光學(xué)低相干反射測(cè)量?jī)x與眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀和A型超聲角膜測(cè)厚儀對(duì)角膜中央厚度測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性和一致性評(píng)價(jià)

揭平良 翟長(zhǎng)斌 劉 倩 周躍華 齊 穎 吳雅蘭

光學(xué)低相干反射測(cè)量?jī)x與眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀和A型超聲角膜測(cè)厚儀對(duì)角膜中央厚度測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性和一致性評(píng)價(jià)

揭平良 翟長(zhǎng)斌 劉 倩 周躍華 齊 穎 吳雅蘭

目的客觀評(píng)價(jià)光學(xué)低相干反射測(cè)量?jī)x（Lenstar LS900）與眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀（anterior segment-optical coherence tomography,AS-OCT）、A型超聲角膜測(cè)厚儀對(duì)于屈光手術(shù)前患者角膜中央厚度（Central Cornea Thinckness,CCT）測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性和一致性。方法隨機(jī)選取角膜屈光手術(shù)術(shù)前近視眼患者189例（378只眼）作為研究對(duì)象，分別用Lenstar LS900、AS-OCT、A型超聲角膜測(cè)厚儀依次測(cè)量CCT三次，取其平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，每種設(shè)備檢查時(shí)間間隔大于5 min。測(cè)量數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，三種測(cè)量方法之間的相關(guān)性采用皮爾森（Pearson）相關(guān)分析法，一致性檢驗(yàn)采用Bland-Altman分析法。結(jié)果189例患者378只眼三種儀器測(cè)得的CCT值結(jié)果：Lenstar LS900為（533.47±29.90）μm，AS-OCT為（523.45±29.22）μm，A超角膜測(cè)厚儀為（535.04±29.92）μm。多樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，三個(gè)樣本總體間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000＜0.05）；三個(gè)樣本間兩兩比較，Lenstar LS900和AS-OCT、AS-OCT和A超角膜測(cè)厚儀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；皮爾森相關(guān)性顯示，Lenstar LS900與AS-OCT、A超角膜測(cè)厚儀三種儀器之間存在高度正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.975、0.970、0.951；一致性分析結(jié)果顯示，三種儀器兩兩間一致性均較好。結(jié)論A超角膜測(cè)厚儀是測(cè)量中央角膜厚度的金標(biāo)準(zhǔn)，Lenstar LS900與A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT相關(guān)性較AS-OCT與A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT相關(guān)性好，而Lenstar LS900可作為近視患者CCT的非接觸式測(cè)量較為精確的檢測(cè)工具。

光學(xué)低相干反射測(cè)量?jī)x；眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀；A型超聲角膜測(cè)厚儀；角膜屈光手術(shù)；角膜中央厚度

在眼科各個(gè)領(lǐng)域，尤其是在角膜屈光手術(shù)方面，角膜中央厚度（CCT）測(cè)量極為重要，屈光性角膜手術(shù)是通過(guò)對(duì)角膜進(jìn)行切削，改變其前表面曲率，從而達(dá)到矯正屈光不正的目的。角膜厚度對(duì)于手術(shù)方式的選擇和切削量的設(shè)計(jì)等起決定性作用，而且為角膜剩余厚度的安全預(yù)留提供依據(jù)，角膜越薄，說(shuō)明切削后剩余的角膜厚度就越薄，發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（如圓錐角膜）的幾率就越大。臨床上，角膜厚度低于450 μm時(shí)建議不使用準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（PRK），以保證角膜的正常張力；對(duì)于準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）患者，應(yīng)保證術(shù)后瓣下角膜基質(zhì)層厚度大于250 μm，角膜總厚度應(yīng)大于360 μm[1]。由此可見，精確的角膜厚度測(cè)量是降低角膜屈光手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。光學(xué)低相干反射測(cè)量?jī)x（Lenstar LS900）為非接觸性測(cè)量，且能監(jiān)視被檢查者眨眼和固視丟失，只有較好的檢查結(jié)果才能用來(lái)分析，同時(shí)Lenstar LS900一次測(cè)量可以獲得多個(gè)眼球的生物參數(shù)，為臨床提供更多有指導(dǎo)意義的數(shù)據(jù)。本研究將采用Lenstar LS900與眼前段光學(xué)相干斷層掃描儀（anterior segment-optical coherence tomography,AS-OCT）、A型超聲角膜測(cè)厚儀對(duì)于屈光手術(shù)前患者角膜中央厚度三種檢測(cè)方法的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題數(shù)據(jù)采集來(lái)自于2017年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院屈光中心行角膜屈光手術(shù)術(shù)前檢查的189例近視患者（378只眼）作為研究對(duì)象。參與本試驗(yàn)的近視患者中，男88例（176只眼），女101例（202只眼），年齡17～51歲，中位年齡為26.8歲，對(duì)矯正視力未作特殊要求。所有接受檢查的患者必須滿足如下條件：無(wú)角膜接觸鏡配戴史或者有角膜接觸鏡佩戴史但是軟性角膜接觸鏡停戴要求大于1周，硬性角膜接觸鏡停戴要求大于2周，角膜塑形鏡停戴要求大于3個(gè)月，并排除了眼部活動(dòng)性炎性及其他器質(zhì)性病變。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查設(shè)備本試驗(yàn)使用三種進(jìn)口角膜厚度測(cè)量?jī)x，分別為瑞士光學(xué)生物測(cè)量?jī)xLenstar LS900（晶星900）、美國(guó)Optovue公司RTVue傅立葉光學(xué)相干斷層掃描儀AS-OCT、日本ST-3000 A型超聲角膜測(cè)厚儀。

