良心反對(duì)：儒家養(yǎng)老倫理新論

吳靜嫻，范瑞平

良心反對(duì)：儒家養(yǎng)老倫理新論

吳靜嫻，范瑞平

近年來(lái)，一些西方國(guó)家興起了一項(xiàng)特殊的權(quán)利運(yùn)動(dòng)，支持老年癡呆癥患者在其疾病早期具有行為能力時(shí)簽署“生前預(yù)囑”，要求其家人及醫(yī)護(hù)人員在其重度癡呆時(shí)不許給他們喂水或喂食，讓他們“自愿停止飲食”而死去。本文從儒家倫理視域下的個(gè)人利益和專業(yè)責(zé)任兩個(gè)維度出發(fā)，論證對(duì)于這種“生前預(yù)囑”應(yīng)當(dāng)進(jìn)行“良心反對(duì)”。

生前預(yù)囑；自愿停止飲食；儒家倫理；良心反對(duì)；個(gè)人利益；專業(yè)責(zé)任

一、問(wèn)題的由來(lái)

北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)網(wǎng)站首頁(yè)有這樣一段話：“我們推廣一個(gè)理念——生前預(yù)囑，我們提供一個(gè)選擇——尊嚴(yán)死，我們提倡一種精神——我的死亡我做主”。近年來(lái)，關(guān)于“生前預(yù)囑”（Advance Directives，AD）和“尊嚴(yán)死”（Die with Dignity）的話題爭(zhēng)議不斷。所謂“生前預(yù)囑”（在香港地區(qū)稱為“預(yù)前指示”），通常指?jìng)€(gè)人在具有行為能力時(shí)簽署一項(xiàng)具有法律效力的文件，指示在自己的疾病末期主動(dòng)放棄使用氣管插管、心臟復(fù)蘇、心內(nèi)注射等生命支持系統(tǒng)，結(jié)束可能出現(xiàn)的單純依賴生命支持系統(tǒng)維持的毫無(wú)質(zhì)量的生命狀態(tài)，選擇自然死亡。

當(dāng)前，老年癡呆癥（seniledementia，主要類型為阿茲海默癥Alzheimer's disease），已成為繼高血壓、糖尿病、冠心病之后，威脅老年人健康的“第四大殺手”[1]。這是一種會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言、判斷、理解、記憶、思考以及學(xué)習(xí)能力持續(xù)減弱的慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病[2]，其主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和記憶功能障礙等[3]（P28-34）。根據(jù)患者認(rèn)知以及身體功能的惡化程度，醫(yī)學(xué)上將老年癡呆癥大致分為三個(gè)階段：第一階段為輕度癡呆期，表現(xiàn)為健忘、理解和判斷能力下降；第二階段為中度癡呆期，表現(xiàn)為認(rèn)知功能進(jìn)一步減退，出現(xiàn)神經(jīng)方面的障礙，如失語(yǔ)、失用等，部分患者需要照顧；第三階段為重度癡呆期，表現(xiàn)為極度癡呆，緘默不語(yǔ)，生活完全不能自理，也喪失了自己用手進(jìn)食、喝水的能力[4]。本文主要探討的是這樣一種新的“生前預(yù)囑”，即老人在患有輕度癡呆癥時(shí)自愿簽署一項(xiàng)文件，明確說(shuō)明老人自己在重度癡呆時(shí)“自愿停止飲食”（voluntarily stopping eating&drinking，VSED），禁止家人及醫(yī)護(hù)人員給其喂水、喂食，以此終止生命。

美國(guó)是全球第一個(gè)用法律保護(hù)“生前預(yù)囑”的國(guó)家。早在1976年8月，美國(guó)加州率先通過(guò)了“自然死亡法案（Natural Death Act）”，允許不使用生命支持系統(tǒng)來(lái)延長(zhǎng)不可治愈患者的臨終過(guò)程，也就是允許患者依照自己的意愿自然死亡[5]（P513-522）。此后，美國(guó)各州相繼制訂此種法律，以保障患者醫(yī)療自主的權(quán)利，醫(yī)生根據(jù)“生前預(yù)囑”停止使用生命支持系統(tǒng)不需負(fù)法律責(zé)任。到目前為止，美國(guó)35個(gè)州通過(guò)了“自然死亡法”[6]。然而，盡管“生前預(yù)囑”在美國(guó)已經(jīng)合法化，但其合理性仍備受爭(zhēng)議[7]（P25）。誠(chéng)然，這是一種尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式。但是，本文討論的這種老人“自愿停止飲食”的“權(quán)利”并禁止家人及醫(yī)護(hù)人員喂水、喂食的“生前預(yù)囑”，使得人們眼睜睜地看著老人活活餓死、渴死，讓人的良心難以平復(fù)。在道德層面上，實(shí)在令人難以接受。因此，一些西方人發(fā)起了“良心反對(duì)”運(yùn)動(dòng)來(lái)反制這種“權(quán)利”運(yùn)動(dòng)。

