• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      良心反對(duì):儒家養(yǎng)老倫理新論

      2017-01-27 01:34:28吳靜嫻范瑞平
      倫理學(xué)研究 2017年2期
      關(guān)鍵詞:老年癡呆癥社群儒家

      吳靜嫻,范瑞平

      良心反對(duì):儒家養(yǎng)老倫理新論

      吳靜嫻,范瑞平

      近年來(lái),一些西方國(guó)家興起了一項(xiàng)特殊的權(quán)利運(yùn)動(dòng),支持老年癡呆癥患者在其疾病早期具有行為能力時(shí)簽署“生前預(yù)囑”,要求其家人及醫(yī)護(hù)人員在其重度癡呆時(shí)不許給他們喂水或喂食,讓他們“自愿停止飲食”而死去。本文從儒家倫理視域下的個(gè)人利益和專業(yè)責(zé)任兩個(gè)維度出發(fā),論證對(duì)于這種“生前預(yù)囑”應(yīng)當(dāng)進(jìn)行“良心反對(duì)”。

      生前預(yù)囑;自愿停止飲食;儒家倫理;良心反對(duì);個(gè)人利益;專業(yè)責(zé)任

      一、問(wèn)題的由來(lái)

      北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)網(wǎng)站首頁(yè)有這樣一段話:“我們推廣一個(gè)理念——生前預(yù)囑,我們提供一個(gè)選擇——尊嚴(yán)死,我們提倡一種精神——我的死亡我做主”。近年來(lái),關(guān)于“生前預(yù)囑”(Advance Directives,AD)和“尊嚴(yán)死”(Die with Dignity)的話題爭(zhēng)議不斷。所謂“生前預(yù)囑”(在香港地區(qū)稱為“預(yù)前指示”),通常指?jìng)€(gè)人在具有行為能力時(shí)簽署一項(xiàng)具有法律效力的文件,指示在自己的疾病末期主動(dòng)放棄使用氣管插管、心臟復(fù)蘇、心內(nèi)注射等生命支持系統(tǒng),結(jié)束可能出現(xiàn)的單純依賴生命支持系統(tǒng)維持的毫無(wú)質(zhì)量的生命狀態(tài),選擇自然死亡。

      當(dāng)前,老年癡呆癥(seniledementia,主要類型為阿茲海默癥Alzheimer's disease),已成為繼高血壓、糖尿病、冠心病之后,威脅老年人健康的“第四大殺手”[1]。這是一種會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言、判斷、理解、記憶、思考以及學(xué)習(xí)能力持續(xù)減弱的慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病[2],其主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和記憶功能障礙等[3](P28-34)。根據(jù)患者認(rèn)知以及身體功能的惡化程度,醫(yī)學(xué)上將老年癡呆癥大致分為三個(gè)階段:第一階段為輕度癡呆期,表現(xiàn)為健忘、理解和判斷能力下降;第二階段為中度癡呆期,表現(xiàn)為認(rèn)知功能進(jìn)一步減退,出現(xiàn)神經(jīng)方面的障礙,如失語(yǔ)、失用等,部分患者需要照顧;第三階段為重度癡呆期,表現(xiàn)為極度癡呆,緘默不語(yǔ),生活完全不能自理,也喪失了自己用手進(jìn)食、喝水的能力[4]。本文主要探討的是這樣一種新的“生前預(yù)囑”,即老人在患有輕度癡呆癥時(shí)自愿簽署一項(xiàng)文件,明確說(shuō)明老人自己在重度癡呆時(shí)“自愿停止飲食”(voluntarily stopping eating&drinking,VSED),禁止家人及醫(yī)護(hù)人員給其喂水、喂食,以此終止生命。

      美國(guó)是全球第一個(gè)用法律保護(hù)“生前預(yù)囑”的國(guó)家。早在1976年8月,美國(guó)加州率先通過(guò)了“自然死亡法案(Natural Death Act)”,允許不使用生命支持系統(tǒng)來(lái)延長(zhǎng)不可治愈患者的臨終過(guò)程,也就是允許患者依照自己的意愿自然死亡[5](P513-522)。此后,美國(guó)各州相繼制訂此種法律,以保障患者醫(yī)療自主的權(quán)利,醫(yī)生根據(jù)“生前預(yù)囑”停止使用生命支持系統(tǒng)不需負(fù)法律責(zé)任。到目前為止,美國(guó)35個(gè)州通過(guò)了“自然死亡法”[6]。然而,盡管“生前預(yù)囑”在美國(guó)已經(jīng)合法化,但其合理性仍備受爭(zhēng)議[7](P25)。誠(chéng)然,這是一種尊重本人意愿、尊重自然死亡的方式。但是,本文討論的這種老人“自愿停止飲食”的“權(quán)利”并禁止家人及醫(yī)護(hù)人員喂水、喂食的“生前預(yù)囑”,使得人們眼睜睜地看著老人活活餓死、渴死,讓人的良心難以平復(fù)。在道德層面上,實(shí)在令人難以接受。因此,一些西方人發(fā)起了“良心反對(duì)”運(yùn)動(dòng)來(lái)反制這種“權(quán)利”運(yùn)動(dòng)。

