“健康中國”戰(zhàn)略下基本醫(yī)療保險責(zé)任分擔(dān)機制研究

尚 越 呂國營

（中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073）

“健康中國”戰(zhàn)略下基本醫(yī)療保險責(zé)任分擔(dān)機制研究

尚 越 呂國營

（中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073）

“健康中國”戰(zhàn)略要求將健康融入所有政策，作為一項長期系統(tǒng)工程，不能由某一個部門或某一項制度統(tǒng)管包辦，需要政府、社會和全民的協(xié)同合作和共同推進(jìn)。在近二十年的發(fā)展中，基本醫(yī)療保險對保障人民健康起到了重要的作用，在“健康中國”建設(shè)中也被寄予厚望。本文認(rèn)為，要準(zhǔn)確界定基本醫(yī)療保險與其他項目的責(zé)任邊界，不能盲目擴大支付范圍；要準(zhǔn)確界定基本醫(yī)療保險各主體的責(zé)任邊界，不能一味提高報銷比例，也不能過度弱化個人繳費責(zé)任；要通過依法治理落實基本醫(yī)療保險責(zé)任分擔(dān)機制，深化基本醫(yī)療保險支付方式改革，讓其回歸保險屬性、發(fā)揮本質(zhì)職能，在“健康中國”建設(shè)中做到不越位、不缺位，以全民醫(yī)保促進(jìn)全民健康。

“健康中國”戰(zhàn)略；基本醫(yī)療保險；責(zé)任邊界；責(zé)任分擔(dān)；支付方式改革；依法治理

1 問題的提出

“健康中國”戰(zhàn)略已經(jīng)成為黨中央新時期新的戰(zhàn)略部署。2016年8月習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上將“健康中國”確定為國家戰(zhàn)略，指出“共建共享、全民健康”是建設(shè)“健康中國”的戰(zhàn)略主題，并強調(diào)“沒有全民健康，就沒有全面小康”，要將健康融入所有政策?！敖】抵袊睉?zhàn)略作為一項長期復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府、社會和全民的共同努力，不能由某一個部門或某一項制度統(tǒng)管包辦。必須清晰界定各部門和各制度在“健康中國”戰(zhàn)略中的責(zé)任邊界，以各司其職、協(xié)同合作、共同推進(jìn)“健康中國”建設(shè)。

基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱醫(yī)保）是“健康中國”建設(shè)的重要組成部分。我國于1998年、2003年和2007年相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），并已全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。經(jīng)過近二十年的改革與發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)超過95%的人口，對保障人民健康起到了重要的作用，人民健康水平和生命質(zhì)量顯著提高。在“健康中國”建設(shè)中，醫(yī)保也被寄予厚望。有人認(rèn)為，可以通過擴大醫(yī)保職能，將中醫(yī)“治未病”、健康體檢、體育健身等項目納入醫(yī)保支付范圍，甚至包括購買防霧霾口罩，以進(jìn)一步保障參保人利益。這些項目理應(yīng)由醫(yī)保支付嗎？如何界定醫(yī)保的責(zé)任邊界？這是本文將要回答的第一個問題。

“健康中國”建設(shè)需要多主體協(xié)同合作，這就要求醫(yī)保內(nèi)部各主體各司其職、共同推進(jìn)。在“健康中國”建設(shè)中，參保企業(yè)和個人、醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以及各級政府財政部門在醫(yī)保的籌資環(huán)節(jié)和償付環(huán)節(jié)必須承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任分擔(dān)。有人認(rèn)為，可以通過繼續(xù)降低個人繳費率，提高報銷比例，甚至全民免費參保，以進(jìn)一步保障參保人利益。醫(yī)保個人繳費率越低越好嗎？醫(yī)保報銷比例越高越好嗎？如何界定醫(yī)保主體的責(zé)任邊界？這是本文將要回答的第二個問題。

回答上述問題有助于深入理解醫(yī)保的基本屬性和本質(zhì)職能，有利于劃清醫(yī)保與其他項目的責(zé)任邊界以及醫(yī)?；I資環(huán)節(jié)和償付環(huán)節(jié)中各主體的責(zé)任分擔(dān)，對“健康中國”戰(zhàn)略下醫(yī)保管理和深化醫(yī)改具有重大的理論意義和現(xiàn)實意義。

