基于中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法研究※

林 佳 鄭 峰 林燕玉 吳 雁

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室，福州350004）

基于中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法研究※

林 佳 鄭 峰 林燕玉 吳 雁

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室，福州350004）

針對當(dāng)前醫(yī)學(xué)生普遍存在中醫(yī)臨床思維能力不足的問題，結(jié)合“整體觀念”和“辨證論治”的中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，開展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法研究。首先，通過中醫(yī)臨床思維能力的要素分析構(gòu)建模塊化的知識體系。然后，基于病案教學(xué)方法，構(gòu)建學(xué)習(xí)共同體，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床思維能力的自我建構(gòu)。最后，以臨床醫(yī)學(xué)院為依托，建立臨床見習(xí)與病案討論相結(jié)合的臨床教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)臨床思維能力的強(qiáng)化培養(yǎng)。

中醫(yī)臨床思維；教學(xué)方法；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

所謂中醫(yī)臨床思維能力，是中醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)到的中醫(yī)學(xué)理論知識對患者病情進(jìn)行綜合收集，查明病因病機(jī)，根據(jù)病情辨證論治，解決臨床問題的能力[1]。這不僅體現(xiàn)了中醫(yī)師診療水平的高低，也是評判醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量高低的重要指標(biāo)。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論并進(jìn)行臨床實(shí)踐的學(xué)科，是培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的重要載體[2]?；谥嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)進(jìn)行教學(xué)方法的改革研究，探索出一套行之有效的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)整體觀念、辨證論治的臨床治療能力，一直是該學(xué)科一線教師所關(guān)注的。諸多教師通過教學(xué)環(huán)節(jié)的優(yōu)化改進(jìn)進(jìn)行了大量的探索和嘗試，但全面針對中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”和“辨證論治”特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性的改革設(shè)計(jì)的不多。本文以提升中醫(yī)臨床思維能力為目標(biāo)，結(jié)合“整體觀念”和“辨證論治”的中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，立足于中醫(yī)臨床思維能力的要素分析，通過建構(gòu)不同形式的學(xué)習(xí)共同體以及模擬臨床環(huán)境和真實(shí)的臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式，進(jìn)行中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法研究。

1 中醫(yī)臨床思維能力的多方位培養(yǎng)方式

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的目的在于學(xué)生能根據(jù)掌握的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識結(jié)合實(shí)際患者的臨床癥狀，通過抽象、比較、分析、概括和推斷等思維過程，對患者的病癥進(jìn)行診斷并制定治療方案。課程的重點(diǎn)在于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識的系統(tǒng)化掌握，關(guān)鍵在于臨床思維能力的培養(yǎng)構(gòu)建?；谡n程培養(yǎng)要求，立足于中醫(yī)臨床思維能力的要素分析，以結(jié)構(gòu)主義理念為課程指導(dǎo)，以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識的傳授過程為載體，構(gòu)建理論與實(shí)踐并舉、課內(nèi)與課外互補(bǔ)的中醫(yī)臨床思維能力的多方位培養(yǎng)模式。通過細(xì)分能力培養(yǎng)要素，構(gòu)建多階段系統(tǒng)性的知識構(gòu)成體系；以病案教學(xué)為手段，通過構(gòu)建不同形式的學(xué)習(xí)共同體，培養(yǎng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識的自我構(gòu)建能力與臨床思維能力的自主形成；以臨床醫(yī)學(xué)院為依托，建立臨床見習(xí)與病案討論相結(jié)合的臨床教學(xué)方法，強(qiáng)化臨床思維能力的培養(yǎng)；從而實(shí)現(xiàn)以人為核心思辨的中醫(yī)臨床思維能力的潛移默化式的多方面、系統(tǒng)化的培養(yǎng)。

