維藥新藥治療帶狀皰疹臨床研究指導(dǎo)原則（草案）

阿不都外力?阿不都克里木++斯拉甫?艾白++王平山++吐?tīng)栠d?烏甫爾++玉蘇甫?買(mǎi)提努爾

摘要：本研究針對(duì)帶狀皰疹維醫(yī)診療方案進(jìn)行多中心臨床病歷回顧性調(diào)查，收集人口學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)、療效評(píng)價(jià)、護(hù)理學(xué)資料等信息，進(jìn)行整理研究，歸納分析其主癥和次癥表現(xiàn)，將帶狀皰疹分為異常血液質(zhì)型帶狀皰疹、異常膽液質(zhì)型帶狀皰疹、異常黑膽質(zhì)型帶狀皰疹共3型，建立帶狀皰疹的維醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)皮疹停發(fā)時(shí)間、皮疹干涸結(jié)痂時(shí)間、疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間、完全止痛時(shí)間、疼痛反彈發(fā)生率、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率、后遺神經(jīng)痛痊愈時(shí)間進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過(guò)患者維醫(yī)證候及生活質(zhì)量的改善，觀(guān)察其內(nèi)環(huán)境的變化，建立帶狀皰疹的病證結(jié)合療效判定標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，按照國(guó)家新藥評(píng)審的技術(shù)要求和程序，研究制定維藥新藥治療帶狀皰疹的臨床研究指導(dǎo)原則（草案）。

關(guān)鍵詞：帶狀皰疹；維醫(yī)藥；臨床研究指導(dǎo)原則

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.001

中圖分類(lèi)號(hào)：R291.5；275.921.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）01-0001-04

Clinical Research Guidelines for Treatment of Shingles with New Uyghur Medicine （Draft） Abuduwaili Abudukelimu1， Silafu Aibai2， WANG Ping-shan3， Tuerxun Wufuer1， Yusufu Maitinuer1， Muhamaiti Wusiman3， ZHANG Hong3， Tuerhong Aximu1， Refuhati Saimaiti1， BAI Lian-sheng3， LI Jin-feng3， Abudujilili Abuduaini2， LI Zhi-jian2， LI Gong-shu4， LIU Bing-lin4， PEI Xiao-jing4， ZHOU Bei4 （1. Xinjiang Uyghur Medicine Hospital， Urumqi 830049， China； 2. Institute of Xinjiang Traditional Uyghur Medicine， Urumqi 830049， China； 3. Xinjiang Uyghur Autonomous Region Food and Drug Administration， Urumqi 830002， China； 4. Center for Drug Evaluation， CFDA， Beijing 100045， China）

Abstract： This research conducted retrospective multi-center study on medical records of Uyghur Medicine diagnosis and treatment program of shingles， and collected information about demography， diagnostics， and therapeutics， efficacy evaluation and nursing to conclude and analyze the main syndromes and sub-disease performance. Shingles was divided into 3 types in Uyghur Medicine field： abnormal blood type shingles， abnormal bile liquid type shingles， and abnormal black choledochal type shingles. Uighur Medicine syndrome type standards of shingles were established. Rash suspended time， rash dry scab time， the pain start to ease time interval， time completely pain， pain bounce rate， the incidence of postherpetic neuralgia， and PHN recovery time were evaluated. Disease and syndrome clinical criteria of shingles were established by evaluating Uygur Medical symptoms improvement， improvement of patients life quality and the changes in patients internal environment. On this basis， in accordance with the technical requirements of the national medicine review， the research developed clinical research guidelines for the treatment of shingles with new Uyghur Medicine （draft）.

Key words： shingles； Uyghur Medicine； clinical research guidelines

基金項(xiàng)目：新疆維吾爾自治區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（201333101）

通訊作者：斯拉甫·艾白，E-mail：aibai@263.net

帶狀皰疹病毒（VZV）初次感染引起水痘，愈合后殘留的病毒潛伏于脊神經(jīng)后根及顱神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，當(dāng)VZV特異性的細(xì)胞免疫下降時(shí)，病毒重新復(fù)活而發(fā)生帶狀皰疹。帶狀皰疹發(fā)病的基本特點(diǎn)是：隨著年齡的增加以及疾病、藥物等對(duì)細(xì)胞免疫的損害，其發(fā)病率呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)。此病維吾爾醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“奈木拉”（NAMLA），機(jī)體的自然力和免疫力下降是帶狀皰疹發(fā)生和發(fā)展的主要原因。維醫(yī)藥治療帶狀皰疹有其特色優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期臨床實(shí)踐積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和成果，形成了較成熟的治療方法及技術(shù)[1-3]。本課題組針對(duì)帶狀皰疹維醫(yī)診療方案進(jìn)行了多中心臨床病歷回顧性調(diào)查，收集人口學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)等信息，進(jìn)行整理研究分析，制訂本指導(dǎo)原則。endprint