2 基本醫(yī)療保險制度的基本屬性與職能定位

在“健康中國”戰(zhàn)略下必須根據(jù)不同項目的本質(zhì)職能劃清責(zé)任邊界，各項目承擔(dān)各自應(yīng)有責(zé)任分擔(dān)。醫(yī)保的保險屬性要求其具有分散風(fēng)險和經(jīng)濟補償職能，對其責(zé)任邊界外應(yīng)由基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的、預(yù)防性健康服務(wù)以及應(yīng)由醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的均不得由醫(yī)保越位支付。

2.1 基本醫(yī)療保險制度的保險屬性

健康既是消費品也是投資品：作為消費品，它可以滿足消費者的需求，使消費者感覺更舒適；作為投資品，它決定了消費者可用于工作和休閑的時間。國外研究認(rèn)為，健康是由多種因素共同發(fā)揮作用疊加的結(jié)果，影響健康的因素包括個人因素、遺傳因素、社會經(jīng)濟因素、與醫(yī)療水平有關(guān)的因素和氣候因素等，這些因素中最重要的是包括個人生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣在內(nèi)的個人因素。國內(nèi)研究也得出了相似的結(jié)論，認(rèn)為健康更多的是由生活方式、生活條件和經(jīng)費保障來決定。研究還指出，通過對疾病的治療，醫(yī)療水平對人類壽命延長起到了8%的作用。醫(yī)療水平不能決定健康狀況，也不是影響健康最重要的因素，卻是緩解病情、促進(jìn)健康的有效手段。

當(dāng)個人患病時，健康存量隨之減少，生病導(dǎo)致機體疼痛或傷殘，降低了個人正常工作獲得經(jīng)濟收入的能力；更重要的是為了防止病情的進(jìn)一步惡化，個人還需要支付一定的醫(yī)療費用。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，疾病治療的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)常常導(dǎo)致個人因病致貧和返貧，加上傳統(tǒng)家庭保障功能的弱化，個人患病時的財務(wù)風(fēng)險難以有效分散。醫(yī)保為補償個人因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立，通過多方繳費建立醫(yī)?；?，橫向分散個人患病時的財務(wù)風(fēng)險，讓個人在患大病之后能看得起病，緩解患病帶給家庭難以承受的經(jīng)濟沖擊。由于個人疾病的發(fā)生和患病后的財務(wù)風(fēng)險具有不確定性，醫(yī)保是針對非系統(tǒng)性風(fēng)險的一項保險制度，而非福利制度。這一基本屬性決定了醫(yī)保具有分散風(fēng)險和經(jīng)濟補償?shù)谋举|(zhì)職能，也決定了醫(yī)保在“健康中國”戰(zhàn)略中應(yīng)有的責(zé)任分擔(dān)。

2.2 基本醫(yī)療保險制度的本質(zhì)職能

分散風(fēng)險和經(jīng)濟補償?shù)谋举|(zhì)職能決定了醫(yī)保的責(zé)任邊界。社會保險法明確規(guī)定醫(yī)保基金支付符合醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，并進(jìn)一步明確應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的、由第三人負(fù)擔(dān)的、由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的和境外就醫(yī)的不得納入醫(yī)保支付范圍。國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》再次強調(diào)，醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用；公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

應(yīng)由基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的項目不得納入醫(yī)保支付范圍。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由疾病預(yù)防控制機構(gòu)和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民免費提供，是公益性公共衛(wèi)生干預(yù)措施，包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種和特殊人群健康管理等12項內(nèi)容。基本公共衛(wèi)生服務(wù)是具有系統(tǒng)性風(fēng)險、強的負(fù)外部性、非競爭性和非排他性的項目，消費者“搭便車”問題嚴(yán)重，只能由政府免費向居民提供，以消除市場失靈問題。中央財政下?lián)艿娜司竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元上升到2016年的45元。而個體疾病的發(fā)生以及由此帶來的經(jīng)濟損失均具有不確定性，醫(yī)保分散具有不確定性、非預(yù)期的、隨機發(fā)生的非系統(tǒng)性風(fēng)險。因此，諸如傳染病管理和嚴(yán)重精神障礙患者管理等負(fù)外部性強、具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的項目應(yīng)當(dāng)由基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，不能由具有私人產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)保負(fù)擔(dān)，不得納入醫(yī)保支付范圍。