2 中醫(yī)臨床思維能力的組成要素分析與知識體系構(gòu)建

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程設(shè)置還是以病為核心進(jìn)行知識的組織，不利于學(xué)生中醫(yī)思辨能力的培養(yǎng)。分析中醫(yī)臨床思維能力的構(gòu)成要素，基于構(gòu)成要素進(jìn)行知識的重塑，以有利于中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。影響中醫(yī)臨床思維的主要因素有專業(yè)知識、臨床能力、個人情感三方面。中醫(yī)臨床思維過程分為三個階段：診察病情(收集病情資料)、辨證、施治[3]。以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)為對象，設(shè)計(jì)《影響中醫(yī)思維的主要因素問卷調(diào)查》，通過對中醫(yī)學(xué)科的高校教師、臨床醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，進(jìn)而基于問卷進(jìn)行歸納、分析獲得中醫(yī)臨床思維能力的構(gòu)成要素與情感要素。基于中醫(yī)臨床思維能力的構(gòu)成要素與情感要素，分解中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識要點(diǎn)，利用能力要素構(gòu)建知識體系。在病情資料收集階段的組成要素主要包括：能力方面，需要良好的語言表達(dá)能力，與患者的溝通能力，細(xì)致的觀察能力，望、聞、問、切等技能；情感方面，需要具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對患者的同情心；臨床知識要點(diǎn)為：不同疾病的鑒別要點(diǎn)，各種疾病的臨床表現(xiàn)，人體正常的生理表現(xiàn)等。在辨證階段的能力包括整體分析、鑒別診斷、推斷病情能力，病案的書寫能力；需要具備的情感為靜心和細(xì)心；知識構(gòu)成包括陰陽學(xué)說、五行學(xué)說、八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等辨證方法，各科臨床疾病的病因、病變發(fā)生的機(jī)理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)等。在施治階段需要的能力要素包括醫(yī)療方案決策的能力、醫(yī)案的書寫、處方用藥等臨床技能；需要具備的情感為膽大心細(xì)和自信心；對應(yīng)的知識構(gòu)成為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等內(nèi)容。

3 基于中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的教學(xué)方法研究

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)以深奧、枯燥的高度概括文字表述為主，雖然很多教師采用了多媒體技術(shù)、動畫手段，但還停留在課程內(nèi)容的簡單直觀化，缺乏迎合時代要求、貼近社會實(shí)際、生活熱點(diǎn)的鮮活、生動醫(yī)療案例和呈現(xiàn)方式。因此需要構(gòu)建生動、鮮活的多媒體中醫(yī)病案庫，以提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識的可讀性，進(jìn)而保障教學(xué)質(zhì)量和效益[4]。充分利用附屬臨床醫(yī)學(xué)院的中醫(yī)病案資源，收集大量的典型病案資源。病案采集參考朱文鋒《證素辨證學(xué)》[5]從望診、問診、聞診和按診四個方面進(jìn)行病情采集，并附患者病情照片進(jìn)行多媒體整合。進(jìn)而按能力要素重構(gòu)的課程知識模塊進(jìn)行改造重組，形成中醫(yī)臨床思維能力培養(yǎng)的知識模塊、教學(xué)課件、素材資源庫等為學(xué)生服務(wù)。傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)實(shí)施還是以課堂教學(xué)為主，注重教師的講，忽視學(xué)生中醫(yī)知識的自我建構(gòu)能力的培養(yǎng)。在理論學(xué)習(xí)階段模擬臨床診療環(huán)境，增強(qiáng)學(xué)生對臨床醫(yī)療的感性認(rèn)識，提高理論學(xué)習(xí)過程中的目的性、針對性。在專業(yè)課程學(xué)習(xí)中，采用導(dǎo)入式病案教學(xué)法，以人為核心進(jìn)行病情收集能力的培養(yǎng)；以實(shí)際病案的診斷、分析、用藥過程為主線，打破以知識為主線的傳統(tǒng)教學(xué)方法，應(yīng)用相互競爭性學(xué)習(xí)、相互合作性學(xué)習(xí)、伙伴性學(xué)習(xí)等方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)共同體間共享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，彼此幫助建構(gòu)知識和掌握技能的能力。注重培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維模式及“三能力”。

3.1 培養(yǎng)學(xué)生病情收集和診斷能力借助中醫(yī)臨床病案及各類多媒體手段模擬出患者就醫(yī)的真實(shí)環(huán)境，學(xué)生根據(jù)以人為核心的中醫(yī)診斷思路在此教學(xué)環(huán)境中反復(fù)訓(xùn)練如何根據(jù)病案中提供的相關(guān)內(nèi)容收集患者的病情信息，并以人為核心進(jìn)行初步診斷。

3.2 培養(yǎng)學(xué)生病情分析的能力學(xué)生根據(jù)收集到的病情資料信息進(jìn)行整理，以人為整體進(jìn)行病因病機(jī)分析。由于中醫(yī)的辨證系統(tǒng)較多如臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、八綱辨證及氣血津液辨證等。初學(xué)者容易出現(xiàn)辨證上的迷惑，無法選擇適合的辨證體系。因此，在學(xué)生分析的過程中，教師進(jìn)行適當(dāng)引導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)提供該病案較為合適的辨證體系，讓學(xué)生有清晰的辨證思路。選擇較為常用的五臟辨證結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證、八綱辨證和氣血津液辨證進(jìn)行病情分析。并且在此過程中可以結(jié)合PBL教學(xué)法等方法，以充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，拓展思路。學(xué)生根據(jù)上述辨證體系可以初步分析疾病的病位（五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、表里）、病性（陰陽虛實(shí)寒熱）和病機(jī)（發(fā)病的整個過程）。

