中醫(yī)全科醫(yī)學在二級中醫(yī)醫(yī)院的地位和培育模式探討※

黃賽忠 孫 杰 于佳衛(wèi) 馬 立

中醫(yī)全科醫(yī)學在二級中醫(yī)醫(yī)院的地位和培育模式探討※

黃賽忠 孫 杰 于佳衛(wèi) 馬 立

（江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，溧陽 213300）

中醫(yī)全科醫(yī)學是全科醫(yī)學的重要組成部分，我國二級中醫(yī)醫(yī)院全科醫(yī)學建設剛剛起步，目前還存在許多問題。推行中醫(yī)全科醫(yī)學建設是基層預防保健的需要，是提高臨床診療水平的需要，是二級中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的需要。培育中醫(yī)全科醫(yī)學的方法主要有：系統(tǒng)學習，提高防病治病的理論水平；臨床實踐，掌握中醫(yī)特色診療手段；進修規(guī)培，在三級醫(yī)院全面鞏固和提升；師承教育，彌補書本知識的不足之處。

中醫(yī)全科醫(yī)學；二級中醫(yī)醫(yī)院；培育模式；醫(yī)院管理

中醫(yī)全科醫(yī)學是整合中醫(yī)學和全科醫(yī)學的中醫(yī)臨床二級學科，是全科醫(yī)學的重要組成部分，缺少了中醫(yī)的參與，就不能稱為真正的全科醫(yī)學。二級中醫(yī)醫(yī)院面向基層，集預防、醫(yī)療、保健、康復等功能于一體[1]，在我國三級醫(yī)療網(wǎng)絡中承擔著重要的作用。因此，中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展將有力地促進我國全科醫(yī)師制度的建設，同時中醫(yī)全科醫(yī)學的發(fā)展也必將對中醫(yī)的發(fā)展起到重要推動作用。

1 中醫(yī)全科醫(yī)學的歷史沿革

中醫(yī)學源遠流長，醫(yī)學起源階段是不分科的，至《周禮·天官·冢宰》記載“凡邦之有疾病者、疕瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之”，才把醫(yī)生分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)和獸醫(yī)四科。扁鵲是我國最早全科醫(yī)生的典型代表，據(jù)《史記·扁鵲倉公列傳》記載：“扁鵲名聞天下，過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)；過洛陽，聞周人愛老人，即為耳目痹醫(yī)；來入咸陽，聞秦人愛小兒，即為小兒醫(yī)。隨俗為變?！盵2]扁鵲根據(jù)不同地方對臨床專科的特別需求，而自覺改變行醫(yī)的側重點，滿足不同?？迫巳旱男枨?，反映出中醫(yī)診療自古就有各科兼通的全科特色。

2 中醫(yī)全科醫(yī)學的指導思想

完整的中醫(yī)理論體系是中醫(yī)全科醫(yī)學的指導思想，其最早可以追溯到《黃帝內經(jīng)》。《黃帝內經(jīng)》認為人是自然界的一部分，人本身是一個整體，人與自然也是一個整體。人的生命活動必須遵循自然界的規(guī)律，如《素問》：“人以天地之氣生，四時之法成”“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”。中醫(yī)全科醫(yī)學的指導思想主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

2.1 整體觀念 整體觀念是中醫(yī)學最基本的觀點，中醫(yī)認為人體是一個有機整體，人與自然也是密不可分的整體，所以我們對疾病的預防保健和診斷治療等都必須遵循這個基本觀點[3]。

全科醫(yī)學的整體觀，就是把醫(yī)學和病人都看成一個整體，為病人提供全方位的服務。雖然中醫(yī)學的整體觀念所涵括的內容更為廣泛，但從整體的角度認識生命與醫(yī)學這一點來看，中醫(yī)學與全科醫(yī)學有著驚人的一致[4]。

2.2 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)學的又一基本觀點，是在中醫(yī)學理論的指導下，對相關疾病的望聞問切四診資料進行辨證分析確立中醫(yī)證候，在此基礎上確定相應的治則治法、方藥等。

