中醫(yī)皮膚科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中多軌聯(lián)合教學(xué)的探討

楊麗紅 劉冠東 劉靖

中醫(yī)皮膚科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中多軌聯(lián)合教學(xué)的探討

楊麗紅 劉冠東 劉靖

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

目前中醫(yī)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為每位中醫(yī)臨床醫(yī)師教育培養(yǎng)的必經(jīng)階段。進(jìn)入皮膚科輪訓(xùn)的中醫(yī)醫(yī)師，由于學(xué)位學(xué)制的多樣化、醫(yī)師培訓(xùn)階段的不同、臨床鍛煉的經(jīng)驗(yàn)差異等，使用單一的教學(xué)模式方法進(jìn)行臨床教學(xué)，往往得不到理想的教學(xué)效果。因此，我們提出可以根據(jù)不同教育程度、不同培訓(xùn)階段對(duì)臨床培訓(xùn)的中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行“私人訂制化（因材施教）”的臨床教學(xué)，采用多軌聯(lián)合的教學(xué)方式，以更好地達(dá)到不同層次中醫(yī)醫(yī)師培訓(xùn)的目的。

多軌聯(lián)合教學(xué)；中醫(yī)皮膚科；醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育模式下，一名合格的臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷“課堂教學(xué)+畢業(yè)實(shí)習(xí)+住院醫(yī)師培訓(xùn)+?？漆t(yī)師培訓(xùn)”的一系列培養(yǎng)，而踏入臨床后的醫(yī)學(xué)教育則主要由“住院醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)”組成，即傳統(tǒng)意義的“3+2”培養(yǎng)模式，3年普通?？?2年亞?？婆嘤?xùn)。

1 醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)現(xiàn)狀

在我院中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的推廣實(shí)行期間，發(fā)現(xiàn)學(xué)制學(xué)位的多樣性與醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理多銜接不暢，本科、碩士、博士學(xué)位的臨床實(shí)踐認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一，或同是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位，7年制與8年制碩士要求的臨床培訓(xùn)時(shí)間的不一致，均導(dǎo)致培訓(xùn)不能很好地銜接，出現(xiàn)年輕醫(yī)師重復(fù)培訓(xùn)等問題，一方面浪費(fèi)醫(yī)學(xué)教育資源，另一方面也增加年輕醫(yī)師的時(shí)間精力成本消耗[1]。隨著國(guó)家醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案深化推行實(shí)施，培訓(xùn)制度的不斷完善，并且通過醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌，不僅提高了研究生畢業(yè)前臨床診療技能，同時(shí)避免資源與時(shí)間成本上的重復(fù)。關(guān)于畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2015〕97號(hào)）明確提出“?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑”，正式明確了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前后銜接關(guān)系并強(qiáng)調(diào)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要性。

目前中醫(yī)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度在我院日益普及，皮膚科臨床帶教中存在住院醫(yī)師培訓(xùn)的本科生與研究生、?？漆t(yī)師培訓(xùn)的年輕醫(yī)師同時(shí)參加臨床輪訓(xùn)的現(xiàn)象，而兩者的理論基礎(chǔ)知識(shí)、臨床診療思維、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求均不相同。例如皮膚?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)的研究生，掌握教科書理論基礎(chǔ)知識(shí)，但臨床經(jīng)驗(yàn)不足，并未能形成對(duì)某一疾?。ㄈ玢y屑?。┗蚰骋活愋图膊。ㄈ缂t斑鱗屑性皮膚?。┫到y(tǒng)性的診療思維，同時(shí)科研設(shè)計(jì)和操作能力比較欠缺，需要進(jìn)一步培訓(xùn)學(xué)習(xí)；而經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)后，進(jìn)入第二階段的皮膚?？漆t(yī)師培訓(xùn)的年輕醫(yī)師，皮膚臨床常見病基本診療已熟悉掌握，更需注重培訓(xùn)其對(duì)疑難皮膚病、反復(fù)發(fā)作慢性皮膚病、危重皮膚病、少見皮膚病等的深層診療思維，同時(shí)培訓(xùn)其承擔(dān)科研項(xiàng)目的統(tǒng)籌能力。因此，應(yīng)用單一的教學(xué)方法進(jìn)行臨床帶教，不能很好地滿足不同培訓(xùn)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)要求，此時(shí)，需要更多元化的教學(xué)方式相結(jié)合，以更好地達(dá)到不同層次醫(yī)師培訓(xùn)目的。

