安徽省醫(yī)共體模式的探索和實(shí)踐

尹紅燕謝瑞瑾 馬玉龍 王存慧 王 珩,3

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 2300322.安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)政策法規(guī)處 安徽合肥 2300023.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230032

·專題研究·

安徽省醫(yī)共體模式的探索和實(shí)踐

尹紅燕1*謝瑞瑾2馬玉龍2王存慧1王 珩1,3

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 2300322.安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)政策法規(guī)處 安徽合肥 2300023.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230032

文章介紹了安徽省在新醫(yī)改背景下，創(chuàng)新縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(簡(jiǎn)稱醫(yī)共體)模式的背景、內(nèi)涵和建設(shè)概況，簡(jiǎn)述了醫(yī)共體在醫(yī)保聯(lián)動(dòng)、整合資源、明確功能、提升能力、規(guī)范服務(wù)和醫(yī)防融合方面的典型經(jīng)驗(yàn)做法。同時(shí)分析醫(yī)共體建設(shè)中面臨的挑戰(zhàn)，如行政區(qū)劃分割造成區(qū)域環(huán)境限制、補(bǔ)償及考核機(jī)制尚未建立、信息化發(fā)展滯后，并提出完善醫(yī)共體建設(shè)的政策建議，以期為下一步的工作提供參考。

安徽省； 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革； 縣域醫(yī)共體

安徽省是農(nóng)業(yè)大省，88%的人口在縣域，農(nóng)村人口眾多。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)具有依托組織機(jī)構(gòu)設(shè)立行政區(qū)劃，明確醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)功能定位及統(tǒng)一社會(huì)利益和經(jīng)濟(jì)利益協(xié)調(diào)發(fā)展的特點(diǎn)。[1]隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，縣鄉(xiāng)村上下級(jí)之間原有管理機(jī)制日益缺乏，并逐步演變?yōu)楦骷?jí)之間的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。

安徽省縣域醫(yī)療資源相對(duì)短缺，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系呈現(xiàn)“縣級(jí)不強(qiáng)、鄉(xiāng)級(jí)不活、村級(jí)不穩(wěn)”的特點(diǎn)[2]，各系統(tǒng)內(nèi)部、系統(tǒng)之間缺乏有效溝通協(xié)調(diào)及合理分工協(xié)作機(jī)制，影響分級(jí)診療功能的實(shí)現(xiàn)。[3]隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程加快、死亡率和生育率下降使得人口老齡化嚴(yán)重、慢病知曉率、治療率和病情控制率不合格，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為三級(jí)網(wǎng)的樞紐環(huán)節(jié)，管理和指導(dǎo)村級(jí)機(jī)構(gòu)落實(shí)預(yù)防保健功能弱化，基層防保功能實(shí)現(xiàn)不到位，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后。同時(shí)，安徽省31%的參合住院患者住院補(bǔ)償支出消耗55%的縣域醫(yī)保資金，患者、新農(nóng)合基金及縣域醫(yī)療資源外流嚴(yán)重，無(wú)序就醫(yī)和縣外就醫(yī)使醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)沉重。行政干預(yù)一體化改革持續(xù)性差，行政干預(yù)效果不好，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系缺少有效的轉(zhuǎn)診制度和分層共付制度。

從滿足廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金利用及醫(yī)保支付方式改革的角度出發(fā)，如何整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理配置縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效提高資源利用率，降低農(nóng)村居民就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，成為縣域醫(yī)改的重點(diǎn)。

1 醫(yī)共體建設(shè)概況及內(nèi)涵

2009年11月，安徽省以實(shí)施基本藥物制度為切入點(diǎn)，在32個(gè)試點(diǎn)縣率先開(kāi)展基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，基層醫(yī)改成為安徽醫(yī)改的“破冰”起點(diǎn)。鞏固完善基層醫(yī)改的同時(shí)，縣級(jí)公立醫(yī)院圍繞“管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購(gòu)機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制”等方面同步推進(jìn)綜合改革。隨著城市公立醫(yī)院改革的持續(xù)推進(jìn)，安徽依據(jù)前期改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及重點(diǎn)突破原則，合理規(guī)劃縣域醫(yī)療服務(wù)體系，著力推進(jìn)分級(jí)診療制度背景下的縣域醫(yī)療服務(wù)中心建設(shè)。2015年2月，省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳、省人社廳、省物價(jià)局等部門出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)共體試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體(簡(jiǎn)稱醫(yī)共體)的正式成立。