的確，這一問(wèn)題不僅重大，而且涉及廣泛。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，“銀發(fā)浪潮”席卷全球，中國(guó)大陸及香港地區(qū)面臨著日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題。在中國(guó)大陸，截至2015年末，65歲及以上老年人口約為14，386萬(wàn)人，約占人口總數(shù)的10.5%[8]。如此龐大的老齡群體中，約98%以上的老年人或獨(dú)自或與成年子女在家中居住。據(jù)估計(jì)，2014年中國(guó)至少有1，000萬(wàn)老年癡呆癥患者，約占老年人口總數(shù)的5.6%[9-10[11]（P5），老齡化程度較內(nèi)地更加嚴(yán)重。其中，患有老年癡呆癥的人數(shù)約為11.5萬(wàn)人，約占老年人口總數(shù)的10%[12]，90%以上的人選擇居家養(yǎng)老[13]。日益嚴(yán)峻的人口老齡化及日益增加的老年癡呆癥患者，自然引發(fā)我們對(duì)于養(yǎng)老道德進(jìn)行深層次的探討。

在中國(guó)，“主動(dòng)安樂死”（active euthanasia）或“醫(yī)助自殺”（physician assisted suicide）都是違法的。一般說(shuō)來(lái)，老年癡呆癥患者不會(huì)要求簽署“生前預(yù)囑”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不會(huì)接受這種請(qǐng)求。中國(guó)的主流文化更傾向于社群主義，通常由患者、家屬及醫(yī)生共同參與醫(yī)療決策，決定是否對(duì)患者不再提供或撤去生命支持系統(tǒng)，即決定是否實(shí)施學(xué)術(shù)上所說(shuō)的“被動(dòng)安樂死”（passive euthanasia）。與社群主義觀點(diǎn)不同，個(gè)人主義觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)賦予患者個(gè)人極大的臨床決策權(quán)利，充分尊重個(gè)人意愿，當(dāng)然也包括個(gè)人要求實(shí)施“安樂死”的意愿；還有觀點(diǎn)希望加快立法，促進(jìn)主動(dòng)安樂死及醫(yī)助自殺合法化；也有觀點(diǎn)呼吁中國(guó)公民開始訂立“生前預(yù)囑”。然而，本文所探討的這種老人簽署“生前預(yù)囑”、禁止家人或醫(yī)護(hù)人員對(duì)其手工喂食、喂水，最終按照“自愿停止飲食”的個(gè)人意愿而“自然”死亡的做法，當(dāng)然不是“主動(dòng)安樂死”，但也不是“被動(dòng)安樂死”。這是因?yàn)?，被?dòng)安樂死是指醫(yī)生停止使用沒有用處的搶救措施、不予或者撤除沒有意義的維持生命的醫(yī)學(xué)治療或技術(shù)干預(yù)手段（如呼吸機(jī)），允許病人自然去世；但給那些生活不能自理的老人手工喂食、喂水并不是一種醫(yī)療或技術(shù)干預(yù)手段，而是一種通常的人際救助行為，就如同我們對(duì)于無(wú)法得到母乳的新生兒，如果不給其手工喂水喂食，他們勢(shì)必餓死，也就談不上什么“自然”生長(zhǎng)了。對(duì)于重度老年癡呆癥患者，我們不必一定要給他們提供維持生命的醫(yī)學(xué)治療或技術(shù)干預(yù)手段（如果醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明這些手段對(duì)他們不利），但如果我們連給他們用湯匙來(lái)喂食、喂水也免了，那就根本談不上遵從“自然死亡過(guò)程”，而是將他們活活餓死、渴死了。這種情況，可能屬于一種特殊的“醫(yī)助自殺”，而且是殘忍的一種。

本文從儒家倫理視域出發(fā)，依從老人的個(gè)人利益和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任兩個(gè)維度，論證應(yīng)當(dāng)對(duì)于簽立“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”這一做法進(jìn)行良心反對(duì)（conscientious objection），并提出適用于中國(guó)傳統(tǒng)倫理和社會(huì)現(xiàn)實(shí)的養(yǎng)老中庸方式。在老人不具備行為能力、無(wú)法進(jìn)食時(shí)，我們認(rèn)為家人或醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采取既不同于胃管喂食也拒斥所謂“自愿停止飲食”的手段——一種“舒適喂食”（comfort feeding）的方式，即用湯匙給老人手工喂水喂食，讓老人在家人和醫(yī)護(hù)人員的照料下，維持一個(gè)珍視生命、具有尊嚴(yán)的臨終生活，直至自然離世。