2 傳統(tǒng)教學(xué)模式不足

目前臨床應(yīng)用較為普及的是以問題為中心的PBL（Problem-Based Learning）傳統(tǒng)教學(xué)法。PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以教師為引導(dǎo)，以學(xué)生為中心，最大限度地通過問題的呈現(xiàn)來培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性與積極性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與思維。然而對(duì)于不同臨床基礎(chǔ)的培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)PBL教學(xué)法受教反饋掌握程度不一。在中醫(yī)院校培養(yǎng)體系中，中醫(yī)皮膚病的相關(guān)內(nèi)容在中醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床課程安排中的總體地位不高，僅作為中醫(yī)外科學(xué)的一個(gè)章節(jié)，且課時(shí)分配少，并無獨(dú)立的?？普n程設(shè)置[2]。住院醫(yī)師培訓(xùn)的本科生更偏向于與臨床上典型病例相結(jié)合，鞏固已學(xué)的課堂知識(shí)。對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)的研究生，PBL教學(xué)法恰能鍛煉其臨床思維的條理性和縝密性。進(jìn)入第二階段的皮膚?？漆t(yī)師培訓(xùn)的年輕醫(yī)師，已基本掌握常見皮膚疾病的診療，對(duì)下需起示范帶頭作用，對(duì)上帶教老師需引導(dǎo)其往疑難、危重、前沿方向思考探索。因此，傳統(tǒng)的教學(xué)方法對(duì)于不同的臨床培訓(xùn)醫(yī)師，模式相對(duì)不足，并不能滿足各階段醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)。

3 多軌聯(lián)合教學(xué)模式

區(qū)別于基于講座形式的LBL（Lecture-Based Learning）課堂教學(xué)，臨床教學(xué)時(shí)以案例教學(xué)法CBL（Case-Based Learning）為中心，發(fā)揮學(xué)生的主體參與作用，讓學(xué)生進(jìn)行思考分析，從而強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)的學(xué)習(xí)，并提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力。CBL教學(xué)法以教師為主導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)的是達(dá)到教學(xué)目的所要求掌握的知識(shí)，并注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，使之掌握臨床技能，將所學(xué)理論與臨床實(shí)踐溝通結(jié)合起來[3]。臨床上病例較多且典型，圍繞單個(gè)病例進(jìn)行分析討論，針對(duì)不同階段的培訓(xùn)醫(yī)師，個(gè)體化聯(lián)合其它教學(xué)法進(jìn)行帶教，增強(qiáng)臨床教學(xué)效果的獲益。以皮膚科常見的銀屑病為例，對(duì)于剛結(jié)束課堂教學(xué)接觸臨床的住院醫(yī)師培訓(xùn)本科生，帶教老師以LBL教學(xué)法介紹認(rèn)識(shí)銀屑病典型皮損、臨床分型、標(biāo)志性體征、病情分期、治療分級(jí)，使培訓(xùn)醫(yī)師將教科書的理論知識(shí)結(jié)合典型臨床病例，更好地理解掌握；對(duì)于住院醫(yī)師培訓(xùn)的皮膚研究生，根據(jù)該臨床病例以PBL教學(xué)法為中心，引導(dǎo)住院醫(yī)師培訓(xùn)研究生的開發(fā)思維，多角度多維度深入探究臨床問題，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，建立獨(dú)立學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的理念。典型銀屑病可見薄膜現(xiàn)象、刮蠟現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血征，是否可作為確診銀屑病的金標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)其聯(lián)系病理學(xué)知識(shí)并解釋標(biāo)志性體征出現(xiàn)原因。部分年級(jí)輪訓(xùn)人數(shù)較多時(shí)，可結(jié)合Sandwich教學(xué)法，Sandwich教學(xué)法是一種小班教學(xué)中安排學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、小結(jié)匯報(bào)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和思考能力的教學(xué)方法，是將集體學(xué)習(xí)和個(gè)體學(xué)習(xí)穿插結(jié)合的教學(xué)方法，注重教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的交流、溝通[4]。把8～10人分為1組，各組教師通過PBL教學(xué)法引導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)師思考并解決問題，最后將各組匯合一起，由各組代表進(jìn)行小結(jié)匯報(bào)，分享交流學(xué)習(xí)資源；對(duì)于進(jìn)入第二階段?？漆t(yī)師培訓(xùn)的年輕醫(yī)師，要求起到啟下承上的作用，經(jīng)歷了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，已熟練掌握臨床常見診療操作，進(jìn)行臨床標(biāo)準(zhǔn)示范帶教。數(shù)碼攝像手機(jī)化已普及，可便捷地實(shí)施微格教學(xué)法，微格教學(xué)是通過攝像機(jī)記錄教學(xué)或練習(xí)過程，以便課后對(duì)整個(gè)過程進(jìn)行更細(xì)致地觀察和研究。在?？婆嘤?xùn)醫(yī)師演示銀屑病標(biāo)志性體征的體格檢查、伍德燈檢查、病理活檢取材過程時(shí)，住院醫(yī)師培訓(xùn)的本科或研究生醫(yī)師可通過數(shù)碼攝像記錄整個(gè)過程，以便知識(shí)復(fù)習(xí)和鞏固。鼓勵(lì)?？婆嘤?xùn)醫(yī)師結(jié)合追蹤免疫、細(xì)胞、遺傳學(xué)、流行病學(xué)等多學(xué)科研究熱點(diǎn)，申報(bào)科研立項(xiàng)，更深一步探討疑難、慢性復(fù)發(fā)性、少見皮膚病。