預(yù)防性健康服務(wù)不得納入醫(yī)保支付范圍。將中醫(yī)“治未病”和健康體檢等項目納入醫(yī)保支付范圍是一種看似合理卻并不科學(xué)的訴求。預(yù)防性健康服務(wù)項目的邊界難以界定，不能標(biāo)準(zhǔn)化操作，有“概念泛化”傾向。比如，中醫(yī)“治未病”思想多指未病先防和既病防變，其中未病先防側(cè)重養(yǎng)生，但至今仍無法對傳統(tǒng)養(yǎng)生方法進(jìn)行科學(xué)界定，判斷“治未病”的依據(jù)缺失、難以操作，從推拿按摩到針灸火罐，從瑜伽太極到食療足療，似乎將上述所有內(nèi)容全部認(rèn)定為“治未病”也還未完全囊括。預(yù)防性健康服務(wù)也不是系統(tǒng)性風(fēng)險，沒有強的負(fù)外部性，是個人主動消費支出。比如，根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理條例》規(guī)定，一類疫苗是用于常規(guī)免疫接種、補充免疫和應(yīng)急接種的國家規(guī)定免費接種疫苗，包括針對兒童的11種疫苗和針對重點地區(qū)重點人群的3種疫苗；二類疫苗則是自費、自愿接種的其他疫苗。一類疫苗針對具有強傳染性疾病的預(yù)防，屬于基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的項目；二類疫苗針對非嚴(yán)重傳染性疾病的預(yù)防，由個人根據(jù)自身情況自主選擇，是個人一般消費、是確定性支出，沒有不確定性、不是可分散風(fēng)險，也就不是可保風(fēng)險。因此，應(yīng)當(dāng)由個人支付的預(yù)防性健康服務(wù)不得納入醫(yī)保支付范圍。

應(yīng)由醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的項目不得納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)療救助是社會救助中的一項專項救助，是一種低層次的、以減免醫(yī)療費用為主的醫(yī)療保障，是對已發(fā)生醫(yī)療費用的事后報銷，本質(zhì)上是轉(zhuǎn)移支付類項目而非保險。如果將醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的項目納入醫(yī)保支付范圍，意味著無力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用卻有醫(yī)療服務(wù)需求的高風(fēng)險人群也進(jìn)入醫(yī)保，由于“劣幣驅(qū)逐良幣”，低風(fēng)險人群會在下一輪自愿選擇時退出醫(yī)保；由于不需要個人繳費也能在醫(yī)保中享受到原有醫(yī)療救助待遇，高風(fēng)險人群也會在下一輪自愿選擇時退出醫(yī)保；低風(fēng)險和高風(fēng)險人群的雙雙退出將誘發(fā)嚴(yán)重的逆向選擇，削弱醫(yī)保能力，最終導(dǎo)致醫(yī)保全民覆蓋不復(fù)存在，甚至出現(xiàn)“辛辛苦苦幾十年，一夜回到解放前”的后果。醫(yī)療救助不需要救助對象繳費，只要符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)即為救助對象，但醫(yī)保的保險屬性要求個人在繳納保費的基礎(chǔ)之上才擁有享受醫(yī)保待遇的權(quán)利。當(dāng)醫(yī)保待遇包含醫(yī)療救助待遇，對符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的高風(fēng)險人群來說，是否繳費都能享受到應(yīng)有待遇，這是有失公平的。因此，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的項目不得納入醫(yī)保支付范圍。

3 基本醫(yī)療保險制度主體的責(zé)任分擔(dān)

除了劃清醫(yī)保和其他項目的責(zé)任邊界外，還需要明確醫(yī)保籌資環(huán)節(jié)中參保企業(yè)和個人與各級政府財政部門的責(zé)任分擔(dān)，償付環(huán)節(jié)中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方的責(zé)任分擔(dān)，以及各級政府間共同事權(quán)與財政支出的責(zé)任分擔(dān)，要讓醫(yī)保各主體履行相應(yīng)環(huán)節(jié)應(yīng)有的責(zé)任分擔(dān)，不能缺位。

