城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，管理服務如何優(yōu)化？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，管理服務如何優(yōu)化？

隨著經濟社會發(fā)展水平的不斷進步，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分割產生的政策不統(tǒng)一、管理效率低、基金共濟能力弱、待遇不均衡等問題日漸突出。2016年1月,國務院印發(fā)了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》?！兑庖姟芬?，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的“六統(tǒng)一”原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。隨后，人力資源社會保障部下發(fā)了關于做好貫徹落實《意見》有關工作的通知（人社部發(fā)〔2016〕6號），進一步深化了改革的必要性和緊迫性。

2017年,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合被列為醫(yī)改重點工作。北京、天津、河北、上海、浙江、江西、山東等23個省市區(qū)對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進行了總體規(guī)劃部署或全面整合，并將管理部門統(tǒng)一劃歸至人社部門。

改革不僅要實現(xiàn)政策整合,更重要的是實現(xiàn)管理體制的整合?！兑庖姟访鞔_，鼓勵有條件的地區(qū)要理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經辦流程，提供一體化的經辦服務。創(chuàng)新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經辦服務，激發(fā)經辦活力。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度改革可以提高行政效率、方便群眾辦事，有效防范管理中的風險。改革的目的是為了強化管理，檢驗改革成敗的重要標準為是否優(yōu)化了管理服務，促進社會公平正義、增進人民福祉。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度目前已進入沖刺階段。各地在提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務過程中遇到了哪些問題，總結了哪些經驗？圍繞如何更好地優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務這一話題，本期邀請了部分省市的相關負責人，結合本地實踐開展討論。

特邀嘉賓：

廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局副局長 蘇一華

河北省醫(yī)療保險事業(yè)管理局副局長 陳利群

黑龍江省社會醫(yī)療保險局副局長 趙力英

山東省濟南市社保局副局長 范立珠

江西省九江市醫(yī)療保險局局長 吳 杰

主持人： 本刊記者 尚芳

“六統(tǒng)一”消除城鄉(xiāng)差異

主持人：請您簡要介紹貴省（市）目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的基本情況？

陳利群: 河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合起步較早，2014年邢臺市威縣被確定為全省綜合改革試點縣，探索居民醫(yī)保與新農合兩項制度整合，2015年1月1日，威縣正式運行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2016年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作全面啟動，當年年底,河北全省11個設區(qū)市全部完成整合任務，實現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理和基金管理“六統(tǒng)一”，實行居民醫(yī)保與新農合兩項制度雙軌運行，2017年1月1日開始統(tǒng)一實施整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。為了加強醫(yī)療保險管理，確保制度平穩(wěn)運行，河北省政府組建了省醫(yī)療保險事業(yè)管理局，各設區(qū)市也根據本地實際情況設立了醫(yī)保經辦機構。

趙力英: 2016年11月，黑龍江省政府出臺了《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保劃歸人社部門統(tǒng)一管理，在理順管理體制基礎上，按照市級統(tǒng)籌模式，實現(xiàn)“六統(tǒng)一”，同時統(tǒng)一經辦機構名稱、統(tǒng)一經辦規(guī)程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。截至目前，各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進展迅速，省、市、縣三級新農合人員、業(yè)務、基金、資產、信息系統(tǒng)等整體移交全部完成。在黑龍江省政府出臺的文件基礎上，黑龍江省人社廳也先后出臺了建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的指導意見和經辦規(guī)程，指導和規(guī)范各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經辦流程制定工作。絕大多數市（地）已出臺本地城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)保政策，并實現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理的統(tǒng)一，個別市（地）實現(xiàn)了保障待遇統(tǒng)一，各市（地）計劃于2018年1月1日全部實現(xiàn)保障待遇統(tǒng)一。

全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)已完成建設，并在哈爾濱市、七臺河市等市（地）投入使用，其他市（地）正在進行初始化數據校驗和調整等上線前準備工作，計劃在2018年1月1日前全部上線。作，9月份制定出臺了全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實施辦法。2015年1月1日，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度正式運行。