二、良心反對(duì)“自愿停止飲食”的儒家倫理論證框架

一般而言，當(dāng)一些老年癡呆癥患者在其疾病早期簽署了“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”之后，在他們進(jìn)入重度癡呆期、不再具備行為能力時(shí)會(huì)有三種不同情況。第一種情況：他們現(xiàn)在仍然拒絕飲食，可以稱作“抵制型案例”；第二種情況：他們現(xiàn)在似乎改變了主意，表現(xiàn)出想要吃喝的傾向，可以稱作“想要型案例”；第三種情況：他們現(xiàn)在的表現(xiàn)是無(wú)所謂，即既不抵制飲食也未表現(xiàn)出想要的欲望，可以稱作“冷漠型案例”。本文從儒家倫理觀點(diǎn)出發(fā)，對(duì)于這三種類型的案例一并提出良心反對(duì)的論證。具體說(shuō)來(lái)，本文的第三和第四部分將分別提供支持下述兩個(gè)論點(diǎn)的儒家倫理論證：

論點(diǎn)一：出于老人的最佳利益的考慮，家人應(yīng)當(dāng)有良心地反對(duì)這種“生前預(yù)囑”的執(zhí)行。

論點(diǎn)二：出于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任的考慮，即使家人表示了同意，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)當(dāng)有良心地反對(duì)這種“生前預(yù)囑”的執(zhí)行。

當(dāng)今世界文化由強(qiáng)勢(shì)的西方個(gè)人主義道德所主導(dǎo)。有人或許會(huì)問(wèn)，在西方倫理大肆引入的今天，為什么還要用儒家倫理來(lái)論證和指導(dǎo)當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐及政策制定呢？儒家倫理是不是太落伍而不能適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)？我們認(rèn)為不是。東西方倫理的源流與內(nèi)容均有不同，在中國(guó)并沒有移植西方個(gè)人主義倫理的合適的文化土壤[14]（P251）。而且，如前提及，即使在西方，也有不少人基于西方傳統(tǒng)道德而對(duì)“自愿停止飲食”的“權(quán)利”運(yùn)動(dòng)提出了良心反對(duì)。儒家倫理根植于人的本性、自然生成，通過(guò)圣人闡發(fā)并由傳統(tǒng)集成而來(lái)。在當(dāng)代中國(guó)，即便人們的宗教信仰開始朝多元化發(fā)展，但是儒家道德仍然潛移默化地存在于中國(guó)人的生活方式之中，對(duì)于形成和塑造大多數(shù)中國(guó)人的道德特性，特別是在處理人際關(guān)系與事務(wù)決策中起著重要作用[15]。更重要的是，我們需要嚴(yán)肅思考儒家倫理所提供的道德識(shí)見和規(guī)范理由，考察它們是否有道理、站得住，是否可為中國(guó)衛(wèi)生改革、制度建設(shè)、政策制定和臨床實(shí)踐提供切實(shí)的道德論證[14]（P242-251）。本文即試圖在老人簽署“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”這一新的養(yǎng)老問(wèn)題上提供一種適用于當(dāng)代的儒家倫理論證。

三、老人的最佳利益：“經(jīng)驗(yàn)利益—反思利益—家庭利益”三者的平衡

個(gè)人利益（individual interests）是個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，最佳利益更不待言。何為一個(gè)人的最佳利益呢？現(xiàn)代自由主義道德認(rèn)為，個(gè)人主要有兩種不同類型的利益，一是“經(jīng)驗(yàn)利益”（experiential interests），一是“反思利益”（critical interests）[16]。所謂“經(jīng)驗(yàn)利益”，即對(duì)于個(gè)人生活中隨時(shí)具有的愿望或偏好的滿足；這些愿望或偏好是即時(shí)的、一級(jí)的，例如我現(xiàn)在想要喝水、吃飯等等。所謂“反思利益”，則指對(duì)于個(gè)人經(jīng)過(guò)思考、評(píng)判、比較自己的一級(jí)欲望或偏好之后所形成的二級(jí)愿望或偏好的滿足。這些二級(jí)愿望或偏好可能相同于一級(jí)愿望或偏好，也可能不同，因而對(duì)于它們的滿足就被稱作“反思利益”。就老人而言，簽署“生前預(yù)囑”要求在其患有重度癡呆癥時(shí)“自愿停止飲食”，顯然屬于二級(jí)愿望或偏好，因?yàn)樗麄冊(cè)谶@樣做時(shí)，顯然經(jīng)過(guò)了斟酌和反思，不論他們的理由是否合情合理。問(wèn)題在于，個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”和“反思利益”有時(shí)會(huì)發(fā)生沖突。一位老人在具有行為能力時(shí)簽署“生前預(yù)囑”，明確說(shuō)明其在重度癡呆時(shí)“自愿停止飲食”（出于“反思利益”），然而，當(dāng)他/她進(jìn)入重度癡呆時(shí)卻又想要喝水吃飯了（出于“經(jīng)驗(yàn)利益”）。在這種情況下，怎樣才能保證老人的最佳利益呢？西方學(xué)者持有這樣三種不同意見。第一種意見認(rèn)為，一個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”應(yīng)該壓倒“反思利益”；第二種意見則與之相反，認(rèn)為一個(gè)人的“反思利益”應(yīng)該壓倒“經(jīng)驗(yàn)利益”；第三種意見則堅(jiān)持應(yīng)該根據(jù)具體案例，在個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”和“反思利益”之間尋求一種復(fù)雜的平衡。