      的確,這一問(wèn)題不僅重大,而且涉及廣泛。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),“銀發(fā)浪潮”席卷全球,中國(guó)大陸及香港地區(qū)面臨著日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題。在中國(guó)大陸,截至2015年末,65歲及以上老年人口約為14,386萬(wàn)人,約占人口總數(shù)的10.5%[8]。如此龐大的老齡群體中,約98%以上的老年人或獨(dú)自或與成年子女在家中居住。據(jù)估計(jì),2014年中國(guó)至少有1,000萬(wàn)老年癡呆癥患者,約占老年人口總數(shù)的5.6%[9-10[11](P5),老齡化程度較內(nèi)地更加嚴(yán)重。其中,患有老年癡呆癥的人數(shù)約為11.5萬(wàn)人,約占老年人口總數(shù)的10%[12],90%以上的人選擇居家養(yǎng)老[13]。日益嚴(yán)峻的人口老齡化及日益增加的老年癡呆癥患者,自然引發(fā)我們對(duì)于養(yǎng)老道德進(jìn)行深層次的探討。

      在中國(guó),“主動(dòng)安樂死”(active euthanasia)或“醫(yī)助自殺”(physician assisted suicide)都是違法的。一般說(shuō)來(lái),老年癡呆癥患者不會(huì)要求簽署“生前預(yù)囑”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不會(huì)接受這種請(qǐng)求。中國(guó)的主流文化更傾向于社群主義,通常由患者、家屬及醫(yī)生共同參與醫(yī)療決策,決定是否對(duì)患者不再提供或撤去生命支持系統(tǒng),即決定是否實(shí)施學(xué)術(shù)上所說(shuō)的“被動(dòng)安樂死”(passive euthanasia)。與社群主義觀點(diǎn)不同,個(gè)人主義觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)賦予患者個(gè)人極大的臨床決策權(quán)利,充分尊重個(gè)人意愿,當(dāng)然也包括個(gè)人要求實(shí)施“安樂死”的意愿;還有觀點(diǎn)希望加快立法,促進(jìn)主動(dòng)安樂死及醫(yī)助自殺合法化;也有觀點(diǎn)呼吁中國(guó)公民開始訂立“生前預(yù)囑”。然而,本文所探討的這種老人簽署“生前預(yù)囑”、禁止家人或醫(yī)護(hù)人員對(duì)其手工喂食、喂水,最終按照“自愿停止飲食”的個(gè)人意愿而“自然”死亡的做法,當(dāng)然不是“主動(dòng)安樂死”,但也不是“被動(dòng)安樂死”。這是因?yàn)?,被?dòng)安樂死是指醫(yī)生停止使用沒有用處的搶救措施、不予或者撤除沒有意義的維持生命的醫(yī)學(xué)治療或技術(shù)干預(yù)手段(如呼吸機(jī)),允許病人自然去世;但給那些生活不能自理的老人手工喂食、喂水并不是一種醫(yī)療或技術(shù)干預(yù)手段,而是一種通常的人際救助行為,就如同我們對(duì)于無(wú)法得到母乳的新生兒,如果不給其手工喂水喂食,他們勢(shì)必餓死,也就談不上什么“自然”生長(zhǎng)了。對(duì)于重度老年癡呆癥患者,我們不必一定要給他們提供維持生命的醫(yī)學(xué)治療或技術(shù)干預(yù)手段(如果醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明這些手段對(duì)他們不利),但如果我們連給他們用湯匙來(lái)喂食、喂水也免了,那就根本談不上遵從“自然死亡過(guò)程”,而是將他們活活餓死、渴死了。這種情況,可能屬于一種特殊的“醫(yī)助自殺”,而且是殘忍的一種。

      本文從儒家倫理視域出發(fā),依從老人的個(gè)人利益和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任兩個(gè)維度,論證應(yīng)當(dāng)對(duì)于簽立“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”這一做法進(jìn)行良心反對(duì)(conscientious objection),并提出適用于中國(guó)傳統(tǒng)倫理和社會(huì)現(xiàn)實(shí)的養(yǎng)老中庸方式。在老人不具備行為能力、無(wú)法進(jìn)食時(shí),我們認(rèn)為家人或醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采取既不同于胃管喂食也拒斥所謂“自愿停止飲食”的手段——一種“舒適喂食”(comfort feeding)的方式,即用湯匙給老人手工喂水喂食,讓老人在家人和醫(yī)護(hù)人員的照料下,維持一個(gè)珍視生命、具有尊嚴(yán)的臨終生活,直至自然離世。

      二、良心反對(duì)“自愿停止飲食”的儒家倫理論證框架

      一般而言,當(dāng)一些老年癡呆癥患者在其疾病早期簽署了“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”之后,在他們進(jìn)入重度癡呆期、不再具備行為能力時(shí)會(huì)有三種不同情況。第一種情況:他們現(xiàn)在仍然拒絕飲食,可以稱作“抵制型案例”;第二種情況:他們現(xiàn)在似乎改變了主意,表現(xiàn)出想要吃喝的傾向,可以稱作“想要型案例”;第三種情況:他們現(xiàn)在的表現(xiàn)是無(wú)所謂,即既不抵制飲食也未表現(xiàn)出想要的欲望,可以稱作“冷漠型案例”。本文從儒家倫理觀點(diǎn)出發(fā),對(duì)于這三種類型的案例一并提出良心反對(duì)的論證。具體說(shuō)來(lái),本文的第三和第四部分將分別提供支持下述兩個(gè)論點(diǎn)的儒家倫理論證:

      論點(diǎn)一:出于老人的最佳利益的考慮,家人應(yīng)當(dāng)有良心地反對(duì)這種“生前預(yù)囑”的執(zhí)行。

      論點(diǎn)二:出于醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任的考慮,即使家人表示了同意,醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)當(dāng)有良心地反對(duì)這種“生前預(yù)囑”的執(zhí)行。

