總控管理環(huán)節(jié)的多樣化分析

■文／龔憶莼

總控管理環(huán)節(jié)的多樣化分析

■文／龔憶莼

“總額預(yù)付”的控費(fèi)效果最為顯著，但是局限性也顯而易見。因?yàn)榭刭M(fèi)壓力向下傳導(dǎo)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生同患者的博弈中，弱勢的一方永遠(yuǎn)是患者。因此管理總額預(yù)付指標(biāo)，首先要有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)（即做科學(xué)測算是實(shí)施總額預(yù)付的基礎(chǔ)條件）；其次基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量要有保障；另外涉及的還有病種結(jié)構(gòu)，即要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)對各類患者都公平對待，不能挑肥揀瘦，否則就會帶來醫(yī)院或者醫(yī)生選病人，拒收疑難重癥或拒收患者的情況。在國外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生往往與一個(gè)地區(qū)，一定的居民和患者進(jìn)行綁定。醫(yī)保付費(fèi)對象也不僅僅是醫(yī)院，對私人診所，醫(yī)保也能將費(fèi)用直接支付給醫(yī)生，但通常情況下不是某個(gè)醫(yī)生，而是某醫(yī)生團(tuán)體（他們內(nèi)部會有約定俗成的協(xié)商分配制度，支付到醫(yī)生頭上的額度與其實(shí)際服務(wù)的額度不會差距太大）。

總額預(yù)付制在實(shí)際操作中不是簡單地給一個(gè)定額。而是根據(jù)一定情況，可能是預(yù)支付一部分，然后根據(jù)服務(wù)需要和工作進(jìn)度，定期預(yù)付一定數(shù)額，到一定期限（通常是一年）再進(jìn)行結(jié)算。實(shí)際結(jié)算時(shí)也分多種情況，有超支不補(bǔ)、結(jié)余留用的；還有的根據(jù)實(shí)際發(fā)生額，對超出部分進(jìn)行合理分擔(dān)，對余額酌情收回一部分；也有的是將預(yù)算數(shù)額劃分為“可變”或“固定”的條目，可變條目如果出現(xiàn)超支，醫(yī)保會提供額外資金，固定條目如果出現(xiàn)超支，則醫(yī)療服務(wù)提供者要承擔(dān)額外的資金。這一點(diǎn)倒是與國內(nèi)醫(yī)保林林總總的結(jié)算情形類似。顯然，在“調(diào)整好指標(biāo)定額與實(shí)際需求關(guān)系”的方向上，業(yè)內(nèi)人士并無二致?！觥幷?/p>

總額控制管理的核心在于費(fèi)用分配。其基本項(xiàng)包括預(yù)算指標(biāo)的年初確定、年中調(diào)整和年終清算三個(gè)主要環(huán)節(jié)。

確定年初預(yù)算總控指標(biāo)。確定年初分配預(yù)算的基礎(chǔ)是預(yù)計(jì)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入。首先，各地的差異在于醫(yī)?；I資水平有高有低，高的分配余地較大；低的則往往捉襟見肘。此外要看當(dāng)?shù)蒯t(yī)院數(shù)量的多少，多的調(diào)節(jié)余地較大，少的則難以平衡。還有對醫(yī)?；鸾Y(jié)余率的把控，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余率按規(guī)定有6至9個(gè)月的支付水平即可，相對寬松的分配額更有利于總額控制的實(shí)施。

其次，各地的差異在于對年初預(yù)算分配的劃分方法，有些主要算醫(yī)保費(fèi)用總賬，也有些將其劃分為門診和住院（再可細(xì)分到門診大病、家庭病床）醫(yī)保費(fèi)用，還有些則按就醫(yī)人頭數(shù)或按病種分值計(jì)算，近年來又新出現(xiàn)用數(shù)學(xué)模型計(jì)算的。凡此種種，目的都為了使總額分配更加科學(xué)合理，但怎么算都避免不了醫(yī)保費(fèi)用的供需矛盾。究竟是算的粗一點(diǎn)還是細(xì)一點(diǎn)好？算粗賬曾被人指為“不專業(yè)”或有“懶政”之嫌，但算細(xì)賬也未必更加合理。