醫(yī)共體是農(nóng)村開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，指通過(guò)整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立以利益為紐帶、以醫(yī)?；馂楦軛U、以規(guī)范診療服務(wù)為支撐、醫(yī)防融合、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。系統(tǒng)內(nèi)推行服務(wù)規(guī)范、資源調(diào)配、信息系統(tǒng)、藥品采購(gòu)、用藥范圍、后勤管理及績(jī)效考核“七統(tǒng)一”要求，發(fā)揮縣醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶作用和縣域龍頭作用，為縣域群眾提供預(yù)防—治療—康復(fù)，覆蓋全生命周期、連續(xù)、協(xié)同的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享的縣鄉(xiāng)村三級(jí)“責(zé)任共同體”、“利益共同體”、 “發(fā)展共同體”、 “服務(wù)共同體”和“管理共同體”。

安徽省自2015年開(kāi)始，首批試點(diǎn)遴選15個(gè)試點(diǎn)縣(一個(gè)區(qū)退出試點(diǎn))，2015年底增加25個(gè)試點(diǎn)縣，2017年新增27個(gè)試點(diǎn)縣市區(qū)，三批共計(jì)66個(gè)縣市區(qū)，預(yù)計(jì)占全省農(nóng)業(yè)縣市區(qū)90%，覆蓋參合人口4 914萬(wàn)人，占參合人口的96%*相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于政府內(nèi)部文件。。

2 醫(yī)共體的探索及實(shí)施路徑

2.1 醫(yī)保聯(lián)動(dòng)：人頭預(yù)算，病種付費(fèi)，建立利益共享機(jī)制

統(tǒng)籌醫(yī)?；?，新農(nóng)合資金實(shí)行統(tǒng)一打包付費(fèi)(按人頭總額預(yù)付)，其中10%為風(fēng)險(xiǎn)金，剩余資金中5%作為調(diào)節(jié)基金，95%預(yù)算給醫(yī)共體包干，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。預(yù)算資金負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)新農(nóng)合居民當(dāng)年門診和住院費(fèi)用，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用，縣外住院的參合病人費(fèi)用報(bào)銷、大病保險(xiǎn)等按規(guī)定的報(bào)銷支出。醫(yī)共體之間和醫(yī)共體之外的縣內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的醫(yī)保病人，由醫(yī)共體以“購(gòu)買服務(wù)”方式互相結(jié)算。改革現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)保支付方式大力推行“臨床路徑+按病種付費(fèi)”，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施按人頭總額付費(fèi)、公立醫(yī)院大力推行按DRGs結(jié)合臨床路徑的補(bǔ)償方式。

結(jié)余資金在成員單位根據(jù)考核結(jié)果按照6:3:1在縣鄉(xiāng)村實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)分配，成員單位具體獎(jiǎng)勵(lì)份額與縣級(jí)牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的績(jī)效考核結(jié)果掛鉤兌現(xiàn)。

2.2 整合資源：縱向合作，橫向競(jìng)爭(zhēng)，構(gòu)建新型服務(wù)體系

在尊重意愿、雙向選擇基礎(chǔ)上，由縣級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組建2～3個(gè)縣域醫(yī)共體，負(fù)責(zé)向轄區(qū)內(nèi)居民提供門診和住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?？h級(jí)醫(yī)院與中心衛(wèi)生院檢驗(yàn)、影像、心電、腦電、病理等診斷中心實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，大型設(shè)備統(tǒng)一管理、共同使用。醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一資源調(diào)配、統(tǒng)一成本核算、統(tǒng)一績(jī)效考核、統(tǒng)一資金分配，形成醫(yī)共體內(nèi)縱向合作、醫(yī)共體間橫向互補(bǔ)和競(jìng)爭(zhēng)的高效運(yùn)行機(jī)制。