      當(dāng)今世界文化由強(qiáng)勢(shì)的西方個(gè)人主義道德所主導(dǎo)。有人或許會(huì)問(wèn),在西方倫理大肆引入的今天,為什么還要用儒家倫理來(lái)論證和指導(dǎo)當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐及政策制定呢?儒家倫理是不是太落伍而不能適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)?我們認(rèn)為不是。東西方倫理的源流與內(nèi)容均有不同,在中國(guó)并沒有移植西方個(gè)人主義倫理的合適的文化土壤[14](P251)。而且,如前提及,即使在西方,也有不少人基于西方傳統(tǒng)道德而對(duì)“自愿停止飲食”的“權(quán)利”運(yùn)動(dòng)提出了良心反對(duì)。儒家倫理根植于人的本性、自然生成,通過(guò)圣人闡發(fā)并由傳統(tǒng)集成而來(lái)。在當(dāng)代中國(guó),即便人們的宗教信仰開始朝多元化發(fā)展,但是儒家道德仍然潛移默化地存在于中國(guó)人的生活方式之中,對(duì)于形成和塑造大多數(shù)中國(guó)人的道德特性,特別是在處理人際關(guān)系與事務(wù)決策中起著重要作用[15]。更重要的是,我們需要嚴(yán)肅思考儒家倫理所提供的道德識(shí)見和規(guī)范理由,考察它們是否有道理、站得住,是否可為中國(guó)衛(wèi)生改革、制度建設(shè)、政策制定和臨床實(shí)踐提供切實(shí)的道德論證[14](P242-251)。本文即試圖在老人簽署“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”這一新的養(yǎng)老問(wèn)題上提供一種適用于當(dāng)代的儒家倫理論證。

      三、老人的最佳利益:“經(jīng)驗(yàn)利益—反思利益—家庭利益”三者的平衡

      個(gè)人利益(individual interests)是個(gè)復(fù)雜問(wèn)題,最佳利益更不待言。何為一個(gè)人的最佳利益呢?現(xiàn)代自由主義道德認(rèn)為,個(gè)人主要有兩種不同類型的利益,一是“經(jīng)驗(yàn)利益”(experiential interests),一是“反思利益”(critical interests)[16]。所謂“經(jīng)驗(yàn)利益”,即對(duì)于個(gè)人生活中隨時(shí)具有的愿望或偏好的滿足;這些愿望或偏好是即時(shí)的、一級(jí)的,例如我現(xiàn)在想要喝水、吃飯等等。所謂“反思利益”,則指對(duì)于個(gè)人經(jīng)過(guò)思考、評(píng)判、比較自己的一級(jí)欲望或偏好之后所形成的二級(jí)愿望或偏好的滿足。這些二級(jí)愿望或偏好可能相同于一級(jí)愿望或偏好,也可能不同,因而對(duì)于它們的滿足就被稱作“反思利益”。就老人而言,簽署“生前預(yù)囑”要求在其患有重度癡呆癥時(shí)“自愿停止飲食”,顯然屬于二級(jí)愿望或偏好,因?yàn)樗麄冊(cè)谶@樣做時(shí),顯然經(jīng)過(guò)了斟酌和反思,不論他們的理由是否合情合理。問(wèn)題在于,個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”和“反思利益”有時(shí)會(huì)發(fā)生沖突。一位老人在具有行為能力時(shí)簽署“生前預(yù)囑”,明確說(shuō)明其在重度癡呆時(shí)“自愿停止飲食”(出于“反思利益”),然而,當(dāng)他/她進(jìn)入重度癡呆時(shí)卻又想要喝水吃飯了(出于“經(jīng)驗(yàn)利益”)。在這種情況下,怎樣才能保證老人的最佳利益呢?西方學(xué)者持有這樣三種不同意見。第一種意見認(rèn)為,一個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”應(yīng)該壓倒“反思利益”;第二種意見則與之相反,認(rèn)為一個(gè)人的“反思利益”應(yīng)該壓倒“經(jīng)驗(yàn)利益”;第三種意見則堅(jiān)持應(yīng)該根據(jù)具體案例,在個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”和“反思利益”之間尋求一種復(fù)雜的平衡。

      那些堅(jiān)持“經(jīng)驗(yàn)利益”應(yīng)該壓倒“反思利益”的學(xué)者認(rèn)為,“經(jīng)驗(yàn)利益”才是重度癡呆癥患者的最佳利益。之前簽署這種“生前預(yù)囑”的老人和現(xiàn)在的重度癡呆的老人幾乎都是不同的人了,他們的興趣關(guān)注、欲望想法都已經(jīng)不同了。也就是說(shuō),對(duì)于現(xiàn)在已經(jīng)喪失行為能力的重度老年癡呆癥患者而言,他們現(xiàn)在所追求的利益已經(jīng)完全不同于當(dāng)時(shí)行為自主時(shí)簽署這種“生前預(yù)囑”時(shí)追求的利益了[17](P234-244),因?yàn)樗麄兊男睦頎顟B(tài)已經(jīng)發(fā)生了極大的改變。在老人行為自主時(shí),他們可能更加看重自身的“反思利益”,但當(dāng)他們重度癡呆、不具備行為能力時(shí),吃飯喝水這些一級(jí)的“經(jīng)驗(yàn)利益”對(duì)他們來(lái)說(shuō)反倒意義重大[17](P236)。簽署“生前遺囑”從本質(zhì)上講是對(duì)未來(lái)的一種假設(shè)性決策(hypothetical choice),但是,人的心理是會(huì)變的,用老人過(guò)去的假想來(lái)考量現(xiàn)在是不合理的[18]:這種“生前遺囑”現(xiàn)在就變得意義不大了。對(duì)上文提到的老人簽署“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”三種情況,這些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該為那些現(xiàn)在又想要吃喝的老人(“想要型案例”)和現(xiàn)在表示吃喝無(wú)所謂的老人(“冷漠型案例”)提供人工喂水喂食。