3.1 基本醫(yī)療保險制度主體的籌資責(zé)任

不同醫(yī)保項目的籌資機制不同，不同籌資機制下籌資主體各異，其責(zé)任邊界也不同。從黨的十八大到十八屆三中全會多次提出要將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，人社部也要求各地在2017年開始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自愿參保、定額繳費，通過個人繳費和政府補貼籌集資金，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饎t來自于參保企業(yè)和職工個人的共同繳費，并不享受政府補貼。制度建立至今，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補貼標(biāo)準(zhǔn)從每人每年40元和10元提高到420元，而個人繳費標(biāo)準(zhǔn)從每人50元和10元提高到150元，政府補貼和個人繳費的比重從1∶1變成了4∶1，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)上升幅度明顯低于政府補貼標(biāo)準(zhǔn)上升幅度。如果說制度建立之初政府補貼是在強調(diào)個人繳費責(zé)任的基礎(chǔ)上適當(dāng)鼓勵居民參保，那隨后為了擴大醫(yī)保覆蓋面而過分強調(diào)政府財政責(zé)任、弱化個人繳費責(zé)任的做法讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險屬性表現(xiàn)不充分，存在“泛福利化”傾向，甚至有人認(rèn)為“居民醫(yī)保不是保險、是靠政府投入的福利”。

除了無法充分體現(xiàn)其保險屬性外，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補貼的大幅上升，其“性價比”逐漸超過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，這種制度間的不公平將導(dǎo)致自選擇問題。對未參保者來說，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的積極性會大幅下降，更可能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；對已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人來說，他們有轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的動力，特別是當(dāng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇進(jìn)一步縮小時，將會導(dǎo)致帶來更多的“職轉(zhuǎn)居”，這對現(xiàn)有醫(yī)保制度是不利的。

為了讓城鎮(zhèn)居民醫(yī)保回歸保險屬性，也為了避免制度間的不公平以及由此導(dǎo)致的“職轉(zhuǎn)居”問題，要重新確定參保企業(yè)、個人與政府財政間的責(zé)任邊界。不能通過“籌資就低不就高、待遇就高不就低”等推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合手段繼續(xù)盲目弱化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個人責(zé)任，要改變城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資環(huán)節(jié)中政府責(zé)任過重、個人責(zé)任過輕的局面，弱化政府補貼的“輸血”行為，強調(diào)個人繳費的“造血”行為。通過提高個人繳費比例建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制（樓繼偉，2016），均衡個人和政府的籌資責(zé)任，讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)保盡快回歸保險屬性。

3.2 基本醫(yī)療保險制度主體的償付責(zé)任

醫(yī)療費用的報銷比例是衡量醫(yī)療保障水平的重要指標(biāo)，也是醫(yī)保償付環(huán)節(jié)中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方責(zé)任分擔(dān)的重要體現(xiàn)。有人認(rèn)為，“健康中國”戰(zhàn)略下應(yīng)該提高報銷比例、采取“二次報銷”，認(rèn)為隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，醫(yī)保報銷比例理應(yīng)隨之提高，況且醫(yī)?；鹕杏薪Y(jié)余，為了避免資金閑置浪費更應(yīng)該提高報銷比例。有的地區(qū)以醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多為由，出臺了相關(guān)政策，甚至將報銷比例調(diào)整到原有公費和勞保醫(yī)療的報銷水平，個人幾乎不用自付?；卺t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方在醫(yī)保償付環(huán)節(jié)中的責(zé)任邊界，這種認(rèn)識和做法是不科學(xué)的。