那些堅(jiān)持“經(jīng)驗(yàn)利益”應(yīng)該壓倒“反思利益”的學(xué)者認(rèn)為，“經(jīng)驗(yàn)利益”才是重度癡呆癥患者的最佳利益。之前簽署這種“生前預(yù)囑”的老人和現(xiàn)在的重度癡呆的老人幾乎都是不同的人了，他們的興趣關(guān)注、欲望想法都已經(jīng)不同了。也就是說(shuō)，對(duì)于現(xiàn)在已經(jīng)喪失行為能力的重度老年癡呆癥患者而言，他們現(xiàn)在所追求的利益已經(jīng)完全不同于當(dāng)時(shí)行為自主時(shí)簽署這種“生前預(yù)囑”時(shí)追求的利益了[17]（P234-244），因?yàn)樗麄兊男睦頎顟B(tài)已經(jīng)發(fā)生了極大的改變。在老人行為自主時(shí)，他們可能更加看重自身的“反思利益”，但當(dāng)他們重度癡呆、不具備行為能力時(shí)，吃飯喝水這些一級(jí)的“經(jīng)驗(yàn)利益”對(duì)他們來(lái)說(shuō)反倒意義重大[17]（P236）。簽署“生前遺囑”從本質(zhì)上講是對(duì)未來(lái)的一種假設(shè)性決策（hypothetical choice），但是，人的心理是會(huì)變的，用老人過(guò)去的假想來(lái)考量現(xiàn)在是不合理的[18]：這種“生前遺囑”現(xiàn)在就變得意義不大了。對(duì)上文提到的老人簽署“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”三種情況，這些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該為那些現(xiàn)在又想要吃喝的老人（“想要型案例”）和現(xiàn)在表示吃喝無(wú)所謂的老人（“冷漠型案例”）提供人工喂水喂食。

然而，那些認(rèn)為“反思利益”應(yīng)該壓倒“經(jīng)驗(yàn)利益”的學(xué)者則堅(jiān)持，老人的最佳利益來(lái)源于對(duì)其自主權(quán)的尊重（respect for personalautonomy）[16]。簽署這種“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”是老人經(jīng)反思后自己做出的決定，這種“反思利益”才能體現(xiàn)老人的自主權(quán)及最佳利益。在他們看來(lái)，執(zhí)行這種“生前預(yù)囑”意義重大，家人及醫(yī)護(hù)人員都必須充分尊重老人的這項(xiàng)自主權(quán)利。具體來(lái)說(shuō)，為了充分尊重老人的自主權(quán)，不論哪種案例，即不論老人現(xiàn)在是否拒絕吃喝、想要吃喝或無(wú)所謂吃喝，都不應(yīng)該給他們提供人工喂水喂食；因?yàn)橹挥羞@樣，才能避免其家人或醫(yī)護(hù)人員因違背老人的自主權(quán)而涉嫌家長(zhǎng)式的專制或獨(dú)裁[16]（P217）。

那些認(rèn)為要根據(jù)具體案例在“經(jīng)驗(yàn)利益”和“反思利益”中尋找一種復(fù)雜性平衡的學(xué)者主張，有時(shí)個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”會(huì)壓倒“反思利益”，但有時(shí)“反思利益”又會(huì)壓倒“經(jīng)驗(yàn)利益”。老人自主簽署“生前預(yù)囑”的確重要，但并非絕對(duì)重要，應(yīng)該根據(jù)具體情況來(lái)做出決定，兼顧、平衡老人的“反思利益”與“經(jīng)驗(yàn)利益”[7]。在他們看來(lái)，平衡的結(jié)果是，應(yīng)該為那些現(xiàn)在想要吃喝的老人（“想要型案例”）提供手工喂水喂食，但對(duì)那些拒絕飲食（“抵制型案例”）和不關(guān)心飲食（“冷漠型案例”）的老人，則不應(yīng)該提供手工喂食、喂水[7]（P28--29）。