      然而,那些認(rèn)為“反思利益”應(yīng)該壓倒“經(jīng)驗(yàn)利益”的學(xué)者則堅(jiān)持,老人的最佳利益來(lái)源于對(duì)其自主權(quán)的尊重(respect for personalautonomy)[16]。簽署這種“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”是老人經(jīng)反思后自己做出的決定,這種“反思利益”才能體現(xiàn)老人的自主權(quán)及最佳利益。在他們看來(lái),執(zhí)行這種“生前預(yù)囑”意義重大,家人及醫(yī)護(hù)人員都必須充分尊重老人的這項(xiàng)自主權(quán)利。具體來(lái)說(shuō),為了充分尊重老人的自主權(quán),不論哪種案例,即不論老人現(xiàn)在是否拒絕吃喝、想要吃喝或無(wú)所謂吃喝,都不應(yīng)該給他們提供人工喂水喂食;因?yàn)橹挥羞@樣,才能避免其家人或醫(yī)護(hù)人員因違背老人的自主權(quán)而涉嫌家長(zhǎng)式的專制或獨(dú)裁[16](P217)。

      那些認(rèn)為要根據(jù)具體案例在“經(jīng)驗(yàn)利益”和“反思利益”中尋找一種復(fù)雜性平衡的學(xué)者主張,有時(shí)個(gè)人的“經(jīng)驗(yàn)利益”會(huì)壓倒“反思利益”,但有時(shí)“反思利益”又會(huì)壓倒“經(jīng)驗(yàn)利益”。老人自主簽署“生前預(yù)囑”的確重要,但并非絕對(duì)重要,應(yīng)該根據(jù)具體情況來(lái)做出決定,兼顧、平衡老人的“反思利益”與“經(jīng)驗(yàn)利益”[7]。在他們看來(lái),平衡的結(jié)果是,應(yīng)該為那些現(xiàn)在想要吃喝的老人(“想要型案例”)提供手工喂水喂食,但對(duì)那些拒絕飲食(“抵制型案例”)和不關(guān)心飲食(“冷漠型案例”)的老人,則不應(yīng)該提供手工喂食、喂水[7](P28--29)。

      與現(xiàn)代自由主義不同,儒家認(rèn)為僅從上述兩種利益來(lái)考量老人的整體利益(或最佳利益)是不充分的,因?yàn)閭€(gè)人還有第三種利益,即“社群利益”(communitarian interests)。個(gè)人的社群利益根植于個(gè)人所在的各種“社群”,其本質(zhì)在于社群對(duì)個(gè)體成員的生命和利益的保護(hù)。在儒家看來(lái),家庭是個(gè)人的主要社群(primary community)[14](P4),上天安排每個(gè)人都來(lái)自一個(gè)家庭,與其他家庭成員形成特殊的關(guān)系并與之一起生活[14](P35);不論是情感上、經(jīng)濟(jì)上或道德上,個(gè)人必然與其家庭成員相互依賴、生死與共。的確,從儒家傳統(tǒng)出發(fā),家庭構(gòu)成了社會(huì)實(shí)在的中心,家庭利益成為一個(gè)人的最基本的社群利益。需要注意的是,這里所說(shuō)的個(gè)人的家庭利益不同于功利主義所計(jì)算的家庭利益(即所有家庭成員的個(gè)人利益的總和),它指的是家庭對(duì)于每個(gè)成員的生命和健康的保護(hù)與照顧,是個(gè)人的整體利益或最佳利益的一個(gè)不可或缺的部分。在儒家看來(lái),個(gè)人的這種家庭利益是客觀的,是每個(gè)人與生俱來(lái)的東西;它也是規(guī)范的,是由儒家關(guān)于家庭的道德性質(zhì)的文化傳統(tǒng)所決定的,而不是所有家庭成員的愿望或偏好的簡(jiǎn)單加和。

      也就是說(shuō),根據(jù)儒家的德性要求和對(duì)美好生活的論述(如著名的《禮記·禮運(yùn)》篇的“大同”之說(shuō)),中華民族傳統(tǒng)文化決定并要求家庭必須考慮每一個(gè)家庭成員的最佳利益,在其力所能及的范圍內(nèi)為家庭成員謀求最好的生活,實(shí)現(xiàn)“老者安之,朋友信之,少者懷之”(《論語(yǔ)·公冶長(zhǎng)》)的良好社會(huì)理想。回到本文探討的問(wèn)題,在考慮老人的最佳利益或整體利益時(shí),儒家認(rèn)為我們不能只考慮其經(jīng)驗(yàn)利益和反思利益,我們還必須要尊重其家庭利益。只有兼顧、平衡了經(jīng)驗(yàn)利益、反思利益和家庭利益這三種利益,我們才能真正體現(xiàn)老人的最佳利益。