1 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)

新藥臨床試驗(yàn)的主要目的是探索或確認(rèn)新藥對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥人群的安全性和有效性。在帶狀瘡疹的臨床試驗(yàn)研究中，應(yīng)關(guān)注藥物臨床試驗(yàn)?zāi)康呐c定位、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入人群、試驗(yàn)設(shè)計(jì)與研究方法、給藥方案、療程及療效觀(guān)察時(shí)點(diǎn)、療效觀(guān)察指標(biāo)、安全性研究與評(píng)價(jià)以及統(tǒng)計(jì)學(xué)要求等問(wèn)題。研究者應(yīng)根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)與技術(shù)要求，結(jié)合試驗(yàn)藥物的維醫(yī)組方特點(diǎn)、臨床前研究結(jié)果，確定臨床試驗(yàn)?zāi)康?。根?jù)試驗(yàn)?zāi)康?，依?jù)臨床研究一般原則，確定藥物的安全性、有效性觀(guān)察重點(diǎn)，進(jìn)行臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

2 臨床定位

帶狀皰疹是皮膚科常見(jiàn)疾病，以水皰、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，其主要并發(fā)癥是容易留下后遺神經(jīng)痛；治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴(kuò)散，縮短皮損持續(xù)時(shí)間，預(yù)防或減輕帶狀皰疹后神經(jīng)痛及其他急性或慢性并發(fā)癥。進(jìn)行臨床試驗(yàn)的首要問(wèn)題是根據(jù)非臨床研究結(jié)果，擬定研究的目的，明確維醫(yī)證候，確定新藥的臨床定位。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊(cè)》[4]。帶狀皰疹的癥狀和體征非常有特點(diǎn)，足以作出準(zhǔn)確的臨床診斷。一旦看到不對(duì)稱(chēng)皮區(qū)的皮疹和簇集的水皰即可診斷為帶狀皰疹。其他臨床診斷要點(diǎn)包括：發(fā)疹前有全身不適、乏力等前驅(qū)癥狀；患處有神經(jīng)痛、皮膚感覺(jué)過(guò)敏等；皮疹按神經(jīng)支配區(qū)域分布；呈單側(cè)性、不過(guò)軀體中線(xiàn)；病程有自限性，約2～3周，愈后可有色素改變或瘢痕。

具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①在將要發(fā)生皮損的部位常常先有神經(jīng)痛、癢感或皮膚感覺(jué)過(guò)敏，少數(shù)患者先有皮損而后有痛或癢感。②損害為在炎性紅斑上發(fā)生成群的綠豆大小水皰，也可發(fā)生丘疹、大皰或血皰甚至壞死，各群之間皮膚正常。③皮損常沿外周神經(jīng)在身體的一側(cè)呈帶狀分布，一般不超過(guò)中線(xiàn)，以肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、上肢臂叢神經(jīng)和下肢坐骨神經(jīng)支配區(qū)域?yàn)槌Ｒ?jiàn)。極少數(shù)呈雙側(cè)分布或全身泛發(fā)性，預(yù)示病情兇險(xiǎn)。④局部淋巴結(jié)腫大、有壓痛。有時(shí)伴發(fā)熱、頭痛等全身癥狀。⑤累及三叉神經(jīng)眼支的可出現(xiàn)角膜炎、結(jié)膜炎、全眼球炎等。⑥皮損病程2～3周，能自愈，愈后極少?gòu)?fù)發(fā)。⑦神經(jīng)痛是本病的特征之一，老年患者常疼痛劇烈，有時(shí)皮損已完全消退，而后遺神經(jīng)痛可持續(xù)數(shù)月至年余，老年患者尤為突出。

3.2 維醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照維吾爾醫(yī)專(zhuān)科學(xué)校教材《皮膚病學(xué)》（第二版）[5]、《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·維吾爾醫(yī)學(xué)》[6]。

3.2.1 異常血液質(zhì)型 主癥：疼痛，出皰疹。次癥：疲倦嗜睡，反應(yīng)遲緩，皮膚潮濕，自感內(nèi)熱，咽部充血、口感甜味，尿量增多，患處燒痛，皰疹周?chē)l(fā)紅，表面光滑像珍珠一樣，底面堅(jiān)硬。舌象：舌質(zhì)寬厚、舌尖顯紅、苔薄灰白。脈象：寬、粗。