辨證的過程就是對患者全身狀況的一個綜合分析判斷，甚至會經(jīng)常結合患者的心理、社會環(huán)境、飲食習慣等，這必然是對患者的全面評估，而不是簡單的“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的狹隘模式。

2.3 治未病 “圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂”?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)主要學術思想，也是中醫(yī)的特色優(yōu)勢。中醫(yī)“治未病”主要包括三方面的含義：未病先防、既病防變和已瘥防復。中醫(yī)治未病思想應貫穿于防病治病的全過程，這樣才能顯示其獨特的臨床價值。

3 中醫(yī)全科醫(yī)學在二級中醫(yī)醫(yī)院中的現(xiàn)狀

2007年國家中醫(yī)藥管理局啟動了中醫(yī)“治未病”健康工程，印發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)院“治未病”科建設與管理指南》，并明確要求二級以上中醫(yī)醫(yī)院均成立“治未病”科，提供“治未病”服務。

對于全科醫(yī)學，我國在21世紀初才剛剛起步，中醫(yī)全科則起步更晚，國家中醫(yī)藥管理局也未對此明確發(fā)文。目前國內有較少三甲中醫(yī)醫(yī)院已開設中醫(yī)全科，在二級中醫(yī)醫(yī)院中開設中醫(yī)全科則寥寥無幾。

從國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》中看，中醫(yī)在既往內外婦兒分科的基礎上，目前更像西醫(yī)了，分科更是?？苹Ｈ鐑瓤片F(xiàn)在分為腦病科、心血管科、肺病科、脾胃病科、腎病科、內分泌科、風濕病科、腫瘤科等等，導致了目前的年輕醫(yī)生?？扑皆谔岣?，但綜合診療水平反而明顯下降。遇到非自己專科疾病的情況就不會處理，必須要相關?？漆t(yī)師會診?，F(xiàn)在患者進了醫(yī)院，不論在門診還是病房，在接診醫(yī)師的眼中看到的或頭腦中想到的就是一個病，即解剖上的哪個臟器出了問題，而不是想到患者是一個人。專科醫(yī)師對疾病的治療各自為陣，這已經(jīng)是本末倒置，嚴重偏離了中醫(yī)理論體系。

4 設立中醫(yī)全科醫(yī)學的臨床意義

4.1 基層預防保健的需要 二級中醫(yī)醫(yī)院面向基層，集預防保健、診療康復及健康教育等功能于一體，在我國三級醫(yī)療網(wǎng)絡中承擔著重要的作用。尤其是在新的衛(wèi)生改革下，二級中醫(yī)醫(yī)院必將發(fā)揮更大的作用。中醫(yī)在整體觀念、辨證論治和治未病思想的指導下，對社區(qū)慢病進行健康管理，采用中醫(yī)養(yǎng)生保健、治療康復等干預措施，達到降低慢病的發(fā)病率和致殘率，努力提高社區(qū)居民的生存質量。中醫(yī)全科在基層的應用必將對中醫(yī)的整體發(fā)展起到重要推動作用。

4.2 提高臨床診療水平的需要 中醫(yī)全科醫(yī)生直接面對基層群眾，能為群眾提供專業(yè)的、全面的中醫(yī)藥服務，他們應該掌握中醫(yī)全科醫(yī)學理論和思維，具有熟練運用中醫(yī)全科醫(yī)學的技能。中醫(yī)全科以“整體觀念”“辨證論治”為理論基礎，根據(jù)不同人群采用個性化的診療方法和技術，包括常用的適宜技術如中藥、推拿、針灸[3]，切實為群眾解決實際問題。

眾所周知，我國歷史上大部分名醫(yī)，包括現(xiàn)代的國家級名中醫(yī)、國醫(yī)大師等，他們基本上在臨床各科中均有建樹，而絕不是一個單純的專科名醫(yī)。如南京中醫(yī)藥大學周仲瑛教授，在危重病搶救、內科疑難雜癥和腫瘤等治療方面都聲名顯赫?，F(xiàn)在一個中醫(yī)藥大學的本科畢業(yè)生參加工作后，要參加三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，還要參加?？漆t(yī)師培訓。一個碩士研究生畢業(yè)后同樣要參加二年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，這樣培養(yǎng)出來的只能算是“?？漆t(yī)師”，而不是真正的中醫(yī)。所以實行中醫(yī)全科，就是要強化臨床醫(yī)師的綜合能力，強化整體觀念等中醫(yī)思維模式，這樣才能回歸中醫(yī)學的本質。

