營養(yǎng)干預對結直腸癌術后輔助化療患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量的影響

倪婷，高紅玉，趙丹，王海存

0 引言

結直腸癌作為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在過去的三十年中呈現(xiàn)出穩(wěn)步增長的趨勢，從1990年的14.25/10萬到2016年的25.27/10萬，年平均變化百分比（average annual percentage change,AAPC）高達2.34，其中15～49歲的年輕人群最為明顯（AAPC=2.76），嚴重威脅居民健康，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題[1]。單純外科手術容易復發(fā)，所以同步放化療是臨床上經(jīng)常采用的治療模式[2]。大部分結直腸癌患者本來就存在營養(yǎng)不良的情況[3-4]，手術還會進一步影響其消化和吸收功能，從而減少飲食攝入量，同時術后應激反應也會引起患者蛋白質(zhì)分解增加和糖代謝紊亂，最終造成免疫力下降、加劇營養(yǎng)不良。再加上放化療所帶來的惡心、嘔吐、食欲降低等不良反應，結直腸癌患者術后的生活質(zhì)量一般較低、營養(yǎng)狀況也較差。近年來，國內(nèi)外多項研究顯示，營養(yǎng)干預在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的治療和預后中均有積極作用，不僅可以有效補充患者所需營養(yǎng)，提高機體免疫系統(tǒng)抵抗力，還能加快術后恢復的速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后，促進患者早日康復[5-10]。多數(shù)研究著重結直腸癌患者營養(yǎng)狀況的評價，缺乏對其生命質(zhì)量評價的關注?；诖?，本研究以結直腸癌術后輔助化療患者為研究對象，探討營養(yǎng)干預在改善其營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取鄭州市第三人民醫(yī)院2020年6月—2021年6月收治的56例結直腸癌術后輔助化療患者作為研究對象，根據(jù)其營養(yǎng)干預情況分為對照組（36例）和營養(yǎng)干預組（20例），比較兩組患者手術4周后營養(yǎng)狀況和生命質(zhì)量的差異。納入標準：（1）年齡50～78周歲；（2）TNM分期為Ⅲ期的結直腸癌術后輔助化療第一周期患者；（3）采用XELOX方案進行化療；（4）KPS評分＞70分；（5）能正常進食，且參與研究前未接受其他營養(yǎng)補充；（6）配合隨訪且自愿參與此次研究。排除標準：（1）有內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)代謝性疾病或其他消化系統(tǒng)類疾病病史；（2）存在心理障礙或精神障礙者；（3）重要臟器功能不全或合并感染、發(fā)熱患者；（4）正在參與其他臨床課題研究者。

1.2 干預方法

對照組：入院后由責任護士對患者進行營養(yǎng)風險篩查、飲食指導和宣教；為患者提供《化療營養(yǎng)健康指導手冊》，包括最佳營養(yǎng)飲食搭配和相關營養(yǎng)攝入要求等內(nèi)容；在飲食方面對其家屬多加叮囑，必要時由管床醫(yī)生進行處理。

營養(yǎng)干預組：入院后，由營養(yǎng)師根據(jù)“五階梯”營養(yǎng)治療方案對患者開展營養(yǎng)干預，內(nèi)容如下：（1）成立多學科營養(yǎng)小組，主要由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、營養(yǎng)專科護士、精神科醫(yī)師、藥劑師等人員組成。（2）具體分工：入院后由營養(yǎng)專科護士完成營養(yǎng)風險篩查，由營養(yǎng)師及營養(yǎng)?？谱o士共同完成營養(yǎng)評估；醫(yī)師及營養(yǎng)師根據(jù)患者身高、體重、現(xiàn)病情計算患者的營養(yǎng)需要量，并采用“五階梯”營養(yǎng)治療方案對患者進行營養(yǎng)干預，當下一階梯不能滿足患者需要量60%以上時，選擇上一階梯進行營養(yǎng)支持治療，以更好地滿足機體需要量。（3）患者每日能量供給量為25～30 kcal/kg，蛋白質(zhì)供給量約為58～135 g，飲食以高優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖、低脂、易消化治療餐為主，少量多餐，如患者能量或蛋白質(zhì)攝入不足，可增加口服營養(yǎng)補充或腸外營養(yǎng)；營養(yǎng)小組每日查房1～2次，觀察記錄患者進食、口服營養(yǎng)補充及腸外營養(yǎng)等情況，與患者、家屬、管床醫(yī)生和護士進行有效溝通，增強營養(yǎng)觀念，促進患者合理進餐增加營養(yǎng)，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整營養(yǎng)方案，最大程度滿足患者的營養(yǎng)需求。（4）營養(yǎng)師根據(jù)患者的身高、體重、飲食情況及偏好等制訂個體化營養(yǎng)干預方案。對于食欲一般、進食量少需要口服營養(yǎng)補充的患者，給予合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；如口服營養(yǎng)補充與飲食仍無法滿足患者機體需要，則增加腸外營養(yǎng)。（5）?？谱o士協(xié)助精神科醫(yī)師定期對患者進行心理疏導。（6）患者出院后，營養(yǎng)師及?？谱o士通過微信或電話對其進行隨訪，根據(jù)反饋情況及時調(diào)整營養(yǎng)干預措施并指導患者實施。

