異地就醫(yī)費用應循序漸進納入總額控制管理

異地就醫(yī)費用應循序漸進納入總額控制管理

Point

新疆油田近3年參保人員異地就醫(yī)數(shù)據(jù)顯示，每年異地就醫(yī)人次以8%的速度增長，均次費用達2.2萬/人次，異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用的17%，異地就醫(yī)費用增幅明顯。隨著國家推進跨省異地安置退休人員以及符合轉診規(guī)定人員住院醫(yī)療費用直接結算，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算覆蓋范圍，異地就醫(yī)結算逐漸順暢，異地就醫(yī)結算人數(shù)、人次以及費用也將高速增長。人均和次均醫(yī)療費增加對基金的壓力可想而知。

將異地就醫(yī)人員費用納入總額控制管理，不失為規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用過快增長的有效舉措。但異地就醫(yī)情況復雜，管理不能一概而論。筆者認為，應先對人群進行分類，再循序漸進將其納入總額控制管理。即對于轉外就醫(yī)人群加強費用監(jiān)管，并規(guī)定轉外醫(yī)院的相關責任、考核方法和違規(guī)處罰措施，限制參保地醫(yī)院的轉外行為，形成轉診合理與否與結算資金之間的關聯(lián)機制，將轉外就醫(yī)人群納入?yún)⒈５乜傤~控制范圍，激勵參保地醫(yī)療機構合理轉診，形成參保地經(jīng)辦機構費用總控、醫(yī)院主動管理、適當轉診的機制。對于長期異地居住人群，可借鑒國際上成熟的風險調(diào)整機制精確計算每一位長期異地就醫(yī)個人的人頭費，這一人頭費實際上是以風險相關保費方式撥付給就醫(yī)地經(jīng)辦機構。從理論上說，參保地依據(jù)長期異地就醫(yī)人群風險情況核定并撥付的保費，就等同于未來這一人群的醫(yī)保基金消耗。通過這種方式，就醫(yī)地經(jīng)辦機構可以將長期異地居住人群作為本地參保者進行管理，以同樣的付費方式納入本地總額控制體系。

新疆油田社保中心：張承杰