3.3 培養(yǎng)學(xué)生處方用藥的能力改變學(xué)生以往病案學(xué)習(xí)以病和對應(yīng)證型找方劑的思維模式，根據(jù)以人為整體分析的病位、病性和病機(jī)，選擇適合患者的個性化方劑或者方藥。需要學(xué)生復(fù)習(xí)中藥和方劑學(xué)的內(nèi)容，特別是常用中藥的藥性、藥效、歸經(jīng)和方劑所對應(yīng)的證。如該患者辨為肝郁脾虛證，那么方藥方面可以選擇入肝經(jīng)和脾經(jīng)的藥物，如柴胡、白芍入肝經(jīng)，白術(shù)、山藥入脾經(jīng)，或者選擇治療肝郁脾虛證較為典型的方劑如逍遙丸進(jìn)行加減。

4 在臨床實(shí)踐中強(qiáng)化中醫(yī)臨床思維能力

中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)重點(diǎn)在于理論與實(shí)踐相結(jié)合，目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的相關(guān)課程很多學(xué)校雖然由附屬臨床醫(yī)學(xué)院承擔(dān)，但是未根據(jù)中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，充分發(fā)揮出臨床醫(yī)學(xué)院在人才培養(yǎng)中的優(yōu)勢作用。因此，針對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課程特點(diǎn)，以筆者所在的附屬臨床醫(yī)學(xué)院為依托，通過臨床見習(xí)與病案討論相結(jié)合的模式來強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)體系。構(gòu)建中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣小組，采用學(xué)校、醫(yī)院的雙導(dǎo)師制，進(jìn)行針對性的人才培養(yǎng)。并制定了規(guī)范化的臨床學(xué)習(xí)過程管理辦法。

5 總結(jié)

本文以中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)為目的，以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)為載體，分析能力培養(yǎng)要素，構(gòu)建多階段系統(tǒng)性的教學(xué)方法；以病案教學(xué)為手段，通過構(gòu)建不同形式的學(xué)習(xí)共同體，培養(yǎng)學(xué)生知識的自我構(gòu)建能力；以臨床醫(yī)學(xué)院為依托，建立臨床見習(xí)與病案庫討論相結(jié)合的臨床教學(xué)方法；從而實(shí)現(xiàn)以人為核心思辨的中醫(yī)臨床思維能力的潛移默化式的多方面、系統(tǒng)化的培養(yǎng)。進(jìn)而緩解中醫(yī)人才“西醫(yī)化”的問題，有效解決傳統(tǒng)教學(xué)過程中重教師的“教”，輕學(xué)生的“學(xué)”的問題，以及傳統(tǒng)教學(xué)理論脫離實(shí)際的問題。

[1]汪悅，金桂蘭，朱震.淺析培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的關(guān)鍵要素[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（24）：73-74.

[2]郭羿辰，林墾，譚漪.《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐教學(xué)“1+1”模式對于培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維能力的探討[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（教育科學(xué)版），2012，14 (2):7-8.

[3]章紅英.影響中醫(yī)臨床思維的主要因素分析[J].北京中醫(yī)藥，2002，21（3）：177-179.

[4]張珊珊.多維教學(xué)病例庫在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的構(gòu)建與應(yīng)用[J].創(chuàng)新科技導(dǎo)報(bào)，2012（4）:171.

[5]朱文鋒.證素辨證學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:91-162.

Study on the Teaching Method of Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine Based on the Cultivation of Clinical Thinking Ability of Traditional Chinese Medicine

LIN Jia,ZHENG Feng,LIN Yanyu,WU Yan
(DepartmentofInternalMedicineofTCM,theAffiliatedPeople'sHospitalofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350004,China)

In view of generally lack of clinical thinking ability of TCM of medical students,combined with"holistic viewpoint" and"treatment based on syndrome differentiation"of the characteristics of TCM,teaching methods of internal medicine of TCM to promote the students'TCM clinical thinking abilities were studied.Firstly,we constructed modular knowledge system by analyzing the elements of TCM clinical thinking ability.Secondly,we constructed learning community based on case teaching method to realize self-construction of TCM clinical thinking ability.Finally,based on school of clinical medicine,clinical probation with medical record discussion method was used to promote the students'TCM clinical thinking abilities.

clinical thinking of traditional Chinese medicine;teaching method;Internal Medicine of Traditional Chinese Medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.006

1672-2779（2017）-06-0012-03

：張文娟本文校對：陳以君

2016-12-23）

福建省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題基金資助【No：FJJKCG14-116】