      從古至今,“中庸之道”為多數(shù)中國(guó)人所奉行。但自20世紀(jì)以來(lái),越來(lái)越多的人們加入到激進(jìn)革命派隊(duì)伍中。就照顧老人而言,有兩種極端做法。一是反應(yīng)過(guò)度,即不論老人是否愿意,都要插入胃管來(lái)給老人進(jìn)食。這種做法在美國(guó)尤為常見。但現(xiàn)在的老年醫(yī)學(xué)研究表明,除少數(shù)特殊情況之外,胃管進(jìn)食這一做法對(duì)于維持老人身體健康和延長(zhǎng)壽命并沒有好處[19](P624-625)。另一極端則是照顧不足,即不僅不給重度老年癡呆癥患者插入胃管,而且要求家人和醫(yī)護(hù)人員都不能手工來(lái)給老人喂水喂食(feeding by hand),即所謂完全尊重個(gè)人“自愿停止飲食”的權(quán)利。有人可能認(rèn)為,中國(guó)應(yīng)該繞開美國(guó)式的導(dǎo)管進(jìn)食階段,直接過(guò)渡到老人簽立“生前預(yù)囑”以要求“自愿停止飲食”的階段,來(lái)取得一項(xiàng)生命倫理學(xué)的人權(quán)“大進(jìn)步”。我們認(rèn)為,這是另一個(gè)錯(cuò)誤的道德極端。

      對(duì)于重度老年癡呆癥患者而言,家庭成員必須承擔(dān)起照顧老人生命健康的責(zé)任。遵從老人的家庭利益,家人或醫(yī)護(hù)人員理所應(yīng)當(dāng)要為其手工喂食、喂水,讓老人自然安詳、有尊嚴(yán)地度過(guò)生命的最后階段,直到自然去世。一個(gè)正常家庭不應(yīng)借口“我們是遵從老人自身簽署的‘生前預(yù)囑’”而不給他們喂食喂水,讓老人餓死渴死。正如本文開篇提到的,與胃管喂食不同,為重度老年癡呆癥患者手工喂食喂水并不是一種醫(yī)療或技術(shù)干預(yù)手段,而是一種通常的人際救助行為,是儒家德性對(duì)家庭成員的最低要求。就好比我們小時(shí)候,父母就是這樣一湯匙一湯匙給我們喂飯、喂水,照顧我們的身體健康,現(xiàn)在可能輪到我們?yōu)樗麄冏鱿嗤氖虑榱?。不給重度癡呆的老人手工喂食、喂水,而讓其活活餓死,絕不可能是一個(gè)儒家良心可以接受的結(jié)束生命的辦法。

      有人可能會(huì)質(zhì)疑,對(duì)那些簽署了這種“生前預(yù)囑”現(xiàn)在仍然拒絕飲食的老人,即上文提到的“抵制型案例”,家人難道不應(yīng)遵從老人當(dāng)前的愿望或要求嗎?我們認(rèn)為,即便如此,出于老人最佳利益的考慮,家人也不應(yīng)該停止給老人手工喂水喂食的嘗試。對(duì)于這樣的老人而言,他們的愿望是不穩(wěn)定的,甚至是不明確的:這一時(shí)他們或許拒絕吃喝,但下一時(shí)卻又接受飲食了;另一方面,他們的反思利益(即反映在他們所簽署的預(yù)囑中的利益)應(yīng)當(dāng)受到他們現(xiàn)在所處狀況的平衡:他們畢竟在生理、心理、精神上都已發(fā)生了極大的變化。這樣一來(lái),在三種利益之中,老人的家庭利益就顯得尤為重要。儒家道德觀照下的家人關(guān)系必然要求家人照顧老人的生命:如果這會(huì)兒老人不愿意吃喝,那就停一停,不能強(qiáng)迫;但過(guò)一會(huì)兒再給老人喂,他們可能就愿意吃喝了。我們所需要的,是一種藝術(shù)的、溫柔的、舒適的喂食方式,既不強(qiáng)迫,也不放棄,因?yàn)槲覀兪窃谶M(jìn)行對(duì)于我們的老人的起碼的生命關(guān)注。

      綜上所述,從儒家的觀點(diǎn)來(lái)看,即使老人簽署了“生前預(yù)囑”要求“自愿停止飲食”,家人也應(yīng)出于老人最佳利益的考慮,良心上反對(duì)這種“生前預(yù)囑”的執(zhí)行。儒家認(rèn)為老人最佳利益的核心在于“經(jīng)驗(yàn)利益—反思利益—社群利益”三者的平衡,不論哪種類型要求“自愿停止飲食”的老人(即便是那些現(xiàn)在拒絕飲食的老人),只要不采取強(qiáng)制措施,家人都應(yīng)盡可能有技巧地、溫柔地采取一種折中的方式來(lái)給老人喂食、喂水。

      四、醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任:“自然責(zé)任—自愿責(zé)任—社群責(zé)任”三者的和諧

      每個(gè)人身上都承擔(dān)著不止一項(xiàng)責(zé)任。西方個(gè)人主義將人視為絕對(duì)個(gè)體,認(rèn)為個(gè)人只承擔(dān)兩種責(zé)任,即自然責(zé)任(natural duties)和自愿責(zé)任(voluntary obligations)[20]。自然責(zé)任源于理性假設(shè)同意(rational hypothetical consent),是一種具有普適意義的責(zé)任,例如個(gè)人應(yīng)該不傷害他人、拒絕暴力等;而自愿責(zé)任則是基于個(gè)人簽署契約后的實(shí)際同意(actual consent)形成的,是一種針對(duì)個(gè)人自身的特殊責(zé)任?,F(xiàn)代自愿主義者(Voluntarist)認(rèn)為,每個(gè)人都擁有唯一且獨(dú)立的“身份”(identity),他們只須承擔(dān)其自主選擇的責(zé)任;且個(gè)人擁有一系列不可剝奪的權(quán)利(rights),這些權(quán)利包括自主選擇生活方式、決定生命進(jìn)程以及簽訂契約等;只要不違背自然責(zé)任,個(gè)人的自主選擇權(quán)是其自愿責(zé)任的唯一來(lái)源。

