老年性腹股溝疝術(shù)后常見并發(fā)癥的中西醫(yī)預(yù)防和治療體會※

徐 鯤 任 明 陳 晨 郭 嵩 高國宇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院普外科，南京210029）

老年性腹股溝疝術(shù)后常見并發(fā)癥的中西醫(yī)預(yù)防和治療體會※

徐 鯤 任 明 陳 晨 郭 嵩 高國宇*

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院普外科，南京210029）

隨著老齡化時代的到來，老年性腹股溝疝的發(fā)病率也逐年增加，腹股溝疝無張力修補術(shù)為目前主要治療手段，但由于老年人的特點，術(shù)后疝復(fù)發(fā)、皮下出血、陰囊水腫及疼痛等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，如何運用中西醫(yī)結(jié)合方法進行相應(yīng)地預(yù)防和治療，是一項具有現(xiàn)實意義的課題。本文通過作者臨床工作的長期總結(jié)，對腹股溝疝常見術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療逐一討論，以期通過中西醫(yī)結(jié)合方法對這些臨床常見問題的解決提供一定的參考和借鑒。

老年性腹股溝疝；術(shù)后并發(fā)癥；中西醫(yī)結(jié)合療法；治未病

隨著老齡化時代的到來，老年人口逐漸增多，使得老年疾病也逐年增多，老年性腹股溝疝的發(fā)病率也逐年增加。老年腹股溝疝是普外科常見病，近幾年來無張力修補術(shù)式不斷發(fā)展，逐漸替代了傳統(tǒng)的修補方法。與以往相比，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，切口無張力，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)也相對較快。但由于老年人的特點：基礎(chǔ)疾病多，血管脆性較大，腹壁肌肉組織退變、松弛，造成老年腹股溝疝術(shù)后相對年輕人易復(fù)發(fā)，易發(fā)生切口皮下出血、陰囊血腫、疼痛、切口感染、深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥等。筆者在圍手術(shù)期注意予以中西醫(yī)預(yù)防及治療，并取得了較滿意的效果，在此根據(jù)上述術(shù)后并發(fā)癥等介紹一些膚淺的體會。

1 疝復(fù)發(fā)

1.1 術(shù)前由于老年人常合并有心肺疾病、前列腺肥大、慢性便秘等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的慢性疾病，因此術(shù)前需要仔細調(diào)整術(shù)前狀況，減少患者腹壓增加的潛在因素。（1）慢性咳嗽病人，必須戒煙，防止感冒。術(shù)前1～2周可予中藥潤肺止咳化痰：南北沙參、黃芩、枇杷葉、桑白皮、炙紫菀、炙款冬花、苦杏仁、瓜蔞皮、蘇子、萊菔子等。（2）前列腺肥大者：保持小便通暢，中藥予溫中健脾：炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、炙升麻、柴胡、當歸、陳皮、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、茯苓、澤瀉、橘核、荔枝核、夏枯草、甘草等。（3）慢性便秘者：中藥潤腸通便：火麻仁、郁李仁、苦杏仁、瓜蔞皮、大黃、肉蓯蓉、玄參、炒枳實、姜厚樸、炒白芍等。當根據(jù)患者體質(zhì)適當調(diào)整用藥或用藥劑量，保持患者大便通暢。

1.2 術(shù)中由于老年人腹壁肌肉組織退變、松弛，整個腹股溝管后壁薄弱，因此老年疝雖以斜疝多見，常合并直疝存在(又稱馬鞍疝)，文獻報道其并存率為4%～4.6%[1]，手術(shù)中需仔細解剖，并注意探查海氏三角，如證實為合并疝，需一并修補。手術(shù)中填充物放置必須松弛舒適，避免因緊張造成術(shù)后慢性疼痛或局部不適感；缺損的腹橫筋膜盡量予以修補；平片必須盡量放置平整，防止卷曲、折疊，使修補不漏間隙，術(shù)后切口下無異物感；四圍的固定應(yīng)該在堅韌的組織上如恥骨梳韌帶、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱等。完整加強腹股溝區(qū)后壁的修補是防止疝復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，但仍有文獻報道有2%以下的復(fù)發(fā)率[2]。

1.3 術(shù)后術(shù)后腹壓增大是疝復(fù)發(fā)的主要原因，雖然無張力修補手術(shù)使得局部的張力明顯縮小，但仍需時時注意任何可能增大腹壓的原因，如防止過度運動，防止感冒咳嗽、打噴嚏等，術(shù)后6 h以后可以考慮中藥輔助治療。（1）對于慢性咳嗽病人，建議予以霧化吸入幫助排痰。中藥主要潤肺止咳，佐以潤腸通便：南北沙參、金銀花、黃芩、桑白皮、玄參、薄荷（后下）、桔梗、炙甘草、苦杏仁、瓜蔞皮、蘇子、萊菔子等。（2）前列腺肥大者：建議常規(guī)放置尿管，第二天后可以根據(jù)情況拔除，并建議短時間予以使用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊協(xié)助排尿。中藥利尿通淋，防止尿潴留（術(shù)后導(dǎo)尿管拔除后仍然有可能發(fā)生尿潴留）。大黃、車前子、萹蓄、瞿麥、通草、六一散、茯苓皮、澤瀉、桂枝等。（3）慢性便秘者：建議多進食易排氣排便食物如白蘿卜、紅薯、冬棗等。中藥予以潤腸通便：處方大致同術(shù)前。