2.3 明確功能：基層簽約，分級(jí)診療，形成合理就醫(yī)秩序

明確功能定位?？h級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化能力建設(shè)，著眼于實(shí)現(xiàn)90%病人留在縣內(nèi)救治的目標(biāo)，開(kāi)展技術(shù)幫扶，提高基層服務(wù)能力，強(qiáng)化健康管理指導(dǎo)，縣級(jí)醫(yī)院和中心衛(wèi)生院功能定位主要以住院為主。中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院著重做好門診、轉(zhuǎn)診和下轉(zhuǎn)病人康復(fù)服務(wù)，開(kāi)展慢病管理和其他公共衛(wèi)生工作，做好慢病早期預(yù)防、臨床治療、康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)慢病防治無(wú)縫對(duì)接；

村衛(wèi)生室著重做好門診、簽約服務(wù)和健康管理。

開(kāi)展簽約服務(wù)。遴選合格鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)簽約服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)采取劃片包村等方式，為村醫(yī)簽約服務(wù)提供技能培訓(xùn)和技術(shù)支持，醫(yī)共體牽頭縣級(jí)醫(yī)院臨床專家?guī)椭椭笇?dǎo)村醫(yī)實(shí)現(xiàn)有效履約。在村醫(yī)缺乏資質(zhì)和能力、村醫(yī)數(shù)量少的行政村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團(tuán)隊(duì)承擔(dān)簽約服務(wù)。

精準(zhǔn)雙向轉(zhuǎn)診。向上層面，縣級(jí)醫(yī)院門診專家號(hào)提前向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)放，并打通住院病人綠色轉(zhuǎn)診通道；向下層面，病人在縣級(jí)醫(yī)院完成診治且病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級(jí)醫(yī)院原主治醫(yī)生跟蹤指導(dǎo)后續(xù)診治。對(duì)遵守基層首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的簽約服務(wù)對(duì)象適當(dāng)提高新農(nóng)合報(bào)銷待遇，建立上下轉(zhuǎn)診綠色通道，嚴(yán)格外轉(zhuǎn)審批，落實(shí)分級(jí)診療職責(zé)，合理分流患者。

2.4 提升能力：結(jié)對(duì)幫扶，協(xié)同服務(wù)，促進(jìn)基層服務(wù)利用

加強(qiáng)對(duì)口幫扶?？h級(jí)醫(yī)院聯(lián)合編寫診療規(guī)范和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展對(duì)口培訓(xùn)，定期檢查鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范執(zhí)行情況。牽頭縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師、村醫(yī)結(jié)成“1+1+1”對(duì)子，通過(guò)建立官方微信群等形式，“師徒全上線、互動(dòng)全天候”，實(shí)現(xiàn)牽頭縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員的在線實(shí)時(shí)指導(dǎo)。

提升基層能力?？h級(jí)醫(yī)院通過(guò)定期出診、臨床帶教、舉辦健康講座及定期現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)幫扶等方式提高下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)接受上級(jí)醫(yī)院技術(shù)骨干任職、開(kāi)設(shè)聯(lián)合病房、共建特色專科及參加“三評(píng)比三促進(jìn)”活動(dòng)等方式，提升能力，規(guī)范服務(wù)，同時(shí)部分基礎(chǔ)條件較好的中心衛(wèi)生院加快發(fā)展，爭(zhēng)取達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院水平，成為縣域內(nèi)的片區(qū)醫(yī)療中心。

增強(qiáng)基層活力。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面取消收支兩條線管理，實(shí)行“一類保障、二類管理”的政策，醫(yī)療服務(wù)收入扣除運(yùn)行成本后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)基層活力。醫(yī)務(wù)人員實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用、適時(shí)輪換”，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才短缺問(wèn)題。

2.5 規(guī)范服務(wù)：臨床路徑，處方管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

明確服務(wù)范圍。根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委制定《縣級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療病種參考目錄》及《中心衛(wèi)生院分級(jí)診療病種參考目錄》，縣級(jí)醫(yī)院明確“100(甲類)+N(乙類)”種疾病清單，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院明確“50(甲類)+N(乙類)”種常見(jiàn)病、多發(fā)病清單，縣級(jí)100種及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院50種疾病不交叉，N種疾病要求在上級(jí)醫(yī)院幫助下努力收治。

推進(jìn)臨床路徑。2015年成立安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理指導(dǎo)中心，對(duì)各縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行季度督查，縣醫(yī)院實(shí)行臨床路徑病種管理，與醫(yī)生績(jī)效考核掛鉤。