      然而,人是不可能同其所在社群剝離從而不承擔(dān)任何社群責(zé)任的。西方自由主義這種絕對(duì)的個(gè)人主義掩蓋了人與人之間的親密性與依存性,因而受到社群主義哲學(xué)的批評(píng)。儒家在關(guān)系結(jié)構(gòu)中確立的人的觀念,特別關(guān)注承擔(dān)眾多角色、處于關(guān)系結(jié)構(gòu)中的人,如孩子與父母、病人與醫(yī)生等。在這種結(jié)構(gòu)中,人與人緊密地結(jié)合在一起[21]。從儒家的觀點(diǎn)來(lái)看,個(gè)人不但要承擔(dān)自然責(zé)任和自愿責(zé)任,還應(yīng)承擔(dān)第三種責(zé)任——“社群責(zé)任”(communitarian obligations)。換言之,個(gè)人作為其所在社群的一員,應(yīng)同時(shí)承擔(dān)三種責(zé)任,即自然責(zé)任、自愿責(zé)任和社群責(zé)任。不論人們是否承認(rèn),社群責(zé)任都根植于個(gè)人所在社群的文化傳統(tǒng)與生活方式之中。顯然,除了家庭這一主要社群以外,個(gè)人還同時(shí)生活在許多相互交叉的其他社群之中,其中之一即由醫(yī)護(hù)人員、患者及其家人所組成的社群。下文將從儒家視域的社群責(zé)任角度,論述為什么即使老人簽署了這種“生前預(yù)囑”,其家人也表示了同意,醫(yī)護(hù)人員也要基于其“專業(yè)責(zé)任”(professional obligations)從良心上反對(duì)這一做法。

      首先,社群責(zé)任源自社群生活的道德性質(zhì),個(gè)人必須承擔(dān)合理的社群責(zé)任。正如麥金太爾在其《追尋美德》(After Virtue)一書中講到,“我們一出生就來(lái)到一個(gè)我們未曾設(shè)想的世界,并發(fā)現(xiàn)我們參與到一個(gè)我們并未制定的行動(dòng)中”;“我是父母的子女,是親戚的叔侄;我是這個(gè)城市的公民,是這個(gè)行業(yè)的一員;我屬于這個(gè)家族,屬于那個(gè)部落,屬于這個(gè)國(guó)家”[22](P220);“我繼承了我所在家庭、城市、部落、國(guó)家的傳統(tǒng)與文化、債務(wù)與遺產(chǎn)、法律規(guī)定的義務(wù)與責(zé)任”。這些都是我們?cè)谏?、道德起點(diǎn)獲得的“既定資賦”(givens)。也就是說(shuō),與個(gè)人權(quán)利和自由一樣,社群責(zé)任不是個(gè)人自主選擇的結(jié)果,而是我們與生俱來(lái)的東西。儒家認(rèn)為,每個(gè)表示個(gè)人社會(huì)身份的名稱,如君、臣、父、子等,都不僅僅是名義上的稱呼,實(shí)際上都暗示或包含著符合這種身份的、具有實(shí)際可操作性的道德標(biāo)準(zhǔn)(如“君君,臣臣,父父,子子”《論語(yǔ)·顏淵》),它們其實(shí)構(gòu)成了個(gè)人在社群中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的社群責(zé)任。例如,“父”不僅是一種稱呼、代表一種社會(huì)現(xiàn)實(shí)——“他是個(gè)父親”,而且與其身為一個(gè)父親所義不容辭的責(zé)任密切相關(guān)——“他應(yīng)該撫養(yǎng)、教育子女,對(duì)子女必須慈愛而又嚴(yán)格要求”。這就是在家庭這一主要社群中父之為父的社群責(zé)任。這種責(zé)任,孔子也稱為“道”。所以君有君道,父有父道。如果現(xiàn)實(shí)中的君、臣、父、子都承擔(dān)了符合自己身份的責(zé)任,那就是“天下有道”,否則就是“天下無(wú)道”。因此,每個(gè)社群成員都應(yīng)該承擔(dān)起相應(yīng)的社群責(zé)任。

      第二,醫(yī)護(hù)人員必須承擔(dān)起維護(hù)患者生命健康的社群責(zé)任。在由醫(yī)護(hù)人員、患者及其家人組成的這一社群中,醫(yī)護(hù)人員最基本的社群責(zé)任便是對(duì)每個(gè)患者的生命健康進(jìn)行保護(hù),捍衛(wèi)社群成員的基本利益。這種社群責(zé)任由社群的道德品性決定,不管醫(yī)護(hù)人員個(gè)人是否認(rèn)同,他們都必須遵從,這正是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所謂的醫(yī)“道”[23]。換言之,只要一個(gè)人在中國(guó)的社會(huì)大環(huán)境下選擇了從醫(yī)這條路,就必須承擔(dān)救死扶傷的天職[24]??鬃又赋觯骸叭硕鵁o(wú)恒,不可以作巫醫(yī)”;“不恒其德,或承之羞”(《論語(yǔ)·子路》),這里的“恒”主要指涉“醫(yī)者仁心”、救死扶傷的志向,但也同醫(yī)生的社群責(zé)任一脈相承。甚至近代以來(lái)的多項(xiàng)國(guó)際醫(yī)學(xué)宣言,如《日內(nèi)瓦宣言》醫(yī)師從業(yè)誓詞,也都強(qiáng)調(diào)醫(yī)者必須堅(jiān)守的德行和社群責(zé)任。因此,在中國(guó)社會(huì),醫(yī)護(hù)人員必須保護(hù)患者的生命健康,擔(dān)負(fù)起身為醫(yī)者的社群責(zé)任。

