智慧醫(yī)保讓服務(wù)更“聰明”

■文／李衛(wèi)明

智慧醫(yī)保讓服務(wù)更“聰明”

■文／李衛(wèi)明

昆明市醫(yī)療保險覆蓋人群已達580多萬，傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式難以滿足醫(yī)保精細化經(jīng)辦管理的要求，難以滿足群眾日益多樣化、復雜化的醫(yī)保服務(wù)需求。因此，昆明市醫(yī)保中心突破傳統(tǒng)經(jīng)辦模式，以“人社通”手機應用程序（APP）為服務(wù)平臺，建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡姆?wù)模式，不僅提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，還提高了老百姓的滿意度。

打破傳統(tǒng)服務(wù)的時空限制

參保人員哪些服務(wù)需求最急迫？醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)哪些短板最明顯？昆明醫(yī)保中心經(jīng)過思索研討，最終確定以手機應用平臺提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，打破傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)方式的時空限制，切實解決參保群眾在繳費、就醫(yī)方面遇到的困難。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自主繳費。傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費渠道由于參保群體難以統(tǒng)一組織、窗口繳費排隊長、繳費慢等問題，群眾不滿意，每年繳費期一到，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)常接到這樣的電話——“怎么上班時間才能繳費啊，我平日事情太多，走不開?。　薄袄U費網(wǎng)點太少啦，還要排這么長時間的隊，耽誤我做生意??！”為此，昆明醫(yī)保中心依托“人社通”手機應用平臺開通自助繳費服務(wù)，參保人員只需注冊登錄，輕松按幾個鍵，隨時隨地就可繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費 。目前，手機自助繳費平臺實名注冊用戶約20萬人，2017年通過這一平臺繳納保費約12萬人，累計繳費金額1900萬元左右。

城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌開設(shè)“村村通”。昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度規(guī)定，參保人在村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費及其診療費，由統(tǒng)籌基金支付50%，一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為400元。但對村衛(wèi)生室、村民的走訪和調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，一些偏遠的村衛(wèi)生室難以承擔計算機、刷卡器、軟件、專網(wǎng)線路租用等費用，信息化建設(shè)滯后。為此，昆明醫(yī)保中心利用醫(yī)?！按宕逋ā盇PP，通過無線專網(wǎng)上傳參保居民普通門診消費數(shù)據(jù)，村民在村衛(wèi)生室就診或者在家中接受醫(yī)療服務(wù)，村醫(yī)都可以通過手機上傳費用并實時結(jié)算。自醫(yī)保“村村通”實施以來，共計上傳391萬筆費用，金額1.4億元。

職工醫(yī)保普通門診費用在線支付。

云南省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大部分集中于昆明市的三級醫(yī)院，這些醫(yī)院要接診來自全省各地的疑難患者，醫(yī)院門診大廳每天都熙熙攘攘?！芭抨犚簧衔?、看病十分鐘”，這是許多患者的就診感受。為方便參保群眾就醫(yī)，昆明醫(yī)保上線了“人社通”中“智慧醫(yī)?！惫δ埽厢t(yī)保、醫(yī)院資源，向參保人提供快速、便捷的預約掛號、門診繳費等服務(wù)。同時，該項服務(wù)還開通了社會保障卡在線支付功能，實現(xiàn)了醫(yī)保個人賬戶的互聯(lián)網(wǎng)支付。云南昆鋼醫(yī)院和云南省第三人民醫(yī)院分別在2016年8月和2017年5月進行了試點，至今約有2.4萬筆交易，總交易金額約120萬元。

未來延伸服務(wù)

加強醫(yī)?！按宕逋ā狈?wù)風險管控。醫(yī)?！按宕逋ā痹诜奖愦逍l(wèi)生室的同時，需防范村醫(yī)虛傳費用、保障醫(yī)?；鸢踩?。昆明醫(yī)保中心將加強對村醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，計劃在手機上安裝便攜式讀卡設(shè)備，參保人就醫(yī)時需攜帶社會保障卡并通過讀卡驗證后，村醫(yī)才能通過“村村通”提供門診統(tǒng)籌報銷服務(wù)。

擴大醫(yī)?；鸲c醫(yī)院費用支付范圍。在城鎮(zhèn)職工普通門診個人賬戶支付的基礎(chǔ)上，擬將“智慧醫(yī)?！敝Ц稊U展至門診特殊慢性病、門診特殊疾病、特殊檢查等醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。同時，逐步引導更多定點醫(yī)院加入“智慧醫(yī)?！笔褂梅秶奖愀鄥⒈Ｈ司歪t(yī)、降低醫(yī)院運行成本、提高服務(wù)效率。

推進APP在定點藥店個人賬戶購藥支付。計劃與定點藥店協(xié)商，定點藥店進行收費系統(tǒng)升級，收費人員在收費系統(tǒng)中錄入藥品明細后將生成一個二維碼，參保人通過手機掃碼后將藥品明細上傳到醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中，實現(xiàn)個人賬戶購藥支付。

在APP中建立定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)信息公開機制。昆明醫(yī)保中心將對各定點醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)進行匯總，將定點醫(yī)院次均費用、日均費用、人均費用、患者負擔、高值耗材價格、病種付費結(jié)算價格、醫(yī)生診療服務(wù)等信息進行分析和對比，通過“智慧醫(yī)?！毕騾⒈Ｈ诉M行公示和推送，讓參保人及時掌握每家醫(yī)院的服務(wù)價格和服務(wù)質(zhì)量等信息，為參保人就醫(yī)進行指導和參考?！?/p>

昆明市醫(yī)保中心