4.3 二級中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的需要 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，各種檢查儀器和大型設備的投入使用，疾病的診斷水平有了質的提高。由于醫(yī)院發(fā)展經(jīng)費補償機制的不到位，各地中醫(yī)醫(yī)院紛紛上馬現(xiàn)代化設備和開展西醫(yī)化的診療手段，致使中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展也走上了西醫(yī)醫(yī)院發(fā)展之路。

其實，中醫(yī)醫(yī)院的真正發(fā)展方向還是在于如何發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。中醫(yī)藥在許多慢性疾病的預防、治療和康復保健上有自身的優(yōu)勢。隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)源性、藥源性疾病的增多，年齡層次和疾病譜的變化，在這些重大疾病的防治上從中醫(yī)藥尋求新的方法和突破是完全有可能的。其次，由于中藥毒副作用小，很少有耐藥性，對老年病、功能性疾病、腫瘤以及疾病恢復期等有較好的療效，這也正是老百姓能接受的原因。另外，中醫(yī)由于有一套完整的理論體系和臨床實踐經(jīng)驗，因此在群眾中醫(yī)養(yǎng)生、預防疾病、延年益壽等方面有著廣闊的市場需求。

5 培育中醫(yī)全科醫(yī)學的方法

5.1 管理模式 國家中醫(yī)藥管理局等主管中醫(yī)藥工作的最高職能部門應該制定相關的制度和規(guī)范，將中醫(yī)醫(yī)院全科醫(yī)學建設納入等級醫(yī)院考核的一個重要指標。從三甲中醫(yī)醫(yī)院的成功試點逐步向二級中醫(yī)醫(yī)院推廣實施，如同治未病工程一樣，最后在中醫(yī)醫(yī)院全面實行。

二級中醫(yī)醫(yī)院要成立全科醫(yī)學的二級學科，由醫(yī)務科、科教科為主管職能部門，制定相應的科室管理制度、科室建設規(guī)范，并實行嚴格的考核獎懲措施。

5.2 培育方式

5.2.1 系統(tǒng)學習 提高防病治病的理論水平 目前已有許多中醫(yī)藥高等學校開設了全科醫(yī)學專業(yè)，這對我國中醫(yī)全科醫(yī)師的培養(yǎng)將起著最主要的作用。利用本科階段的課程，系統(tǒng)學習中醫(yī)理論知識，同時還應該學習西醫(yī)解剖、生理、病理、藥理等知識，對疾病不僅有中醫(yī)的全面認識，也要有規(guī)范的西醫(yī)診斷，全面提高防病治病的理論水平。

5.2.2 臨床實踐 掌握中醫(yī)特色診療手段 在系統(tǒng)掌握理論知識的同時，中醫(yī)全科醫(yī)師要勇于實踐，勤于臨床，掌握針灸、推拿、按摩、拔罐、中藥、食療等適宜技術。熟練應用中醫(yī)辨證論治處理社區(qū)常見疾病，并結合現(xiàn)代醫(yī)學的專業(yè)知識技能，治療基層社區(qū)的慢性病、多發(fā)病[1]。只有理論聯(lián)系實踐，才能真正提高中醫(yī)診療水平。

5.2.3 進修規(guī)培 在三級醫(yī)院全面鞏固和提升 由于三級甲等中醫(yī)醫(yī)院在開設中醫(yī)全科醫(yī)學方面起步較早，目前已經(jīng)積累了許多較為成功的經(jīng)驗。二級中醫(yī)醫(yī)院的全科醫(yī)師可以利用早期住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的機會或者在上級醫(yī)院進修的機會，認真學習三級醫(yī)院在全科醫(yī)學建設方面的經(jīng)驗、學科建設的標準、學科工作流程等，以點帶面，全面推動二級中醫(yī)醫(yī)院的全科醫(yī)學建設。