3.2.2 異常膽液質(zhì)型 主癥：疼痛，出皰疹。次癥：面色潮黃，急躁易怒，自感微熱，喜冷飲食，口苦舌干，小便赤黃，皮膚粗燥、瘙癢、角化、皸裂，膚色黯淡無(wú)華。發(fā)病多在春季，皮損常與神經(jīng)分布和精神因素有關(guān)?；继幝詿?，皰疹周?chē)t，表面光滑像珍珠一樣，底面堅(jiān)硬。疼痛減輕或穩(wěn)定。舌象：舌質(zhì)偏紅、苔紅顯黃。脈象：細(xì)、快、不齊。

3.2.3 異常黑膽質(zhì)型 主癥：疼痛，出皰疹。次癥：發(fā)病緩慢，皮損邊界清楚、黯紅色，鞏膜偏銀色，尿色偏藍(lán)，大便硬，老年人多見(jiàn)，患處略燒痛，皰疹周?chē)黾t，表面光滑像珍珠一樣，底面堅(jiān)硬。疼痛夜間加重，易留后遺癥。舌象：苔藍(lán)偏白。脈象：細(xì)、緩。

3.3 量化標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1 丘皰疹/水皰、疼痛評(píng)價(jià) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的帶狀皰疹（蛇串瘡）診療方案[7]。

3.3.1.1 時(shí)間指標(biāo) 新丘皰疹/水皰停止出現(xiàn)時(shí)間（無(wú)新水皰出現(xiàn)的時(shí)間）、丘皰疹/水皰完全消退時(shí)間、開(kāi)始結(jié)痂時(shí)間、全部結(jié)痂時(shí)間、開(kāi)始脫痂時(shí)間、全部脫痂時(shí)間、疼痛開(kāi)始減輕時(shí)間、疼痛完全消失時(shí)間。

3.3.1.2 癥狀指標(biāo) ①丘皰疹/水皰。0分：無(wú)丘皰疹/水皰；1分：丘皰疹/水皰<25個(gè)；2分：丘皰疹/水皰25～50個(gè)；3分：丘皰疹/水皰>50個(gè)。②糜爛。0分：無(wú)糜爛；1分：1～3處糜爛，或糜爛直徑<5 mm；2分：4～6處糜爛，或糜爛直徑5～10 mm，中度滲出；3分：>6處糜爛，或糜爛直徑>10 mm，重度滲出。③紅斑/水腫。0分：正常膚色；1分：皮膚淡紅；2分：皮膚潮紅，中度腫脹；3分：明顯的潮紅、腫脹。④疼痛程度。采用視覺(jué)模擬尺度評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），即以長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺（0～10每1 cm代表1分，0為無(wú)痛，10為劇痛）兩端分別代表最好和最差，讓患者取最能代表其疼痛程度的位置，醫(yī)生讀出分?jǐn)?shù)。

3.3.2 維醫(yī)證候評(píng)價(jià) 以治療前后維醫(yī)證候、癥狀轉(zhuǎn)化指數(shù)，評(píng)價(jià)其辨證分型及患者內(nèi)環(huán)境的變化情況。

4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床診斷明確者；②與本文所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致者；③連續(xù)配合本課題治療且資料完整者；④病程不超過(guò)15日者；⑤簽署進(jìn)入研究知情同意書(shū)。

5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①與本文采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符者；②年齡超過(guò)70歲的年老患者及妊娠期或哺乳期的婦女；③患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、白血病、艾滋病、心腦血管等疾病者；④未按規(guī)定治療或資料不全等影響療效和安全性判斷者；⑤在治療期間私自采取其他方法治療的患者，嚴(yán)重暈針及病灶部位有感染、潰瘍者；⑥過(guò)敏體質(zhì)和對(duì)多種藥物過(guò)敏者。

6 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)

按照療程規(guī)范治療、依從性差者；自行要求中斷治療者；治療過(guò)程中同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾?。ǚ菐畎捳畈l(fā)癥）者；治療期間因藥物不良反應(yīng)不能耐受中途退出者。試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件的，應(yīng)及時(shí)終止試驗(yàn)，并按相關(guān)管理規(guī)定上報(bào)。

7 對(duì)照藥選擇原則

對(duì)照藥必須是公認(rèn)安全有效的法定藥物。對(duì)照藥主要根據(jù)受試藥物臨床試驗(yàn)的目的以及目標(biāo)適應(yīng)癥進(jìn)行選擇。以“證”為臨床定位，要選擇符合維醫(yī)辨證論治的維藥，考慮調(diào)理劑或成熟劑和清除劑，即在調(diào)理劑法或成熟和清除療法的基礎(chǔ)上進(jìn)行受試藥物與對(duì)照藥的可比性研究。以“病”為目標(biāo)適應(yīng)癥的患者，應(yīng)考慮受試藥物與對(duì)照藥在功能與主治上的可比性，可選擇化學(xué)藥或中藥作為對(duì)照。在雙盲試驗(yàn)中陽(yáng)性對(duì)照藥與受試藥物在形、味等方面差異較大時(shí)，可采取雙模擬方法進(jìn)行雙盲設(shè)計(jì)。endprint