      最后,醫(yī)護(hù)人員只有在不違背其基本的“社群責(zé)任”的前提下,談“自愿責(zé)任”才有意義。無(wú)疑,醫(yī)護(hù)人員可以同患者及其家屬訂立合約來(lái)履行具體的“自愿責(zé)任”。但是,這些“自愿責(zé)任”不應(yīng)當(dāng)同醫(yī)護(hù)人員的基本“社群責(zé)任”發(fā)生沖突(我們可以參考中國(guó)古代的良醫(yī)來(lái)看清楚這一點(diǎn)[25](P747-760));如果存在沖突,那么這些為履行“自愿責(zé)任”而簽訂的合約應(yīng)當(dāng)是無(wú)效的。正如“社群責(zé)任”不能違背“自然責(zé)任”,“自愿責(zé)任”也不能違背“社群責(zé)任”。醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任乃是他們的“自然責(zé)任—自愿責(zé)任—社群責(zé)任”三者之間的一種和諧—就我們所討論的問(wèn)題而言,道德的天平明顯傾向他們的社群責(zé)任。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該堅(jiān)守身為醫(yī)者的專業(yè)價(jià)值及專業(yè)正當(dāng),秉持并遵從敬重生命、救死扶傷的基本社群責(zé)任。因而,即使老人簽署了這種“生前預(yù)囑”,其家人也認(rèn)可了這一做法,如果醫(yī)護(hù)人員同意執(zhí)行這種“生前預(yù)囑”,不給老人喂食喂水,那就違背了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該承擔(dān)的基本社群責(zé)任。因此,即使這種“生前預(yù)囑”被合法化,醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)是這一做法的良心反對(duì)者。

      五、結(jié)語(yǔ)

      有的西方學(xué)者認(rèn)為,“良心反對(duì)的前提是,患者了解并且可以從其他專業(yè)人士那里及時(shí)獲得他們想要的東西”[26]。我們認(rèn)為,這一要求并不能支持在中國(guó)范圍內(nèi)推廣老人簽署這種要求“自愿停止飲食”的“生前預(yù)囑”并且讓家人和醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行這種預(yù)囑。從儒家倫理看來(lái),這種“生前預(yù)囑”既不能保證老年癡呆癥患者個(gè)人的最佳利益,也有悖于醫(yī)護(hù)人員的基本社群責(zé)任;對(duì)于這種做法,儒家倫理認(rèn)為必須予以良心反對(duì)。

      有人或會(huì)質(zhì)疑:這對(duì)那些拒絕人工喂食喂水、擁護(hù)激進(jìn)個(gè)人主義的老年癡呆癥患者是不是不公平?我們認(rèn)為不是。首先,作為生于斯長(zhǎng)于斯的中國(guó)人,他們對(duì)于中國(guó)社會(huì)的主流社群文化十分熟悉,知道個(gè)人不可能與其所在社群脫離,并且潛移默化地受到社群文化的熏陶,因此了解社群責(zé)任的合理性和社群利益的重要性;第二,由家人或醫(yī)護(hù)人員用湯匙來(lái)為老人喂食喂水,既不強(qiáng)迫更不會(huì)激進(jìn)式地插入胃管,這是一種最為舒適的中庸方式,最大程度地保護(hù)了老人的臨終生命和可能的良好生活;最后,如果真有極少數(shù)抱有極端個(gè)人主義生命觀的中國(guó)老人,一分鐘也不要生活在重度老年癡呆的階段,那么他們總有自由提前做出準(zhǔn)備。這對(duì)他們來(lái)說(shuō)是公平的,因?yàn)樗麄儾粦?yīng)該把自己的家人和醫(yī)護(hù)人員逼上違背道德良心的境地。

      因此,面對(duì)老年癡呆癥患者的養(yǎng)老困境,儒家出于老人的最佳利益和醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)責(zé)任考慮,提出適用于中國(guó)社會(huì)現(xiàn)實(shí)的養(yǎng)老中間道路,即在老人不具備行為能力、無(wú)法自行進(jìn)食時(shí),在不采取強(qiáng)制手段的前提下,家人或醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該為老人提供一種較為舒適的湯匙喂食、喂水方式,但對(duì)“自愿停止飲食”保持良心反對(duì)。

      [1]Vos T,Barber R M,Bell B,et al.Global,regional,andnationalincidence,prevalence,and yearslivedwithdisabilityfor301acuteand chronic diseases and injuries in 188 countries,1990–2013:a systematic analysis for the Global BurdenofDiseaseStudy2013[J].TheLancet,2015,386(9995):743-800.

      [2]Alzheimer’sDiseaseInternational.World Alzheimer Report 2014:Dementia and Risk Reduction [EB/OL].http://www.alz.co.uk/research/WorldAlzhe imerReport2014.pdf,2014/2016-04-15.

