depression transforming into fire,clearing away the liver-fire and making middle jiao harmony.

gastric discomfort;treatment from liver;therapy of traditional Chinese medicine;Li Jiyan;stagnation of liver qi;gastritis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.031

1672-2779（2017）-15-0072-03

：張文娟本文校對：尹冰

2017-04-07）

*通訊作者：lijiyan_9@163.com