《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例要穩(wěn)定在75%左右，國際經(jīng)驗也表明75%左右的住院費用報銷比例最為合適。由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況不同，目前我國各地醫(yī)療保險報銷比例略有差異，但總體來說已經(jīng)接近國際水平，并不存在報銷比例過低問題。由于第三方支付性質(zhì)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代表患者向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費用。報銷比例過低，意味著個人償付責(zé)任分擔(dān)過重，醫(yī)保分散風(fēng)險和經(jīng)濟補償?shù)谋举|(zhì)職能就得不到充分發(fā)揮；過高的報銷比例又破壞了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方的責(zé)任分擔(dān)機制；一味地提高報銷比例、弱化個人責(zé)任，會誘發(fā)患者的道德風(fēng)險，產(chǎn)生的過度醫(yī)療需求造成了醫(yī)療費用不合理的增長，最終導(dǎo)致醫(yī)?；鸪鲭U（呂國營，2014；董曙輝，2014）。確定一個合理適度的報銷比例，讓患者承擔(dān)一定的自付比例，強化患者個人責(zé)任，才能使基本醫(yī)保償付環(huán)節(jié)中的責(zé)任分擔(dān)機制成為克服患者個人道德風(fēng)險的有力手段。

除此之外，合理的報銷比例也體現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方的責(zé)任分擔(dān)機制，是約束醫(yī)療服務(wù)供方行為，克服其道德風(fēng)險的重要途徑，能夠有效防止醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥鴦?wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確指出，要健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力；要全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。

3.3 央地共同事權(quán)與財政支出責(zé)任

黨的十八屆三中全會決定指出，事權(quán)是政府在公共產(chǎn)品和服務(wù)中承擔(dān)的任務(wù)和職責(zé)，支出責(zé)任是政府在提供公共產(chǎn)品和服務(wù)時所需要履行的財政支出義務(wù)；共同事權(quán)對應(yīng)共同財政支出責(zé)任。政府間共同事權(quán)與財政支出責(zé)任匹配意在強調(diào)中央政府與地方政府在基本公共服務(wù)中分別承擔(dān)各自應(yīng)有職責(zé)，履行各自應(yīng)有財政支出義務(wù)。國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)中央與地方財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見》指出，要適度加強中央財政事權(quán)、保障地方履行財政事權(quán)、減少并規(guī)范中央與地方共同財政事權(quán)，并進(jìn)一步明確全國性和地方性基本公共服務(wù)分別為中央和地方的財政事權(quán)；基本醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等占基層政府財政支出比重較高的基本公共服務(wù)仍為央地共同財政事權(quán)。

我國分稅制財政體制改革時期社會保險制度還處在改革探索階段，基本醫(yī)療保險制度還沒有建立，分稅制也就沒能劃分中央和地方政府在基本醫(yī)療保險上的事權(quán)和支出責(zé)任?；踞t(yī)療保險制度支出上政府間責(zé)任邊界劃分不清、事權(quán)與支出責(zé)任不匹配導(dǎo)致事權(quán)重心下移但支出責(zé)任分散、互相轉(zhuǎn)嫁責(zé)任等問題（柯卉兵，2015）。中央與地方政府在基本醫(yī)療保險各項制度中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和履行的財政支出義務(wù)必須更加合理的劃分，改變中央和地方政府的“父子”關(guān)系，避免由于職責(zé)不清互相推諉，早日實現(xiàn)央地共同事權(quán)與財政支出責(zé)任法制化。

4 完善基本醫(yī)療保險制度責(zé)任分擔(dān)機制的對策建議

基本醫(yī)療保險的保險屬性決定了其分散風(fēng)險和經(jīng)濟補償?shù)谋举|(zhì)職能，從而決定了基本醫(yī)療保險制度在“健康中國”戰(zhàn)略中的責(zé)任分擔(dān)，也決定了在基本醫(yī)療保險籌資過程中個人、企業(yè)和政府的責(zé)任分擔(dān)，償付過程中經(jīng)辦機構(gòu)和個人的責(zé)任分擔(dān)，以及政府間共同事權(quán)與財政支出的責(zé)任分擔(dān)。落實基本醫(yī)療保險制度的責(zé)任分擔(dān)機制，回歸保險屬性，發(fā)揮其本質(zhì)職能迫在眉睫。國際經(jīng)驗表明，通過制定專門的醫(yī)療保險法規(guī)規(guī)章制度來規(guī)范和健全醫(yī)療保險制度十分有效。2011年7月起實行的社會保險法是我國社會保障事業(yè)的基本法，其中第三章對基本醫(yī)療保險制度做出了原則性規(guī)定。2017年6月國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確了醫(yī)保支付方式改革的方向，有助于進(jìn)一步明確醫(yī)保責(zé)任分擔(dān)機制。