實(shí)行處方管理。村衛(wèi)生室實(shí)行門診標(biāo)準(zhǔn)處方集并開(kāi)展一體機(jī)項(xiàng)目，參加“群眾滿意的村衛(wèi)生室”評(píng)選活動(dòng)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.6 醫(yī)防融合：資金統(tǒng)籌，防控慢病，推行居民健康管理

2016年開(kāi)始探索醫(yī)防深度融合。將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金與新農(nóng)合醫(yī)保資金“打捆”委托醫(yī)共體統(tǒng)一管理，結(jié)余醫(yī)保資金由醫(yī)共體和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同分享，形成醫(yī)、防同向激勵(lì)機(jī)制。實(shí)施集團(tuán)化管理后，轉(zhuǎn)變改革前以醫(yī)護(hù)比、千人床位數(shù)、總?cè)丝跀?shù)和機(jī)構(gòu)分配比例等主要關(guān)注投入?yún)?shù)的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，對(duì)居民衛(wèi)生需求的考量應(yīng)是實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)需求，才能實(shí)現(xiàn)集體內(nèi)的資金合理分配，提高衛(wèi)生投入回報(bào)率[4]，合理規(guī)劃資金管理。

試點(diǎn)中，通過(guò)約定服務(wù)、長(zhǎng)期負(fù)責(zé)的方式，組織醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾控機(jī)構(gòu)通力合作，明確縣疾控中心、縣新農(nóng)合管理中心、縣級(jí)牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室職責(zé)和任務(wù)，醫(yī)防聯(lián)動(dòng)、醫(yī)保激勵(lì)、打通慢性病用藥目錄，做好慢性病管理，降低住院率，做到分工明確、密切協(xié)作，指標(biāo)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)居民全方位的健康管理。

3 醫(yī)共體實(shí)施成效

3.1 初步形成縱向自主整合，橫向互補(bǔ)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系

目前各試點(diǎn)縣市內(nèi)部已相繼組建2～3個(gè)縣域醫(yī)共體，積極整合現(xiàn)有農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并有效利用縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在格局中的主導(dǎo)地位和決定作用，以新農(nóng)合統(tǒng)籌基金為聯(lián)結(jié)紐帶，配套政府強(qiáng)有力的制度保障，初步形成縱向自主整合，橫向互補(bǔ)競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新體系。截至2016年底，39個(gè)試點(diǎn)縣組成了86個(gè)醫(yī)共體，覆蓋人口2 891.5萬(wàn)，占新農(nóng)合覆蓋人數(shù)的56.3%[5]，縣內(nèi)住院病人數(shù)較去年平均增長(zhǎng)了9個(gè)百分點(diǎn)，下轉(zhuǎn)病人人次占收治病人總?cè)舜蔚?.2%。

3.2 “居民健康守門人+醫(yī)?；鹗亻T人”制度效果顯現(xiàn)

通過(guò)衛(wèi)生規(guī)劃，牽頭醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室建立緊密型合作關(guān)系，形成專題培訓(xùn)、臨床帶教、免費(fèi)進(jìn)修三位一體的人才培養(yǎng)體系，有效增強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源和衛(wèi)生人才下沉，基層服務(wù)能力和服務(wù)效率提升。[6]完善分級(jí)診療體系和建立明確的轉(zhuǎn)診制度，使患者在基層就能得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高新農(nóng)合資金利用率，保障醫(yī)保基金安全，守門人制度效果顯現(xiàn)。2016年上半年，試點(diǎn)縣住院總費(fèi)用減少6.38億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕2.36億元，試點(diǎn)縣新農(nóng)合資金支出減少4.02億元，次均住院費(fèi)用減少221元。

3.3 推進(jìn)慢病管理進(jìn)程，創(chuàng)新健康管理新模式

推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)慢性病及常發(fā)病的健康管理，完善慢病信息監(jiān)測(cè)，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，將有效延緩慢病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用。[7]截至2016年底，全省簽約人數(shù)已超過(guò)1 200萬(wàn)，占常住人口的20%，其中，老年高血壓、糖尿病、精神病重點(diǎn)人群簽約600萬(wàn)人，占全省重點(diǎn)人群總數(shù)的33%。