5.2.4 師承教育 彌補書本知識的不足之處 多年以來，中醫(yī)教學基本沿用了西醫(yī)的課堂化和產(chǎn)品化教育，年輕中醫(yī)的中醫(yī)功底和傳統(tǒng)中醫(yī)理論思維能力出現(xiàn)了嚴重的滑坡。近二十年來，主管部門和中醫(yī)界的有志之士已經(jīng)高度重視師承教育的模式。許多名老中醫(yī)畢生致力于臨床診療工作，經(jīng)驗豐富，活人無數(shù)。他們深厚的中醫(yī)文化素養(yǎng)，博學的中醫(yī)理論知識，豐富的臨床診療經(jīng)驗，而且往往涉足多個臨床?？?，這對長期跟師學習的年輕中醫(yī)們必將受益無窮。

當然由于名老中醫(yī)是一種稀缺資源，跟師臨證往往受到多方面的制約。師承學習可以采取臨床講座、經(jīng)驗交流學習班、教學查房示教錄像以及遠程網(wǎng)絡視頻等多種方法，提高臨床培養(yǎng)的規(guī)模和效果。

6 總結

中醫(yī)全科醫(yī)學的主要目的在于提升中醫(yī)藥基層服務能力，更好地滿足廣大人民群眾健康服務的需要。中醫(yī)“整體觀念”“治未病”等理論及“簡、便、驗、廉”的特點，人民群眾容易接受，也更符合二級中醫(yī)醫(yī)院預防、治療、康復、保健為一體的服務模式。

由于二級中醫(yī)醫(yī)院身份特殊，既要解決臨床常見病、多發(fā)病的診療，也要承擔一些疑難病、危急重癥患者的搶救，另外還需要兼顧慢性病的預防保健、康復指導等工作。中醫(yī)全科醫(yī)學的參與，將進一步強化和提升二級中醫(yī)醫(yī)院在新一輪醫(yī)療改革中的地位和作用。

[1]常學輝，張良芝，王振濤.中醫(yī)全科醫(yī)學院校教育臨床實踐教學模式改革之我見[J].光明中醫(yī)，2013，28(11):2423-2425.

[2]孟毅，賈劉云.中醫(yī)全科醫(yī)學內涵的探析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2015，13(11):91-92.

[3]趙毅.論我國中醫(yī)全科醫(yī)學教育方法與內容[J].中國高等醫(yī)學教育，2015(2):32-33.

[4]蔣建國，郭棟.開展中醫(yī)全科醫(yī)學教育的必要性與可行性探索[J].中醫(yī)教育，2003，9(5):43-44.

[5]韓玉萍，于小燕，艾蘭.中醫(yī)在社區(qū)慢性病防治中的應用優(yōu)勢[J].中醫(yī)社區(qū)醫(yī)師，2011，13(5):421-422.

Discussion on the Status and Training Mode of General Practice Medicine of TCM in Second-class Hospital of Traditional Chinese Medicine

HUANG Saizhong,SUN Jie,YU Jiawei,MA Li
(Encephalopathy Department,Liyang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangsu Province,Liyang 213300,China)

General practice medicine of TCM is one of the most important parts of general practice medicine.The initial status of general practice medicine in second-class traditional Chinese medical hospital of our country was given,and many problems have accrued at present.It's an urgent demand to carry out the construction of general practice medicine of TCM for both the prevention and healthcare in the grass-roots level,the promotion of clinical diagnosis as well as treatment ability and the development of secondclass hospital of traditional Chinese medicine.The main methods include systemic study of the theory to improve the abilities of treating and preventing diseases,clinical practice in order to grasp the specific diagnosing and treating methods of TCM,engagement in advance studies and standardized training for overall consolidating and developing knowledge,and at last,apprentice education for remedy of the deficiency in book learning.

general practice medicine of TCM;second-class hospital of traditional Chinese medicine;training mode;hospital management

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.21.020

1672-2779（2017）-21-0046-03

江蘇省常州市高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程資助項目

2017-08-04）