1.3 觀察指標

1.3.1 體格檢查 根據(jù)患者體重和身高計算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI），BMI=體重/身高2（kg/m2）。

1.3.2 營養(yǎng)篩查 采用NRS-2002（Nutrition Risk Screening 2002）進行營養(yǎng)風險篩查，患者NRS-2002評分3分及以上即為存在營養(yǎng)風險。

1.3.3 血液指標檢查 包括血紅蛋白、血清前白蛋白和白蛋白，采用溴甲酚氯、免疫比濁法測定。

1.3.4 營養(yǎng)狀況評分 采用患者提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評分量表（patient-generated subjective global nutrition assessment,PG-SGA）量表[11]進行營養(yǎng)評估，該量表由患者自我評估及醫(yī)務人員評估兩部分組成，包括體重變化、攝食情況、影響飲食因素、活動及身體功能、疾病與營養(yǎng)需求、代謝應激狀態(tài)、體格檢查（肌肉消耗情況）7部分，其中前4個部分由患者自評，后3個部分由醫(yī)務人員評估?？偡窒嗉?，分值越高，代表被評估者營養(yǎng)狀況越差。

1.3.5 生活質(zhì)量評分 采用SF-36量表（36-Item Short Form Health Survey）評價患者生活質(zhì)量，涉及8項指標，分別為精神健康、情感職能、社會功能、一般健康狀況、生理機能、軀體疼痛、生理智能和精力。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0進行統(tǒng)計學分析。對于定量資料，若服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差進行描述，若不服從正態(tài)分布采用中位數(shù)和上、下四分位數(shù)進行描述，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗；對于定性資料，采用頻數(shù)和百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α為0.05。

2 結果

2.1 基本情況

入院時營養(yǎng)干預組和對照組患者在年齡、性別、BMI、NRS-2002評分、肌肉消耗、進食量、影響飲食因素（如胃腸道并發(fā)癥、經(jīng)濟、疼痛及其他客觀因素）方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 營養(yǎng)干預組和對照組基本情況的比較 [()/M(P25,P75)/n(%)]Table 1 Comparison of basic condition between nutritional intervention group and control group [()/M(P25,P75)/n(%)]

表1 營養(yǎng)干預組和對照組基本情況的比較 [()/M(P25,P75)/n(%)]Table 1 Comparison of basic condition between nutritional intervention group and control group [()/M(P25,P75)/n(%)]

Notes: a: t value;b: χ2 value;c: Z value;BMI: body mass index;NRS-2002: nutrition risk screening 2002.

2.2 營養(yǎng)狀況評分

營養(yǎng)干預組和對照組患者在入院時的PG-SGA評分分別為（6.70±2.03）和（6.97±3.84）分，差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.347,P=0.730）。手術4周后，營養(yǎng)干預組和對照組患者的PG-SGA評分分別為（5.45±1.79）和（7.50±3.10）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.708,P=0.009），見圖1。

2.3 血液指標

手術4周后，營養(yǎng)干預組和對照組的血清前白蛋白、白蛋白和血紅蛋白差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 營養(yǎng)干預組和對照組血液檢查指標的比較 ()Table 2 Comparison of blood test indices between nutritional intervention group and control group ()

表2 營養(yǎng)干預組和對照組血液檢查指標的比較 ()Table 2 Comparison of blood test indices between nutritional intervention group and control group ()

2.4 生活質(zhì)量評分

手術4周后，營養(yǎng)干預組和對照組患者在生活質(zhì)量評分方面，除了情感職能這一指標差異無統(tǒng)計學意義（P=0.083），其他指標的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 營養(yǎng)干預組和對照組生命質(zhì)量評分的比較 [M(P25,P75)]Table 3 Comparison of life quality score between nutritional intervention group and control group [M(P25,P75)]