4 醫(yī)共體建設(shè)面臨的挑戰(zhàn)

4.1 醫(yī)共體內(nèi)部的補(bǔ)償激勵(lì)及考核機(jī)制尚未建立

目前醫(yī)共體內(nèi)部多是約束性不強(qiáng)的契約關(guān)系，財(cái)政投入主要體現(xiàn)在財(cái)政預(yù)算撥款和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)兩方面[8]，公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)將逐步納入，對(duì)于未實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)重組的醫(yī)療集團(tuán)化機(jī)構(gòu)，需細(xì)化和明確各主體利益分配及績(jī)效考核，尋求成員之間的共同利益和利益平衡點(diǎn)。同時(shí)，縣鄉(xiāng)兩級(jí)機(jī)構(gòu)分屬公益一類、公益二類機(jī)構(gòu)，由于我國(guó)不同層級(jí)財(cái)權(quán)與事權(quán)統(tǒng)一分級(jí)管理的體制原因[9]，性質(zhì)不同造成內(nèi)部利益分配挑戰(zhàn)較大。

4.2 區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展滯后

運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)有利于醫(yī)共體內(nèi)部資源整合和共享，目前預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)及醫(yī)療信息共享平臺(tái)尚未全面覆蓋，電子健康檔案及電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，同時(shí)內(nèi)部精細(xì)化管理及成本核算體系依賴的信息化功能仍有待開(kāi)發(fā)，需進(jìn)一步推進(jìn)信息化建設(shè)。

4.3 行政區(qū)劃分割造成環(huán)境區(qū)域限制

安徽省分為皖南、皖中和皖北地區(qū)，皖北地處平原地區(qū)，人員相對(duì)集中，城市規(guī)模較大；皖中經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，以省會(huì)合肥為首，人員流動(dòng)量大，常住居民較多；皖南地處山區(qū)，交通相對(duì)閉塞，人員居住較松散。醫(yī)共體建設(shè)以區(qū)域劃分，按照人頭總額預(yù)付，皖北和皖中因?yàn)槭袌?chǎng)占有率較高、病源較為充足，資金實(shí)力一般較為雄厚，協(xié)同管理與資金統(tǒng)籌方面可操作性強(qiáng)。反之，皖南地區(qū)部分縣級(jí)區(qū)域劃分規(guī)模較小，醫(yī)院建設(shè)較落后，因地理環(huán)境因素服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)松散分布，同時(shí)總額預(yù)付管理下，預(yù)撥資金較少，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌發(fā)展困難。

5 政策建議

5.1 明確醫(yī)共體內(nèi)部責(zé)權(quán)利關(guān)系，完善績(jī)效考核方式

逐步探索將部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人財(cái)物整體交予縣級(jí)醫(yī)院托管，成為縣級(jí)醫(yī)院的分院，掛名“**醫(yī)院**分院”，建立縣鄉(xiāng)緊密聯(lián)合關(guān)系，打破各成員單位同衛(wèi)生行政部門的行政隸屬關(guān)系，明確縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的責(zé)任。充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，建立以健康為導(dǎo)向的衛(wèi)生考核體系，績(jī)效考核與經(jīng)濟(jì)收入指標(biāo)及人口健康指標(biāo)掛鉤，可引入以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比較評(píng)估系統(tǒng)(RBRVS)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，臨床路徑管理保證醫(yī)療質(zhì)量及按病種付費(fèi)規(guī)范成本三元一體的醫(yī)療績(jī)效考核方式，建立科學(xué)的考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)人員積極性和創(chuàng)新性。

5.2 推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息聯(lián)動(dòng)

世界銀行貸款給中國(guó)醫(yī)療改革促進(jìn)項(xiàng)目支持6億美元，確定促進(jìn)安徽、福建兩省醫(yī)療改革建設(shè)。[10]安徽省可借此將區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)納入政府重點(diǎn)項(xiàng)目，建設(shè)遠(yuǎn)程會(huì)診中心，完善用于遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)及開(kāi)展專家講座等活動(dòng)的視頻會(huì)議系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會(huì)診管理系統(tǒng)[11]，同時(shí)強(qiáng)化檢驗(yàn)、影像、心電、腦電、病理等診斷中心的互聯(lián)互通信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立醫(yī)療信息聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互認(rèn)互用，促進(jìn)醫(yī)療資源共享。