為方便居民享受就醫(yī)服務和醫(yī)療待遇，濟南市社會保險經辦部門建立了全市統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險信息網絡系統(tǒng)。在進行醫(yī)保結算時，采用總額預付、按病種付費、定額結算與質量考核相結合的復合結算方式。2017年8月初，濟南市出臺了《關于居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見》，基本實現(xiàn)了 “六統(tǒng)一”的目標。

吳杰：2016年6月，九江市以市政府名義出臺了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作實施方案，決定在全市范圍內對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度進行整合，將原隸屬于衛(wèi)計部門的新農合職能整體劃歸人社部門。2016年6月30日前全市15個市、縣（區(qū)）全部完成新農合機構、職能、人員、基金、資產、檔案、信息數據等移交歸口工作。2017年1月，全市全面實施了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照“保障范圍就寬不就窄、待遇水平就高不就低”的原則，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一大病保障，全市430萬城鄉(xiāng)居民享受統(tǒng)一的醫(yī)保待遇及服務。今年8月，九江市還在全市范圍內上線了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，從而實現(xiàn)了人員管理全覆蓋、“統(tǒng)分”模式全覆蓋、保障政策全覆蓋和“一卡通”就醫(yī)、一體化經辦、一站式結算。

范立珠：2014年初，濟南市開始著手城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作，并于當年6月份完成了職能、機構、人員、基金、檔案等由衛(wèi)生部門向人社部門移交的工

蘇一華：截至目前，廣西壯族自治區(qū)本級和14個地市均已完成新農合職能和機構編制的調整、人員的移交與接收、基金的審計與移交，以及檔案資料、固定資產和信息系統(tǒng)及數據的移交等，并按統(tǒng)一的經辦管理模式開展業(yè)務。據統(tǒng)計，截至2017年6月底, 全區(qū)城鎮(zhèn)居民參保人數420.59萬人，農村居民參保人數4142.26萬人，參保率達98%以上。

制度整合前弊端凸顯

主持人：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦管理資源整合之前，經辦管理服務存在哪些問題？目前的經辦模式有何利弊？

趙力英:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前，主要存在三大問題：一是社會保險公平性難以體現(xiàn)。居民醫(yī)保與新農合制度分立，導致參保（合）人員繳費標準、待遇支付標準、醫(yī)保目錄等政策規(guī)定存在較大差異，有悖于社會保險更加公平可持續(xù)的發(fā)展方向。二是重復參保情況普遍存在。由于管理分割、經辦分散，全省各地普遍存在一些人員同時參加居民醫(yī)保和新農合的現(xiàn)象，導致財政補助重復投入、個人重復繳費等問題。三是機構重復設置。人社部門設立居民醫(yī)保管理和經辦機構，衛(wèi)生計生部門設立新農合管理和經辦機構，除了管理和服務人群不同外，業(yè)務職能基本相同，既導致機構、人員、經費和信息系統(tǒng)等重復投入，也難以形成管理合力。目前的經辦模式，主要問題是基層經辦力量仍然薄弱。

陳利群: 就醫(yī)療保險制度而言，居民醫(yī)保與新農合兩項制度并行，在具體的經辦業(yè)務上具有較高的重疊性，經辦管理分設，帶來待遇不一致、管理成本增加、資源浪費、重復參保等諸多問題，整合是解決這些問題最有效的方式。一是整合后經辦管理更加優(yōu)化。通過整合醫(yī)保經辦機構、經辦人員、辦公資源和相關信息，有效降低了管理和經辦成本，經辦機構統(tǒng)籌協(xié)調能力增強，形成上下聯(lián)通的信息系統(tǒng)，杜絕了重復參保，提高了服務效率；二是制度公平性得以體現(xiàn)。整合后籌資標準、保障待遇、醫(yī)保目錄實現(xiàn)統(tǒng)一，解決了城鄉(xiāng)居民“同病不同命”問題；三是增強了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂癸L險能力。整合后基金盤子加大，更加有利于“大數法則”的應用，政策制定會更加合理，基金抗風險能力加強。