與現(xiàn)代自由主義不同，儒家認(rèn)為僅從上述兩種利益來(lái)考量老人的整體利益（或最佳利益）是不充分的，因?yàn)閭€(gè)人還有第三種利益，即“社群利益”（communitarian interests）。個(gè)人的社群利益根植于個(gè)人所在的各種“社群”，其本質(zhì)在于社群對(duì)個(gè)體成員的生命和利益的保護(hù)。在儒家看來(lái)，家庭是個(gè)人的主要社群（primary community）[14]（P4），上天安排每個(gè)人都來(lái)自一個(gè)家庭，與其他家庭成員形成特殊的關(guān)系并與之一起生活[14]（P35）；不論是情感上、經(jīng)濟(jì)上或道德上，個(gè)人必然與其家庭成員相互依賴、生死與共。的確，從儒家傳統(tǒng)出發(fā)，家庭構(gòu)成了社會(huì)實(shí)在的中心，家庭利益成為一個(gè)人的最基本的社群利益。需要注意的是，這里所說(shuō)的個(gè)人的家庭利益不同于功利主義所計(jì)算的家庭利益（即所有家庭成員的個(gè)人利益的總和），它指的是家庭對(duì)于每個(gè)成員的生命和健康的保護(hù)與照顧，是個(gè)人的整體利益或最佳利益的一個(gè)不可或缺的部分。在儒家看來(lái)，個(gè)人的這種家庭利益是客觀的，是每個(gè)人與生俱來(lái)的東西；它也是規(guī)范的，是由儒家關(guān)于家庭的道德性質(zhì)的文化傳統(tǒng)所決定的，而不是所有家庭成員的愿望或偏好的簡(jiǎn)單加和。

也就是說(shuō)，根據(jù)儒家的德性要求和對(duì)美好生活的論述（如著名的《禮記·禮運(yùn)》篇的“大同”之說(shuō)），中華民族傳統(tǒng)文化決定并要求家庭必須考慮每一個(gè)家庭成員的最佳利益，在其力所能及的范圍內(nèi)為家庭成員謀求最好的生活，實(shí)現(xiàn)“老者安之，朋友信之，少者懷之”（《論語(yǔ)·公冶長(zhǎng)》）的良好社會(huì)理想。回到本文探討的問(wèn)題，在考慮老人的最佳利益或整體利益時(shí)，儒家認(rèn)為我們不能只考慮其經(jīng)驗(yàn)利益和反思利益，我們還必須要尊重其家庭利益。只有兼顧、平衡了經(jīng)驗(yàn)利益、反思利益和家庭利益這三種利益，我們才能真正體現(xiàn)老人的最佳利益。

從古至今，“中庸之道”為多數(shù)中國(guó)人所奉行。但自20世紀(jì)以來(lái)，越來(lái)越多的人們加入到激進(jìn)革命派隊(duì)伍中。就照顧老人而言，有兩種極端做法。一是反應(yīng)過(guò)度，即不論老人是否愿意，都要插入胃管來(lái)給老人進(jìn)食。這種做法在美國(guó)尤為常見。但現(xiàn)在的老年醫(yī)學(xué)研究表明，除少數(shù)特殊情況之外，胃管進(jìn)食這一做法對(duì)于維持老人身體健康和延長(zhǎng)壽命并沒有好處[19]（P624-625）。另一極端則是照顧不足，即不僅不給重度老年癡呆癥患者插入胃管，而且要求家人和醫(yī)護(hù)人員都不能手工來(lái)給老人喂水喂食（feeding by hand），即所謂完全尊重個(gè)人“自愿停止飲食”的權(quán)利。有人可能認(rèn)為，中國(guó)應(yīng)該繞開美國(guó)式的導(dǎo)管進(jìn)食階段，直接過(guò)渡到老人簽立“生前預(yù)囑”以要求“自愿停止飲食”的階段，來(lái)取得一項(xiàng)生命倫理學(xué)的人權(quán)“大進(jìn)步”。我們認(rèn)為，這是另一個(gè)錯(cuò)誤的道德極端。