3 討論

目前已知的結直腸癌危險因素有很多，飲食結構、生活方式和生活環(huán)境等都會對其發(fā)病概率和程度造成影響[12]，其中高熱量、高脂肪、低膳食纖維的不健康飲食方式占據(jù)主要地位[13]，所以營養(yǎng)不良在結直腸癌患者中發(fā)生率很高。再疊加腫瘤抑制因子的作用、手術治療的應激反應和化療帶來的不良反應，結直腸癌患者普遍存在免疫力低下、生活質(zhì)量較差和營養(yǎng)狀況持續(xù)惡化的情況。本研究從營養(yǎng)狀況評分、血液檢查和生活質(zhì)量評分三個層面綜合評估營養(yǎng)干預對于改善結直腸癌術后輔助化療患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。

本研究結果顯示，營養(yǎng)干預組和對照組患者入院時的PG-SGA評分差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.347,P=0.730）。手術4周后，兩組患者的PG-SGA評分差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.708,P=0.009）。PG-SGA評分主要通過收集信息或主觀資料，對患者各項身體機能和營養(yǎng)狀況開展全面評估，已經(jīng)在腫瘤患者特異性營養(yǎng)狀況評估方面得到廣泛應用[14-15]?？偡址种翟礁撸頎I養(yǎng)狀況越差。營養(yǎng)干預組患者的PG-SGA評分在經(jīng)過4周的營養(yǎng)干預后，評分明顯降低，且與對照組患者評分比較差異有統(tǒng)計學意義，表明營養(yǎng)狀況得到有效改善，與以往研究結果基本一致[16-17]。

張歡等[18]將60例接受放療的腫瘤患者進行隨機分組并實施營養(yǎng)干預后發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組在出院時白細胞、紅細胞和血清前白蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但血清白蛋白比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。邱丹等研究[19]則指出，采用五階梯營養(yǎng)治療的觀察組與對照組的結直腸癌術后輔助化療患者在化療前及第1、2、3個化療周期后的血清總蛋白、白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但從第4個化療周期開始直至化療末，觀察組的血清總蛋白、白蛋白水平均高于對照組（P＜0.05）。造成結果差異的原因一方面在于研究對象選擇的不同，例如患者年齡、基礎營養(yǎng)狀況、腫瘤分期等因素；另一方面可能在于觀測時間的不同，例如開始時間點、時間長短及是否連續(xù)等?？紤]到營養(yǎng)狀況的變化反映到血液指標需要一定的時間，本研究將繼續(xù)進行隨訪，持續(xù)監(jiān)測患者指標的變化，以便更全面地評價營養(yǎng)干預的效果。

有研究證實，患者的營養(yǎng)狀況和其生活質(zhì)量之間存在正相關關系，即營養(yǎng)狀況良好者的社會功能、決策功能和軀體功能普遍更強[20]。而基于營養(yǎng)風險評估的個體化科學干預有助于降低營養(yǎng)風險發(fā)生可能性[21]，本研究所采用的多學科模式營養(yǎng)干預，綜合醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、精神科醫(yī)師和藥劑師等人員對患者的個性化分析和評估，并在此基礎上適時給予心理疏導，提高患者接受營養(yǎng)指導的配合度，從而提高生活質(zhì)量。Lin等[22]對晚期結直腸癌患者開展了以?？谱o士和營養(yǎng)師為主導的個體化營養(yǎng)干預，在經(jīng)過電話隨訪、胃腸道反應管理和飲食評估等營養(yǎng)相關服務后發(fā)現(xiàn)，患者營養(yǎng)狀況明顯改善，生活質(zhì)量也有所提高，與本研究結果基本一致。

總之，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士、精神科醫(yī)師、藥劑師等人員組成的多學科模式營養(yǎng)干預小組共同合作，依據(jù)患者的實際情況設計營養(yǎng)干預方案，從而在短期內(nèi)有效提高患者營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，值得借鑒和實施。但因本研究患者均來自同一個研究中心，且樣本量較小，缺乏代表性，后期可通過增加樣本量的方式更加準確地評價營養(yǎng)干預的效果。此外，本研究回顧性收集患者信息，并未進行隨機分組，雖然營養(yǎng)干預組和對照組患者的基本情況無統(tǒng)計學差異，但仍會存在選擇偏倚。