雖然整合的優(yōu)勢非常明顯，但是由于整合時間比較短，也顯現(xiàn)出一些問題：一是兩個制度整合后，兩支經辦機構隊伍的文化、理念、工作方法等方面融合需要一個過程；二是整合后經辦管理機制還需進一步建立和完善。

范立珠：制度整合之前，原新農合基金連續(xù)倒掛、收不抵支，部分縣（市）區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計結余倒掛；各縣（市）區(qū)原新農合政策不一致、下轄4縣（市）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策與市區(qū)不一致，需要對16項不同的待遇標準進行統(tǒng)一。為此，我們按照“與現(xiàn)行政策相銜接、尋求最大公約數”的原則，合理設置了繳費檔次與待遇標準，新制度實施之后很快扭轉了局面。

整合后，藥品目錄由過去新農合的1100余種擴大到2400余種，大病保障范圍由過去20個大病病種擴大到所有病種，大病保險最高支付限額由20萬元提高至30萬元；由過去的縣級統(tǒng)籌改為市級統(tǒng)籌，充分發(fā)揮了制度的“大數法則”，更有利于增強基金抗風險能力；在征繳環(huán)節(jié)，完全杜絕了重復參保、重復報銷等現(xiàn)象；在費用結算方面，目錄對應、費用上傳等環(huán)節(jié)更加規(guī)范，基金監(jiān)管更加有力。

但是，新的制度也存在新的問題：一是兩種不同制度的整合，需要統(tǒng)一16個不同標準，對每個縣（市）區(qū)而言，難免在個別待遇項目上有升有降；二是整合后的藥品種類增加部分多為乙類藥品，使用這些價格高、個人自付比例高的藥物，會導致參保人實際報銷比例降低；三是大病保險“二次補償”保障范圍擴大到所有病種，按費用給予補償，對于原來的大病患者而言，報銷比例有所降低。

吳杰：整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經辦管理資源前，九江市由人社部門和衛(wèi)計部門分別負責居民醫(yī)保和新農合的經辦工作。由于經辦模式不同、部門間的協(xié)同不夠、信息對接不到位，在參保登記繳費時出現(xiàn)重復參保、重復繳費現(xiàn)象。重復參保必然導致財政重復補助，給當地財政帶來壓力的同時，也給醫(yī)保經辦部門帶來一定的風險。此外，由于居民醫(yī)保和新農合的籌資政策、醫(yī)保目錄、待遇保障等不一樣，容易造成相互攀比，引起社會不穩(wěn)定。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，通過統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，有效地防止了重復參保和重復享受待遇等現(xiàn)象發(fā)生，保障了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險待遇，提升了經辦服務水平。但同時也給醫(yī)保經辦帶來了巨大挑戰(zhàn)，如服務人群激增，經辦力量嚴重不足；定點機構點多面廣，難以實現(xiàn)有效監(jiān)管；籌資標準低、待遇保障高，基金透支風險加大等。

醫(yī)保管理須做大做強

主持人：請您結合實際，談一談在推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革的過程中，如何將醫(yī)保管理做大做強？

蘇一華：推進城鄉(xiāng)醫(yī)保改革，在體制與機構的設置上一定要突出醫(yī)療保險經辦業(yè)務的專業(yè)性和信息化，要把握核心經辦管理環(huán)節(jié)，如醫(yī)療機構監(jiān)管和醫(yī)療服務購買等環(huán)節(jié)。一是要加快推進基本醫(yī)療保險經辦資源整合，二是要做實醫(yī)療保險核心經辦業(yè)務，三是要借助信息化手段等方式提高醫(yī)保經辦管理效率。同時，圍繞核心業(yè)務開展以下幾方面工作：一是多措并舉強化與定點機構的協(xié)議管理；二是推進總額控制下的復合式付費方式改革工作；三是實現(xiàn)醫(yī)保智能實時監(jiān)控應用的精細化管理；四是在相應授權下，履行好對定點機構和醫(yī)療行為的監(jiān)管和執(zhí)法職責；五是抓好醫(yī)保經辦隊伍建設，不斷提高整體經辦管理水平。