對(duì)于重度老年癡呆癥患者而言，家庭成員必須承擔(dān)起照顧老人生命健康的責(zé)任。遵從老人的家庭利益，家人或醫(yī)護(hù)人員理所應(yīng)當(dāng)要為其手工喂食、喂水，讓老人自然安詳、有尊嚴(yán)地度過(guò)生命的最后階段，直到自然去世。一個(gè)正常家庭不應(yīng)借口“我們是遵從老人自身簽署的‘生前預(yù)囑’”而不給他們喂食喂水，讓老人餓死渴死。正如本文開篇提到的，與胃管喂食不同，為重度老年癡呆癥患者手工喂食喂水并不是一種醫(yī)療或技術(shù)干預(yù)手段，而是一種通常的人際救助行為，是儒家德性對(duì)家庭成員的最低要求。就好比我們小時(shí)候，父母就是這樣一湯匙一湯匙給我們喂飯、喂水，照顧我們的身體健康，現(xiàn)在可能輪到我們?yōu)樗麄冏鱿嗤氖虑榱?。不給重度癡呆的老人手工喂食、喂水，而讓其活活餓死，絕不可能是一個(gè)儒家良心可以接受的結(jié)束生命的辦法。

有人可能會(huì)質(zhì)疑，對(duì)那些簽署了這種“生前預(yù)囑”現(xiàn)在仍然拒絕飲食的老人，即上文提到的“抵制型案例”，家人難道不應(yīng)遵從老人當(dāng)前的愿望或要求嗎？我們認(rèn)為，即便如此，出于老人最佳利益的考慮，家人也不應(yīng)該停止給老人手工喂水喂食的嘗試。對(duì)于這樣的老人而言，他們的愿望是不穩(wěn)定的，甚至是不明確的：這一時(shí)他們或許拒絕吃喝，但下一時(shí)卻又接受飲食了；另一方面，他們的反思利益（即反映在他們所簽署的預(yù)囑中的利益）應(yīng)當(dāng)受到他們現(xiàn)在所處狀況的平衡：他們畢竟在生理、心理、精神上都已發(fā)生了極大的變化。這樣一來(lái)，在三種利益之中，老人的家庭利益就顯得尤為重要。儒家道德觀照下的家人關(guān)系必然要求家人照顧老人的生命：如果這會(huì)兒老人不愿意吃喝，那就停一停，不能強(qiáng)迫；但過(guò)一會(huì)兒再給老人喂，他們可能就愿意吃喝了。我們所需要的，是一種藝術(shù)的、溫柔的、舒適的喂食方式，既不強(qiáng)迫，也不放棄，因?yàn)槲覀兪窃谶M(jìn)行對(duì)于我們的老人的起碼的生命關(guān)注。

綜上所述，從儒家的觀點(diǎn)來(lái)看，即使老人簽署了“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”，家人也應(yīng)出于老人最佳利益的考慮，良心上反對(duì)這種“生前預(yù)囑”的執(zhí)行。儒家認(rèn)為老人最佳利益的核心在于“經(jīng)驗(yàn)利益—反思利益—社群利益”三者的平衡，不論哪種類型要求“自愿停止飲食”的老人（即便是那些現(xiàn)在拒絕飲食的老人），只要不采取強(qiáng)制措施，家人都應(yīng)盡可能有技巧地、溫柔地采取一種折中的方式來(lái)給老人喂食、喂水。

四、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任：“自然責(zé)任—自愿責(zé)任—社群責(zé)任”三者的和諧

每個(gè)人身上都承擔(dān)著不止一項(xiàng)責(zé)任。西方個(gè)人主義將人視為絕對(duì)個(gè)體，認(rèn)為個(gè)人只承擔(dān)兩種責(zé)任，即自然責(zé)任（natural duties）和自愿責(zé)任（voluntary obligations）[20]。自然責(zé)任源于理性假設(shè)同意（rational hypothetical consent），是一種具有普適意義的責(zé)任，例如個(gè)人應(yīng)該不傷害他人、拒絕暴力等；而自愿責(zé)任則是基于個(gè)人簽署契約后的實(shí)際同意（actual consent）形成的，是一種針對(duì)個(gè)人自身的特殊責(zé)任?，F(xiàn)代自愿主義者（Voluntarist）認(rèn)為，每個(gè)人都擁有唯一且獨(dú)立的“身份”（identity），他們只須承擔(dān)其自主選擇的責(zé)任；且個(gè)人擁有一系列不可剝奪的權(quán)利（rights），這些權(quán)利包括自主選擇生活方式、決定生命進(jìn)程以及簽訂契約等；只要不違背自然責(zé)任，個(gè)人的自主選擇權(quán)是其自愿責(zé)任的唯一來(lái)源。