2 切口皮下出血、陰囊血腫

2.1 術(shù)前如果患者術(shù)前服用抗凝藥物如阿司匹林、氯吡格雷、華法林等，應(yīng)該與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，按照具體要求作短時間停藥或暫時用其他藥物替代：一般可用低分子肝素替代，術(shù)前12 h停用，術(shù)后24 h可以恢復(fù)常規(guī)劑量。

2.2 術(shù)中手術(shù)時仔細止血，盡量不要擴大創(chuàng)面，較粗血管盡量結(jié)扎，不要過分依賴電刀等止血手段。防止損傷精索血管，疝囊的遠端可以考慮保留，和患者交代清楚即可。遠端殘余疝囊邊緣予以電凝止血，疝囊內(nèi)可以適當電灼破壞黏膜。分離操作盡量在直視下進行，關(guān)閉切口前再次嚴格止血。有出血可能者必要時嚴格予以創(chuàng)面引流或負壓引流。

2.3 術(shù)后認真給予沙袋壓迫，必要時可考慮加壓包扎。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)及時敞開切口止血，切口內(nèi)放置皮片引流或負壓引流，并加用適當?shù)闹寡幬铩：笃诎l(fā)現(xiàn)血腫并不見擴大，可以考慮在B超引導(dǎo)下穿刺抽吸并予以加壓包扎。并予以中藥行氣活血：桃仁、紅花、當歸、牡丹皮、赤芍、丹參、生地黃、烏藥、木香等。

3 疼痛

3.1 術(shù)前注意觀察患者對疼痛的耐受情況，和患者做好良好的溝通，做好適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，使患者對正常術(shù)后疼痛能夠正確了解，除去過度的心理緊張，能夠客觀地評價疼痛狀況。

3.2 術(shù)中仔細解剖，注意保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，盡量將神經(jīng)解剖出來并牽引到安全的地方加以妥善的保護。避免離斷、鉗夾、燙傷神經(jīng)等。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被離斷，有條件者建議予以神經(jīng)吻合，尤其對于年輕男性，可能減少患者疼痛或以后復(fù)發(fā)的可能性，減少患者睪丸功能減退的可能性。放置平片時要注意避免將神經(jīng)縫合、結(jié)扎在內(nèi)，尤其是恥骨梳韌帶固定處格外注意避免縫合過緊。

3.3 術(shù)后術(shù)后早期疼痛，強烈懷疑因神經(jīng)被縫扎者建議和患者及家屬良好溝通，及時打開切口，松解縫扎，將神經(jīng)重新安置妥當，術(shù)后可予以輔助神經(jīng)營養(yǎng)治療；如果術(shù)后時間較長，或者表現(xiàn)為術(shù)后慢性疼痛[3]，建議予以封閉治療，并繼續(xù)觀察療效；中藥當予以活血化瘀，行氣止痛：當歸、生地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、香附、延胡索、川楝子、合歡皮。必要時可用一些蟲類藥物，如地龍、蜈蚣等，但不宜久用。

4 切口感染

4.1 術(shù)前疝手術(shù)屬于無菌手術(shù)，一般少有切口感染，但不可否認的是，確實有一部分病人存在切口的感染[3]。原因是多方面的，包括病人的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。阅I功能不全，慢性肝功能損害、凝血功能障礙等），不恰當?shù)钠つw準備，手術(shù)者的無菌操作，手術(shù)器械的消毒，手術(shù)環(huán)境的消毒等。不過目前首先當關(guān)注術(shù)前的預(yù)防，所以我們術(shù)前當盡量糾正患者的基礎(chǔ)疾病，改善患者的自身條件，正確的皮膚準備，并認真注意我們的無菌操作，監(jiān)測我們的手術(shù)器械與手術(shù)環(huán)境的消毒狀況等。

4.2 術(shù)中在可能的條件下盡量減少手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)中充分止血。原則上不預(yù)防使用抗生素，如果術(shù)前預(yù)計手術(shù)時間可能超過2小時，也可以術(shù)前0.5～2小時以內(nèi)預(yù)防使用抗生素；如果手術(shù)復(fù)雜，超過2.0～2.5小時以上者，也可以考慮術(shù)中追加使用抗生素預(yù)防感染。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)滲出較多，必要時放置皮片或皮管引流。