陳利群: 從河北省醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀看，總體上還處于初級階段，群眾日益增長的醫(yī)療需求和醫(yī)療保障低水平的矛盾，醫(yī)藥事業(yè)快速發(fā)展和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ拿?，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中醫(yī)?；A性作用發(fā)揮和醫(yī)保經辦管理隊伍能力不足的矛盾疊加，改革任務還很重，面臨的形勢還很嚴峻。

總的工作思路應堅持問題導向，堅持“?；尽⒔C制、可持續(xù)”原則，圍繞“就醫(yī)便利化、支付科學化、管理智能化”等關鍵環(huán)節(jié)，加強經辦管理頂層設計，強化規(guī)范統(tǒng)一，構建適應全民醫(yī)保、便利就醫(yī)、健康中國新形勢的新型醫(yī)保經辦管理體系。一是加強醫(yī)保經辦管理隊伍建設，提升醫(yī)保經辦機構標準化建設水平，建設醫(yī)保經辦管理體系文化，完善內控制度，提高管理服務效率和水平；二是完善基本醫(yī)保和大病醫(yī)療保險制度，加強基金預算管理，優(yōu)化住院、門診補償政策，探索醫(yī)?；鹣蚪】倒芾硌由?；三是加強信息化建設，將信息系統(tǒng)建設運用到資金籌集、就醫(yī)、報銷、監(jiān)管等各個環(huán)節(jié)，打造智慧醫(yī)保；四是在公立醫(yī)院改革、支付方式改革、醫(yī)聯(lián)體建設、醫(yī)養(yǎng)結合等工作中，充分發(fā)揮醫(yī)保的支付調節(jié)作用，科學合理制定醫(yī)保支持政策。

范立珠：所謂醫(yī)保管理的“大”和“強”，其目的是一致的，都是為了更好地保障人民群眾，同時更好地維護醫(yī)?；鸢踩?，使其具備可持續(xù)性。具體來講，做“大”是使醫(yī)保管理具有大格局、大實惠、大福利、大安全；做“強”是使醫(yī)保管理形成秩序性強、保障力強、可持續(xù)性強、服務功能強的局面。為了達到這種效果，在推進城鄉(xiāng)醫(yī)保改革的過程中，應該把握以下三點：一是牢牢把握“為人民”這個方向和“服務”這個行為；二是在經辦管理上要緊密依靠現(xiàn)代科技，特別是不斷完善居民醫(yī)保管理系統(tǒng)，為人民群眾打造“大而強”的醫(yī)保管理服務；三是強化醫(yī)療保險經辦機構服務功能。

吳杰：醫(yī)保管理要做“大”做“強”，確保醫(yī)保基金的可持續(xù)性是關鍵。在籌資水平低、待遇保障高的情況下，要實現(xiàn)醫(yī)保基金的可持續(xù)，醫(yī)保部門需通過實施總額控制下的多元化醫(yī)保支付方式改革、配合醫(yī)改積極推進分級診療、加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設等舉措，實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管，提高醫(yī)保基金的使用效率，若因政策原因出現(xiàn)基金收支缺口，政府要加大財政投入，確保醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>

群眾滿意是做“大”做“強”醫(yī)保管理的基礎，要不斷完善醫(yī)保政策，切實提高待遇保障水平，讓醫(yī)保政策更好地惠及廣大參保群眾；要提升經辦服務水平，讓參保群眾體驗更加便民快捷的服務，信息化是提升經辦服務水平的有力保障，必須加快推進社會保障卡的應用，全面實現(xiàn)社會保障卡電子憑證、信息記錄、自助查詢、就醫(yī)結算、繳費和待遇領取、金融支付等基本功能，同時利用移動互聯(lián)網打造掌上平臺，使群眾足不出戶即可查詢和辦理相關醫(yī)保業(yè)務，享受信息化帶來的便捷。