5.3 加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政投入，制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策

對(duì)于部分因地理環(huán)境及人口密度原因發(fā)展滯后的地區(qū)，要充分發(fā)揮政府宏觀調(diào)控的作用，根據(jù)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的實(shí)際缺口，加大財(cái)政轉(zhuǎn)移力度，加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，引導(dǎo)資金和人才向南部山區(qū)流動(dòng)。建立健全相應(yīng)的優(yōu)惠及補(bǔ)償政策，完善對(duì)口幫扶制度建設(shè)，對(duì)于特定地區(qū)要打破行政區(qū)劃界限，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

致謝

本論文得到安徽省衛(wèi)生計(jì)生委于德志主任的指導(dǎo)和幫助，特此致謝。

[1] 郝模， 羅力， 姜曉朋， 等. 我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的焦點(diǎn)問(wèn)題、作用機(jī)制和發(fā)展戰(zhàn)略研究課題概述[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2000, 3(6): 253-255.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委宣傳司. 于德志： 整合資源,創(chuàng)新制度著力打造縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/xcs/2017mtbd/201703/78a65572bb484- 963bc144ae10ecc936e.shtml

[3] 郭洪偉， 尹文強(qiáng)， 陳鐘鳴， 等. 某省“十二五”衛(wèi)生改革與發(fā)展重點(diǎn)問(wèn)題分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2016, 32(11): 877- 880.

[4] 世界銀行. 深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[EB/OL]. http://documents.worldbank.org/curated/en/707951469159- 439021/pdf/107176-CHINESE-WP-HealthReforminChinacn.pdf

[5] 姜天一， 何祖彬. 天長(zhǎng): 醫(yī)共體撐起縣域醫(yī)療[J]. 中國(guó)衛(wèi)生, 2016(8): 43- 45.

[6] 邢春利. 從社區(qū)角度分析醫(yī)聯(lián)體模式下分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀[D]. 北京： 北京中醫(yī)藥大學(xué), 2016.

[7] 趙欣. 慢病管理的現(xiàn)狀與發(fā)展方向[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生, 2012(3): 42- 44.

[8] 蘆煒, 梁鴻. 如何構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體： 組織模式、利益機(jī)制和服務(wù)內(nèi)容[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(12): 6-11.

[9] 史明麗. 我國(guó)縱向型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究 , 2013, 6 (7): 28-32.

[10] 安徽省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 世界銀行貸款中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革促進(jìn)項(xiàng)目批準(zhǔn)實(shí)施[EB/OL].http://www. ahwjw.gov.cn/wjw/gzdt/wjgdt/201705/d286113e54d746f 78590b97ecbd2cceb.html

[11] 史亞香， 焦蘊(yùn). “醫(yī)聯(lián)體”信息化建設(shè)策略研究與探討[J]. 中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué), 2016(7): 5-7.

(編輯 劉博)

The exploration and practice of “County Medical Alliance” mode in Anhui Province

YINHong-yan1,XIERui-jin,2,MAYu-long2,WANGCun-hui1,WANGHeng1,3

1.SchoolofHealthServiceManagement,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China2.PolicyandLawDepartment，HealthandFamilyPlanningCommissionofAnhuiProvince,HefeiAnhui230002,China3.TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalUniversityofAnhui,HefeiAnhui230032,China

This paper introduces the background, implication and construction of the county health services community (County medical alliance) model in Anhui Province under the background of new medical reform，and briefly introduces the relationship between medical insurance, enhancing the ability to upgrade and standardize services and medical treatment integration of the typical experience. It also analyses the challenges faced in the construction of medical syndicate, such as the mechanism of regional environmental restriction, compensation and assessment mechanisms which have not been established yet, and the sustainable development of information technology that has lagged behind, and put forward the policy suggestion to improve the construction of medical community, with a view to providing reference for the next work.

Anhui province; Medical and health system reform; County medical alliance

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71473003)

尹紅燕，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail：yinhy77@qq.com

王珩。 E-mail：wangheng1969@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.005

2017-05-26

2017-06-19