4.3 術(shù)后繼續(xù)注意糾正患者的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病人注意控制血糖，慢性腎功能不全的病人注意控制鹽的攝入等，防止切口感染。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口感染，應(yīng)盡早敞開創(chuàng)面，清楚創(chuàng)腔內(nèi)淤血，膿液等，創(chuàng)腔可予以沖洗，充分予以引流，防止感染進一步加深，導(dǎo)致充填的補片因感染被迫取出。處置要果斷，避免引流不暢，反而使得感染加深或愈合時間延長。創(chuàng)腔膿液較多者可予“瘡靈液”（江蘇省中醫(yī)院自制，批準文號為Z04000525，由大黃、紅花、訶子等組成）藥液紗布換藥，膿少創(chuàng)面不鮮者可予生肌玉紅膏油紗布換藥，創(chuàng)面新鮮者可予黃連油膏紗布換藥，換藥時間根據(jù)創(chuàng)面新鮮程度及滲出情況決定。創(chuàng)面新鮮，無慢性液體滲出者可考慮縫合創(chuàng)面。創(chuàng)面久不痊愈者或有經(jīng)濟條件者可考慮使用負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealingdrainage，VSD)，應(yīng)該可以加快創(chuàng)面痊愈。中藥：對于正盛者可與透托之法，代表方劑：透膿散。由生黃芪、炮山甲、川芎、當歸、皂角刺等組成；正虛者可用補托之法，代表方劑：托里消毒散。由人參、黃芪、當歸、芍藥、白術(shù)、茯苓、白芷、金銀花、甘草等組成。

5 深靜脈血栓

5.1 術(shù)前對于部分術(shù)前使用抗凝藥物的患者，由于手術(shù)要求停用抗凝藥物，將增加深靜脈血栓的可能性。因此如果患者具有形成深靜脈血栓可能者，建議改用低分子肝素替代，術(shù)前12 h停藥即可，術(shù)后24 h可以恢復(fù)常規(guī)劑量。囑咐患者適當運動。建議術(shù)前檢查下肢血管排除血栓可能。

5.2 術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，防止壓迫及損傷股血管等。

5.3 術(shù)后術(shù)前使用抗凝藥物的患者，術(shù)后盡快恢復(fù)使用抗凝藥物，如低分子肝素，術(shù)后24 h可以恢復(fù)常規(guī)劑量。囑咐患者家屬，盡量幫助患者做一些下肢的活動鍛煉，也囑咐患者適當早期下床活動（需注意不要活動過度，防止疝的復(fù)發(fā)），防止血栓形成。盡快恢復(fù)患者的胃腸道功能?？梢钥紤]使用一些活血化瘀的中成藥，如口服龍血竭膠囊，靜滴丹參注射液/紅花注射液等等。也可以使用活血化瘀的飲片口服：當歸、生地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)等。

以上是筆者對臨床中疝術(shù)后常見的一部分并發(fā)癥預(yù)防和治療的一些經(jīng)驗體會，向各位讀者簡介，也盼望大家提供寶貴意見。

[1]Deysine M.Inguinal hernia rrhaghy:25-year results of technical improvements leading toreduced morbidity in 4029 patients[J].Hernia，2006，10(3): 207-212．

[2]陳春雷，何琳，陳景泉，等.無張力修補術(shù)在老年及復(fù)發(fā)性腹股溝疝中的應(yīng)用[J].醫(yī)師進修雜志，2003，26(7)：45.

[3]陳思夢，劉力嘉.腹股溝疝術(shù)后感染及慢性疼痛臨床處理[J].中國實用外科雜志，2014，34（5）：398-400.

The Experience of Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in the Prevention and Treatment of Postoperative Common Complications after Senile Inguinal Hernia Surgery

XU Kun,REN Min g,CHEN Chen,GUO Song,GAO Guoyu*
(Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

With the advent of the era of aging,the incidence of senile inguinal hernia rate also increased year by year,tension-free inguinal hernia repair is the main treatment method,but because of the characteristics of the elderly,some postoperative complications such aspostoperative hernia recurrence,subcutaneous hemorrhage,edema of scrotum and pain are relatively common,how to combine the Western medicine and traditional Chinese medicine of prevention and treatment accordingly,is a topic of practical significance.This paper summarized experience of the author for prevention and treatment of common complications of inguinal hernia in order to solve the common problems of by the combination of the Western medicine and traditional Chinese medicine.

senile inguinal hernia;postoperative common complications;therapy of combination of the Western medicine and traditional Chinese medicine;preventive treatment of disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.055

1672-2779（2017）-06-0121-03

：張文娟本文校對：高國宇

2016-12-19）

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目

*通訊作者：dggy6@sina.com