8 療程與觀(guān)察時(shí)間

建議療程為15日。根據(jù)臨床試驗(yàn)?zāi)康?、藥物處方特點(diǎn)和主要療效指標(biāo)的變化特點(diǎn)，設(shè)定合理的療程和觀(guān)察時(shí)點(diǎn)。

9 合并用藥

以“病”為目標(biāo)適應(yīng)癥的臨床試驗(yàn)禁止加用其他治療本病的藥品。以“證”為臨床定位的臨床試驗(yàn)，按照維醫(yī)辨證論治理論，考慮合并用藥，規(guī)定成熟劑和清除劑合并用藥治療方案。同時(shí)應(yīng)記錄患者在受試期間合并使用的任何藥物，將藥物名稱(chēng)、適應(yīng)癥、用藥途徑、劑量、開(kāi)始和終止服藥時(shí)間詳細(xì)記錄在病例表格中。

10 觀(guān)測(cè)指標(biāo)與觀(guān)察時(shí)點(diǎn)

10.1 安全性觀(guān)測(cè)指標(biāo)

包括一般狀況，生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓），血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能和心電圖等安全性指標(biāo)。每個(gè)試驗(yàn)均應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)藥物作用特點(diǎn)、臨床前毒理試驗(yàn)結(jié)果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、檢測(cè)指標(biāo)異常、嚴(yán)重程度及其處理措施，確定安全性觀(guān)測(cè)指標(biāo)，以便客觀(guān)評(píng)價(jià)其安全性。試驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)受試者的保護(hù)，若出現(xiàn)不良事件和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常，應(yīng)及時(shí)觀(guān)察患者伴隨癥狀，并及時(shí)復(fù)查、跟蹤，分析原因，并合理地報(bào)告不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康牟煌O(shè)計(jì)觀(guān)測(cè)時(shí)點(diǎn)。本病外用藥物較多，注意外用制劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括原發(fā)刺激性不良反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)性不良反應(yīng)和毒性不良反應(yīng)等。

10.2 療效性觀(guān)測(cè)指標(biāo)

皮疹停發(fā)時(shí)間、皮疹干涸結(jié)痂時(shí)間、疼痛開(kāi)始緩解時(shí)間、完全止痛時(shí)間、疼痛反彈發(fā)生率、后遺神經(jīng)痛發(fā)生率、后遺神經(jīng)痛痊愈時(shí)間。

10.3 觀(guān)察時(shí)點(diǎn)

①一般記錄項(xiàng)目、生物學(xué)指標(biāo)、診斷指標(biāo)、病情程度、伴隨疾病于研究前記錄1次。②安全性觀(guān)測(cè)指標(biāo)于治療前、治療期間、治療后各記錄1次。③分別于治療開(kāi)始后第4、7、10、15日觀(guān)察療效及不良反應(yīng)，并在療程結(jié)束后第30、60、90日分別電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診隨訪(fǎng)患者后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率及恢復(fù)情況。

11 療效與安全性評(píng)價(jià)

11.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

11.1.1 綜合療效 痊愈：皮疹完全消退、疼痛完全消失、無(wú)后遺神經(jīng)痛；顯效：皮疹消退60%以上，疼痛明顯減輕；有效：皮疹消退20%以上，疼痛有一定減輕；無(wú)效：皮疹消退不足20%或出現(xiàn)新發(fā)皮疹，疼痛無(wú)緩解或者加劇。后遺神經(jīng)痛：帶狀皰疹患者皰疹消退后仍有神經(jīng)痛或皰疹發(fā)生后局部疼痛持續(xù)1個(gè)月以上?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）÷治療例數(shù)×100%。

11.1.2 維醫(yī)證候療效 痊愈：維醫(yī)臨床癥狀、體征消失；顯效：維醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善（治療后癥狀百分比較治療前減少50%）；有效：維醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)（治療后癥狀百分比較治療前減少10%）；無(wú)效：維醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善（治療后癥狀百分比較治療前減少不到10%）。

11.2 安全性分析

采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法計(jì)算不良事件發(fā)生率，并列表描述本次試驗(yàn)所發(fā)生的不良事件；列表顯示實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果在試驗(yàn)前后正常/異常的變化情況及研究結(jié)束時(shí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果異常且有臨床意義者清單。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2016-06-16；編輯：陳靜）endprint