然而，人是不可能同其所在社群剝離從而不承擔(dān)任何社群責(zé)任的。西方自由主義這種絕對(duì)的個(gè)人主義掩蓋了人與人之間的親密性與依存性，因而受到社群主義哲學(xué)的批評(píng)。儒家在關(guān)系結(jié)構(gòu)中確立的人的觀念，特別關(guān)注承擔(dān)眾多角色、處于關(guān)系結(jié)構(gòu)中的人，如孩子與父母、病人與醫(yī)生等。在這種結(jié)構(gòu)中，人與人緊密地結(jié)合在一起[21]。從儒家的觀點(diǎn)來(lái)看，個(gè)人不但要承擔(dān)自然責(zé)任和自愿責(zé)任，還應(yīng)承擔(dān)第三種責(zé)任——“社群責(zé)任”（communitarian obligations）。換言之，個(gè)人作為其所在社群的一員，應(yīng)同時(shí)承擔(dān)三種責(zé)任，即自然責(zé)任、自愿責(zé)任和社群責(zé)任。不論人們是否承認(rèn)，社群責(zé)任都根植于個(gè)人所在社群的文化傳統(tǒng)與生活方式之中。顯然，除了家庭這一主要社群以外，個(gè)人還同時(shí)生活在許多相互交叉的其他社群之中，其中之一即由醫(yī)護(hù)人員、患者及其家人所組成的社群。下文將從儒家視域的社群責(zé)任角度，論述為什么即使老人簽署了這種“生前預(yù)囑”，其家人也表示了同意，醫(yī)護(hù)人員也要基于其“專業(yè)責(zé)任”（professional obligations）從良心上反對(duì)這一做法。

首先，社群責(zé)任源自社群生活的道德性質(zhì)，個(gè)人必須承擔(dān)合理的社群責(zé)任。正如麥金太爾在其《追尋美德》（After Virtue）一書中講到，“我們一出生就來(lái)到一個(gè)我們未曾設(shè)想的世界，并發(fā)現(xiàn)我們參與到一個(gè)我們并未制定的行動(dòng)中”；“我是父母的子女，是親戚的叔侄；我是這個(gè)城市的公民，是這個(gè)行業(yè)的一員；我屬于這個(gè)家族，屬于那個(gè)部落，屬于這個(gè)國(guó)家”[22]（P220）；“我繼承了我所在家庭、城市、部落、國(guó)家的傳統(tǒng)與文化、債務(wù)與遺產(chǎn)、法律規(guī)定的義務(wù)與責(zé)任”。這些都是我們?cè)谏?、道德起點(diǎn)獲得的“既定資賦”（givens）。也就是說(shuō)，與個(gè)人權(quán)利和自由一樣，社群責(zé)任不是個(gè)人自主選擇的結(jié)果，而是我們與生俱來(lái)的東西。儒家認(rèn)為，每個(gè)表示個(gè)人社會(huì)身份的名稱，如君、臣、父、子等，都不僅僅是名義上的稱呼，實(shí)際上都暗示或包含著符合這種身份的、具有實(shí)際可操作性的道德標(biāo)準(zhǔn)（如“君君，臣臣，父父，子子”《論語(yǔ)·顏淵》），它們其實(shí)構(gòu)成了個(gè)人在社群中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的社群責(zé)任。例如，“父”不僅是一種稱呼、代表一種社會(huì)現(xiàn)實(shí)——“他是個(gè)父親”，而且與其身為一個(gè)父親所義不容辭的責(zé)任密切相關(guān)——“他應(yīng)該撫養(yǎng)、教育子女，對(duì)子女必須慈愛而又嚴(yán)格要求”。這就是在家庭這一主要社群中父之為父的社群責(zé)任。這種責(zé)任，孔子也稱為“道”。所以君有君道，父有父道。如果現(xiàn)實(shí)中的君、臣、父、子都承擔(dān)了符合自己身份的責(zé)任，那就是“天下有道”，否則就是“天下無(wú)道”。因此，每個(gè)社群成員都應(yīng)該承擔(dān)起相應(yīng)的社群責(zé)任。

第二，醫(yī)護(hù)人員必須承擔(dān)起維護(hù)患者生命健康的社群責(zé)任。在由醫(yī)護(hù)人員、患者及其家人組成的這一社群中，醫(yī)護(hù)人員最基本的社群責(zé)任便是對(duì)每個(gè)患者的生命健康進(jìn)行保護(hù)，捍衛(wèi)社群成員的基本利益。這種社群責(zé)任由社群的道德品性決定，不管醫(yī)護(hù)人員個(gè)人是否認(rèn)同，他們都必須遵從，這正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所謂的醫(yī)“道”[23]。換言之，只要一個(gè)人在中國(guó)的社會(huì)大環(huán)境下選擇了從醫(yī)這條路，就必須承擔(dān)救死扶傷的天職[24]?？鬃又赋觯骸叭硕鵁o(wú)恒，不可以作巫醫(yī)”；“不恒其德，或承之羞”（《論語(yǔ)·子路》），這里的“恒”主要指涉“醫(yī)者仁心”、救死扶傷的志向，但也同醫(yī)生的社群責(zé)任一脈相承。甚至近代以來(lái)的多項(xiàng)國(guó)際醫(yī)學(xué)宣言，如《日內(nèi)瓦宣言》醫(yī)師從業(yè)誓詞，也都強(qiáng)調(diào)醫(yī)者必須堅(jiān)守的德行和社群責(zé)任。因此，在中國(guó)社會(huì)，醫(yī)護(hù)人員必須保護(hù)患者的生命健康，擔(dān)負(fù)起身為醫(yī)者的社群責(zé)任。