1.2.2 常規(guī)檢查方法三種檢查設(shè)備各固定1名操作熟練的技師，所有參加試驗(yàn)患者的每一項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)采集均來(lái)自同一技師，從而排除因操作者不同而導(dǎo)致的測(cè)量誤差。測(cè)量均按照從Lenstar LS900到AS-OCT再到A型超聲角膜測(cè)厚儀的順序依次完成，每一種儀器測(cè)量3次，取平均值，每一種儀器間測(cè)量時(shí)間間隔大于5min，以便患者放松和淚膜恢復(fù)，從而減少因角膜表面干濕度不適宜，以及角膜表面淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致的誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析分析比較三種方法檢測(cè)的CCT值，分析Lenstar LS900測(cè)量CCT值與AS-OCT測(cè)量CCT值、Lenstar LS900測(cè)量CCT值與A型超聲角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT值以及AS-OCT測(cè)量CCT值與A型超聲角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT值之間的差異性，組內(nèi)兩兩比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，三種測(cè)量方法之間的相關(guān)性采用皮爾森（Pearson）相關(guān)分析法，一致性采用Bland-Altman分析法。

2 結(jié)果

2.1 三種儀器測(cè)得CCT值結(jié)果189例患者378只眼三種儀器測(cè)得的CCT值：Lenstar LS900為（533.47±29.90）μm，AS-OCT為（523.45±29.22）μm，A超角膜測(cè)厚儀為（535.04±29.92）μm。Lenstar LS900不符合正態(tài)分布，AS-OCT、A超測(cè)厚儀符合正態(tài)分布，因此采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。多樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，三個(gè)樣本總體間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000＜0.05）；三個(gè)樣本間兩兩比較采用校正的a=0.017，Lenstar LS900和AS-OCT、AS-OCT和A超角膜測(cè)厚儀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.520＞0.017），且組間差值最小為（-1.57±7.37）。

2.2 皮爾森相關(guān)性結(jié)果分析Lenstar LS900與AS-OCT、Lenstar LS900與A超角膜測(cè)厚儀、AS-OCT與A超角膜測(cè)厚儀相關(guān)的顯著性均為0.000，小于檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05，因此其間均有高度的相關(guān)性。Lenstar LS900與AS-OCT的相關(guān)系數(shù)為0.975，Lenstar LS900與A超角膜測(cè)厚儀的相關(guān)系數(shù)為0.970，AS-OCT與A超角膜測(cè)厚儀的相關(guān)系數(shù)為0.951，均呈高度的正相關(guān)。

2.3 Bland-Altman一致性結(jié)果分析Lenstar LS900和AS-OCT、Lenstar LS900和A超角膜測(cè)厚儀、AS-OCT和A超角膜測(cè)厚儀一致性界限范圍分別為（-13.71～32.95）μm、（-25.37～21.41）μm、（-29.76～6.58）μm，以上一致性范圍均較窄，說(shuō)明兩兩間具有較好的一致性。