本文認(rèn)為推進(jìn)依法治理是實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度各項責(zé)任分擔(dān)機制的可靠手段，是推動醫(yī)療保障制度進(jìn)一步發(fā)展的迫切需求，也是推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略實施的有效途徑。首先，社會保險法作為我國社會保險的基本法要明確并維護(hù)其權(quán)威性，在完善醫(yī)保專門立法的過程中不能違背社會保險法精神，更不能推倒重來；其次，應(yīng)該在社會保險法有關(guān)原則性規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保改革中的經(jīng)驗教訓(xùn)，制定醫(yī)保專門法律，切實彌補醫(yī)保立法不足；最后，把醫(yī)保責(zé)任分擔(dān)機制納入法治軌道，用法律“硬約束”來保障醫(yī)保的保險屬性和本質(zhì)職能，確保醫(yī)保責(zé)任分擔(dān)等基礎(chǔ)性、決定性問題落實到位。唯有依法治理，才能更好地發(fā)揮醫(yī)保應(yīng)有的制度性功能和基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，實現(xiàn)全民醫(yī)保促進(jìn)全民健康。

[1]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國醫(yī)療保險，2016（11）：5-8.

[2]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（下）[J].中國醫(yī)療保險，2016（12）：9-11.

[3]樓繼偉.中國經(jīng)濟最大潛力在于改革[J]. 求是，2016（1）：24-26.

[4]呂國營.二次報銷破壞了降低道德風(fēng)險的機制[J]. 中國醫(yī)療保險，2014（2）：23.

[5]董曙輝.過度提高報銷比例難免重蹈“福利陷阱”[J]. 中國醫(yī)療保險，2014（2）：23.

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[7]何文炯，楊一心.醫(yī)療保障治理與健康中國建設(shè)[J].公共管理學(xué)報，2017（4）.

[8]鄭功成.全民醫(yī)保在健康中國建設(shè)中應(yīng)有新作為[J].中國醫(yī)療保險，2017（3）.

[9]高臻耀.醫(yī)保堅守“?；尽钡拙€才是對健康中國的最大促進(jìn)[J].中國醫(yī)療保險，2017（2）.

[10]董朝暉.全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的功能與地位[J].中國醫(yī)療保險，2016（10）.

[11]中共中央人民政府.中華人民共和國社會保險法[EB/OL].http://www.gov.cn/zxft/ft209/content_1748773.htm

[12]國務(wù)院.關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm

[13]衛(wèi)計委.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3578/201703/d20c37e23e1f4c7db7b8e25f34473e1 b.shtml

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[16]國務(wù)院.推進(jìn)中央與地方財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-08/24/content_5101963.htm

The Responsibility Sharing Mechanism of Basic Medical Insurance in China under The Healthy China Strategy

Shang Yue, Lv Guoying(School of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan ,430073)

Healthy China Strategy as a long-term systematic project, requires health into all policies, and requires government, society and the whole people to work together. In the past two decades of development, the Basic Medical Insurance has played an important role to protect people’s health, in the Healthy China construction also with high hopes.We argued that it is necessary to accurately de fi ne the boundaries between the responsibility of the basic medical insurance and other projects, and can not blindly expand the scope of reimbursement. It is necessary to accurately define the boundaries between the subjects of the Basic Medical Insurance, and should not too weaken the responsibility of individual contributions, and can not blindly increase the proportion of reimbursement. Through the implementation of the Basic Medical Insurance responsibility sharing mechanism,deepen the Basic Medical Insurance reimbursement reform, let it return to the insurance properties, play the institutional functions and basic role, not offside or vacant, and promote the health of the whole people.

Healthy China Strategy, the basic medical insurance, responsibility boundary, responsibility sharing, reform of medical insurance reimbursement, governance by law

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-16-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.005

2017-7-17

尚越，中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，主要研究方向：人口健康和醫(yī)療保險。