面對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育形勢(shì)為使中醫(yī)皮膚規(guī)范化培訓(xùn)達(dá)到最優(yōu)化，則需采用“私人訂制”的多軌聯(lián)合臨床教學(xué)模式，即針對(duì)本科階段住院培訓(xùn)醫(yī)師，基于CBL結(jié)合LBL教學(xué)法，更注重臨床典型案例與教科書知識(shí)相結(jié)合；針對(duì)研究生階段住院培訓(xùn)醫(yī)師，基于PBL結(jié)合Sandwich教學(xué)法，更好地培訓(xùn)醫(yī)師的臨床診療思維；針對(duì)第二階段?？漆t(yī)師培訓(xùn)的年輕醫(yī)師，基于微格教學(xué)法起示范教學(xué)作用，同時(shí)使用PBL教學(xué)法引導(dǎo)其對(duì)皮膚疾病往深層次探討。

[1]韓禮健.我國(guó)“5+3+X”模式下?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)面臨的挑戰(zhàn)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（4）:19-21.

[2]劉冠東，李勇，查旭山.綜合性三甲醫(yī)院中醫(yī)皮膚?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)探索[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（20）:148-149.

[3]劉雅芳，田旭升，程偉.PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較研究[J].河北農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(農(nóng)林教育版)，2016，18（3）:62-65.

[4]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，21(3):55-56.

Discussion on Multi-track Joint Teaching in Standardized Training of TCM Dermatologists

YANG Lihong,LIU Guandong,LIU Jing
(The First Clinical Medical College,Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

At present,standardized training of traditional Chinese medicine physicians has become the necessary stage for the training of TCM clinicians.Traditional Chinese medicine practitioners who have entered the dermatology are often taught by a single teaching method and not get ideal teaching effect because of the diversification of the degree system,the different training stages of the physician,the difference in the experience of clinical exercise.According to different levels of education and different training stages of clinical training physicians,we can carried out"private customization"clinical teaching and achieve multi-track combination of teaching methods to better meet the different groups of physician training purposes.

multi-track joint teaching;traditional Chinese medicine dermatology;standardized training

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.013

1672-2779（2017）-15-0028-02

：張文娟本文校對(duì)：李勇

2017-04-21）