      [3]Salvador J,Andrada P.Extrapancreatic effects of GLP-1 receptor agonists:an open window towards new treatment goals in type 2 diabetes [J].MedicinaCli?nica,2014,143Suppl2(14):28-34.

      [4]AcostacabroneroJ,NestorPJ.Diffusion tensorimaginginAlzheimer'sdisease:insightsinto the limbic-diencephalic network and methodological considerations[J].Frontiers in Aging Neuroscience,2014,6:266-266.

      [5]Jonsen A R.Dying right in California-the natural death act[J].Clinical toxicology,1978,13(4):513-522.

      [6]中國(guó)警察網(wǎng).遍及全球的“生前預(yù)囑”概念[EB/OL]. http://special.cpd.com.cn/n22259723/n22259787/c22 278010/content.html,2014-03-31/2016-04-15.

      [7]MenzelPT,Chandler-CramerMC.Advance directives,dementia,and withholding food and water by mouth[J].Hastings Center Report,2014,44(3):23-37.

      [8]中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.stats.gov. cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.html,2016-02-29/2016-04-15.

      [9]黃蘭君,汪徐,錢安,等.失能失智老人養(yǎng)老體系困境及對(duì)策研究[J].知識(shí)經(jīng)濟(jì),2014(12):68-68.

      [10]姜科屹.失智老人社會(huì)福利服務(wù)問(wèn)題研究——以長(zhǎng)沙市為例[D].湖南師范大學(xué),2014.

      [11]CensusandStatisticsDepartment,Hong KongSpecialAdministrativeRegion.HongKong Monthly Digest of Statistics[EB/OL].http://www. statistics.gov.hk/pub/B10100022016MM02B0100.pdf,2016-02/2016-04-15.

      [12]Hong Kong Alzheimer's Disease Association [EB/OL].http://topick.hket.com/article/675393/全球每3秒新增一名認(rèn)知障礙癥患者,2015-08-27/ 2016-04-15.

      [13]香港特別行政區(qū)政府統(tǒng)計(jì)處.2011人口普查——主題性報(bào)告:長(zhǎng)者[EB/OL].http://www.census2011.gov. hk/pdf/older-persons.pdf,2013-02/2016-04-15.

      [14]范瑞平.當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)出版社,2011.

      [15]FanR.(ed.)TheRenaissanceofConfucianisminContemporaryChina[M].Dordrecht:Springer,2011.

      [16]Dworkin R M.Life's dominion:an argument about abortion,euthanasia,and individual freedom [M].New York:Vintage,1993.

      [17]DresserRS,RobertsonJA.Qualityof life and non-treatment decisions for incompetent patients:a critique of the orthodox approach[J]. Law Medicine&Health Care A Publication of the American Society of Law&Medicine,1989,17(3):234-44.

      [18]Roberto K A,Weeks L E,Matheis Kraft C. Health care decisions of older adults:Underlying influences,cognitivestatus,andperceivedoutcomes[J].Journal of Applied Gerontology,2001,20(1):74-90.

      [19]AGS Choosing Wisely Workgroup.American Geriatrics Society identifies another five things thathealthcareprovidersandpatientsshould question[J].J Am Geriatr Soc,2013,61(4):622-631.

      [20]Rawls,J.ATheoryofJustice[M].Cambridge,MA:Harvard University Press,1971.

      [21]ChenshanT.OntheImportanceofChinese-Western Comparative Philosophy[J].Contemporary Chinese Thought,2010,41(3):41-51.

      [22]MacIntyre,A.After Virtue[M].Notre Dame:University of Notre Dame Press,1986,220.

      [23]錢超塵編,姚春鵬評(píng)注.黃帝內(nèi)經(jīng)[M].上海:中華書局,2011.

      [24]Yan,J.etal.Themedicalethicsof Zhang Zongjing(c.150-219)[J].International JournalofChinese&ComparativePhilosophyof Medicine,2015,1(13):69-81.

      [25]司馬遷.史記[M].長(zhǎng)沙:岳麓書社,1994.

      [26]Savulescu J.Conscientious objection in medicine[J].British Medical Journal,2006.

      吳靜嫻,西安交通大學(xué)、香港城市大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生;范瑞平,香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系教授。

      猜你喜歡
      老年癡呆癥社群儒家
      從“推恩”看儒家文明的特色
      延緩老年癡呆癥 家庭護(hù)理至關(guān)重要
      哪些人易患老年癡呆癥?
      論現(xiàn)代新儒家的佛學(xué)進(jìn)路
      原道(2019年2期)2019-11-03 09:15:12
      社群短命七宗罪
      補(bǔ)腎活血方治療老年癡呆癥療效研究
      儒家視野中的改弦更張
      天府新論(2015年2期)2015-02-28 16:41:23
      母嬰電商的社群玩法
      VC靠邊!社群股權(quán)眾籌來(lái)了
      老年癡呆癥的護(hù)理
      广州市| 平果县| 湟源县| 柳林县| 天长市| 衢州市| 湄潭县| 民勤县| 宁德市| 莎车县| 东山县| 武隆县| 台中市| 含山县| 东兰县| 行唐县| 西乡县| 汉沽区| 建阳市| 天津市| 太仓市| 丽水市| 白水县| 民丰县| 陵水| 芮城县| 阳泉市| 海兴县| 阳江市| 五指山市| 林芝县| 昌都县| 武定县| 昭通市| 布拖县| 清新县| 昌邑市| 天台县| 栖霞市| 广宗县| 山丹县|