異地就醫(yī)服務需完善

主持人：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，如何提供跨省異地就醫(yī)直接結算服務？還有哪些工作需要完善？

蘇一華：廣西壯族自治區(qū)黨委政府將異地就醫(yī)直接結算工作作為一項重大的民生工程納入2017年自治區(qū)政府工作報告。今年4月底，15個統(tǒng)籌地區(qū)（自治區(qū)本級和14個市）全部接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，目前，接入國家異地就醫(yī)平臺的跨省定點醫(yī)療機構已達308家，覆蓋全區(qū)所有的市、縣（區(qū)）。全區(qū)異地就醫(yī)備案范圍為異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地急診住院人員和異地轉診人員。全區(qū)跨省異地就醫(yī)備案信息上傳國家平臺14474人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保13619人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保855人。通過國家平臺結算315例跨省住院醫(yī)療費用，總費用764萬元，醫(yī)保支付524萬元，其中包括整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，有7個市已完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)整合，通過廣西異地就醫(yī)結算平臺直接接入國家跨省異地結算平臺，另7個市完成對原居民醫(yī)保和原新農合信息系統(tǒng)升級改造后接入國家跨省異地結算平臺。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員一樣，享受異地備案、結算等服務，均能實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算。

下一步需要完善的工作，一是要進一步簡化異地備案手續(xù)；二是要進一步完善信息系統(tǒng)建設；三是要加快整合后的參保人員社會保障卡的發(fā)放工作。

陳利群: 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，如何使參保群眾更多體會制度整合帶來的好處，是各級醫(yī)保管理部門必須面對和解決的重大問題。目前，河北省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已全部接入異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算。城鄉(xiāng)居民跨省異地就醫(yī)直接結算工作雖然已經起步，但任務還很艱巨，需要完善的地方還很多。比如，應將此項工作與分級診療制度建設同步推進，形成有序就醫(yī)格局，保證基金和參保人雙受益。再比如，要加強制度建設，建立完善的政策、制度體系，使異地就醫(yī)直接結算工作制度化、規(guī)范化。

趙力英:在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合過程中，黑龍江省將城鄉(xiāng)居民全部納入異地就醫(yī)直接結算范圍。目前尚未接入省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)的縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，發(fā)生跨省轉診時，在所在市（地）的信息系統(tǒng)中辦理備案，同時登記該人員本年住院次數、醫(yī)保基金年度支付累計金額、封頂線額度等信息，以實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算。

目前異地就醫(yī)工作亟待加強宣傳引導工作。一方面，要加強異地就醫(yī)直接結算辦理程序、聯(lián)網定點醫(yī)療機構等方面的宣傳；另一方面，要加強對異地就醫(yī)直接結算服務人群范圍的宣傳，避免對異地就醫(yī)直接結算政策的誤讀，引導參保人員合理就醫(yī)。

吳杰：跨省異地就醫(yī)直接結算平臺已經搭好，要提高跨省異地就醫(yī)結算平臺的利用率，須進一步完善問題處理機制，暢通溝通協(xié)調渠道，明確責任，確保問題能夠得到及時解決；進一步完善經辦管理，切實做好登記備案、就醫(yī)管理、預付金管理、費用結算和清算、稽核監(jiān)督，確?？缡‘惖鼐歪t(yī)的順利進行；進一步增加定點醫(yī)療機構數量，保障異地參保人員的就醫(yī)可及性；進一步擴大直接結算范圍，從住院治療擴大到門診、門診慢性病就醫(yī)和藥店購藥，為異地就醫(yī)人員提供更為全面的就醫(yī)購藥服務?！?/p>