最后，醫(yī)護(hù)人員只有在不違背其基本的“社群責(zé)任”的前提下，談“自愿責(zé)任”才有意義。無(wú)疑，醫(yī)護(hù)人員可以同患者及其家屬訂立合約來(lái)履行具體的“自愿責(zé)任”。但是，這些“自愿責(zé)任”不應(yīng)當(dāng)同醫(yī)護(hù)人員的基本“社群責(zé)任”發(fā)生沖突（我們可以參考中國(guó)古代的良醫(yī)來(lái)看清楚這一點(diǎn)[25]（P747-760））；如果存在沖突，那么這些為履行“自愿責(zé)任”而簽訂的合約應(yīng)當(dāng)是無(wú)效的。正如“社群責(zé)任”不能違背“自然責(zé)任”，“自愿責(zé)任”也不能違背“社群責(zé)任”。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任乃是他們的“自然責(zé)任—自愿責(zé)任—社群責(zé)任”三者之間的一種和諧—就我們所討論的問(wèn)題而言，道德的天平明顯傾向他們的社群責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該堅(jiān)守身為醫(yī)者的專業(yè)價(jià)值及專業(yè)正當(dāng)，秉持并遵從敬重生命、救死扶傷的基本社群責(zé)任。因而，即使老人簽署了這種“生前預(yù)囑”，其家人也認(rèn)可了這一做法，如果醫(yī)護(hù)人員同意執(zhí)行這種“生前預(yù)囑”，不給老人喂食喂水，那就違背了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該承擔(dān)的基本社群責(zé)任。因此，即使這種“生前預(yù)囑”被合法化，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)是這一做法的良心反對(duì)者。

五、結(jié)語(yǔ)

有的西方學(xué)者認(rèn)為，“良心反對(duì)的前提是，患者了解并且可以從其他專業(yè)人士那里及時(shí)獲得他們想要的東西”[26]。我們認(rèn)為，這一要求并不能支持在中國(guó)范圍內(nèi)推廣老人簽署這種要求“自愿停止飲食”的“生前預(yù)囑”并且讓家人和醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行這種預(yù)囑。從儒家倫理看來(lái)，這種“生前預(yù)囑”既不能保證老年癡呆癥患者個(gè)人的最佳利益，也有悖于醫(yī)護(hù)人員的基本社群責(zé)任；對(duì)于這種做法，儒家倫理認(rèn)為必須予以良心反對(duì)。

有人或會(huì)質(zhì)疑：這對(duì)那些拒絕人工喂食喂水、擁護(hù)激進(jìn)個(gè)人主義的老年癡呆癥患者是不是不公平？我們認(rèn)為不是。首先，作為生于斯長(zhǎng)于斯的中國(guó)人，他們對(duì)于中國(guó)社會(huì)的主流社群文化十分熟悉，知道個(gè)人不可能與其所在社群脫離，并且潛移默化地受到社群文化的熏陶，因此了解社群責(zé)任的合理性和社群利益的重要性；第二，由家人或醫(yī)護(hù)人員用湯匙來(lái)為老人喂食喂水，既不強(qiáng)迫更不會(huì)激進(jìn)式地插入胃管，這是一種最為舒適的中庸方式，最大程度地保護(hù)了老人的臨終生命和可能的良好生活；最后，如果真有極少數(shù)抱有極端個(gè)人主義生命觀的中國(guó)老人，一分鐘也不要生活在重度老年癡呆的階段，那么他們總有自由提前做出準(zhǔn)備。這對(duì)他們來(lái)說(shuō)是公平的，因?yàn)樗麄儾粦?yīng)該把自己的家人和醫(yī)護(hù)人員逼上違背道德良心的境地。

因此，面對(duì)老年癡呆癥患者的養(yǎng)老困境，儒家出于老人的最佳利益和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任考慮，提出適用于中國(guó)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的養(yǎng)老中間道路，即在老人不具備行為能力、無(wú)法自行進(jìn)食時(shí)，在不采取強(qiáng)制手段的前提下，家人或醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該為老人提供一種較為舒適的湯匙喂食、喂水方式，但對(duì)“自愿停止飲食”保持良心反對(duì)。

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吳靜嫻，西安交通大學(xué)、香港城市大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生；范瑞平，香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系教授。