3 討論

在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域，A型超聲角膜測(cè)厚儀公認(rèn)為是測(cè)量角膜厚度的金標(biāo)準(zhǔn)，絕大多數(shù)屈光醫(yī)師可以接受。雖然，目前出現(xiàn)了許多角膜厚度測(cè)量?jī)x，但是與A型超聲角膜測(cè)厚儀相比，在角膜厚度測(cè)量的精確性、穩(wěn)定性方面還存在差異，有待進(jìn)一步完善，A型超聲角膜測(cè)厚儀仍廣泛應(yīng)用于臨床。然而，A型超聲角膜測(cè)厚儀也存在其自身的不足，如接觸性測(cè)量增加了交叉感染的機(jī)會(huì)，測(cè)量時(shí)眼球運(yùn)動(dòng)會(huì)造成角膜上皮劃傷，表面麻醉使眼表感覺減弱以至出現(xiàn)角膜干燥或損傷，從而很難測(cè)出數(shù)值，連續(xù)測(cè)量在角膜上的位置不固定，且測(cè)量點(diǎn)不一定是角膜最薄點(diǎn)，探頭放置的位置受檢查者習(xí)慣和被檢查者的配合程度影響，還有測(cè)量時(shí)超聲探頭不能壓迫眼球，當(dāng)探頭壓力增大易引起角膜變形，測(cè)量結(jié)果偏小等。所以，為減少并發(fā)癥、增加測(cè)量準(zhǔn)確性、提高屈光手術(shù)質(zhì)量，從總體趨勢(shì)來(lái)看角膜測(cè)厚將朝著非接觸性測(cè)量更精確的方向發(fā)展。

從本研究結(jié)果來(lái)看，Lenstar LS900、AS-OCT均為非接觸性測(cè)量，具有非接觸性、精確度高和可重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，可用于角膜屈光手術(shù)的術(shù)后檢查以及需要再次手術(shù)患者的CCT值測(cè)量。同時(shí)，Lenstar LS900與A型超聲角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而AS-OCT與A型超聲角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鑒于A型超聲角膜測(cè)厚儀的金標(biāo)準(zhǔn)地位可見，Lenstar LS900用于CCT值測(cè)量更可靠、更安全。不過(guò)基于光學(xué)原理，Lenstar LS900也存在弊端，對(duì)各種原因引起的屈光介質(zhì)明顯混濁者Lenstar LS900無(wú)法進(jìn)行測(cè)量[2]，可見臨床應(yīng)結(jié)合多個(gè)儀器的測(cè)量結(jié)果及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行綜合評(píng)估，而不是單一地使用一種儀器替代另一種儀器。此外，臨床操作中每一項(xiàng)測(cè)量都要由熟練的技師完成，每?jī)煞N儀器測(cè)量之間要有一定的間隔時(shí)間，重復(fù)測(cè)量3次或以上取均值，這對(duì)于提高儀器測(cè)量的準(zhǔn)確性是不容忽視的。相信隨著科技的發(fā)展，在未來(lái)的臨床工作中角膜測(cè)厚儀也將會(huì)越來(lái)越安全、精確和快捷。

綜上所述，A超角膜測(cè)厚儀是測(cè)量中央角膜厚度的金標(biāo)準(zhǔn)[3-7]，Lenstar LS900與A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT相關(guān)性較AS-OCT與A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量CCT相關(guān)性好，可以將Lenstar LS900作為近視患者CCT的非接觸式測(cè)量較精確的工具。

[1]華焱軍,黃錦海,王勤美.角膜厚度的臨床意義及測(cè)量方法進(jìn)展[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(8):1376-1378.

[2]楊俊,李瑞莊.角膜厚度常用測(cè)量方法及其新進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,32(6):877-880.

[3]王勤美.屈光手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:79-96.

[4]MarsichMM,BullimoreMA.The repeatability of corneal thickness measures[J].Cornea,2000,19(6):792-795.

[5]成拾明,李巖,黃錦海,等.Pentacam與A型超聲測(cè)量正常人中央角膜厚度比較的Meta分析[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2013,31(2):172-176.

[6]金玉梅,艾鳳榮,羅巖,等.A超角膜測(cè)厚儀和Pentacam系統(tǒng)測(cè)量散瞳前后角膜中央厚度的比較[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2013,4(4):429-432.

[7]馬晶,劉鶴南,楊颮,等.Cirrus HD-OCT 測(cè)量近視患者角膜厚度的應(yīng)用研究[J].眼科新進(jìn)展,2015,35(11):1077-1080.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.034

上饒縣人民醫(yī)院，江西上饒 334100