再者，在年初預(yù)算分配的基數(shù)認(rèn)定方面，各地雖然基本都按上年實(shí)際執(zhí)行數(shù)（首次實(shí)施時(shí)一般為前三年平均數(shù)）加適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)系數(shù)來確定，但具體設(shè)哪些調(diào)節(jié)系數(shù)以及系數(shù)是多少，也存在較大差別。醫(yī)院方主要是在年初預(yù)算指標(biāo)基數(shù)與年終超支分擔(dān)額之間進(jìn)行權(quán)衡，有些寧可當(dāng)年年終多承擔(dān)一些超支但爭取下年預(yù)算定額會相應(yīng)提高，多年累積后把基數(shù)做大。對此，醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都會反復(fù)斟酌、趨利避害。

年中總控指標(biāo)調(diào)整。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度中途對年初總額指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，旨在應(yīng)對年度中途可能出現(xiàn)年初確定預(yù)算指標(biāo)時(shí)未曾預(yù)料的情況，如醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)保政策的重大調(diào)整、某種疾病的突發(fā)流行、以及就醫(yī)流向的異常變動等。相應(yīng)調(diào)整總控指標(biāo)可提高醫(yī)院對總額控制的接受度，確保總額控制平穩(wěn)實(shí)施。當(dāng)因意外因素導(dǎo)致費(fèi)用支出驟增時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如不能適時(shí)、合理調(diào)整總控指標(biāo)，醫(yī)院就易通過削減醫(yī)療服務(wù)來刻意降低費(fèi)用。對醫(yī)院而言，當(dāng)其訴求能夠得到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真對待和積極響應(yīng)，雙方的關(guān)系就容易協(xié)調(diào)。如果說，總額控制是一種以大數(shù)法則為基礎(chǔ)的管理方式，并不等于在具體環(huán)節(jié)上也采取粗放管理?？傤~控制應(yīng)當(dāng)從大處著眼和從小處著手，即在總量上要算好大賬，避免拘泥細(xì)節(jié)；但在具體問題上要細(xì)心打理，避免徒生矛盾。這樣，既可避免直接面對錯(cuò)綜復(fù)雜和高度專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)行為，尊重臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)性；又可從細(xì)節(jié)上觀察和考量引起醫(yī)療費(fèi)用波動的客觀因素，承認(rèn)其合理性，從而切實(shí)提高總額控制的管理水平。

考核清算總控結(jié)果。總額控制的實(shí)施結(jié)果到年終將集中兌現(xiàn)。在年終考核清算方面，各地做法的相同之處，大都根據(jù)醫(yī)院全年情況，既認(rèn)可合理增長因素或再次調(diào)整相關(guān)總控指標(biāo)，并剔除日常管理中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)和不合理的醫(yī)療費(fèi)用開支，結(jié)合醫(yī)院考評情況確定醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)用的實(shí)際執(zhí)行額?？己说哪康氖菫榱耸贯t(yī)院在總額控制條件下，仍能滿足參保患者醫(yī)療服務(wù)需求和維護(hù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。各地的做法有所差異，有的采用較簡單的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和對比即可，如與同級同類醫(yī)院的費(fèi)用水平、費(fèi)用平均增長率等的比較；有的則進(jìn)行較為全面的評價(jià)和考核，但對“均數(shù)”類考核指標(biāo)應(yīng)取審慎態(tài)度，目前屢屢發(fā)生的慢性病配藥難、強(qiáng)制病人出院再入院等社會反響強(qiáng)烈的突出問題，根子可能就在于此（當(dāng)然也與衛(wèi)計(jì)部門考核指標(biāo)有關(guān)）。重點(diǎn)是對醫(yī)院節(jié)余或超支費(fèi)用的處理，節(jié)余的全部或部分獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院，是醫(yī)?；鸸芾淼闹卮笸黄?。此舉是為彌補(bǔ)醫(yī)院因控制費(fèi)用造成的經(jīng)濟(jì)損失，激勵(lì)醫(yī)院控制費(fèi)用的積極性。反之，如果醫(yī)院節(jié)余全部收回，負(fù)面影響則顯而易見。超支分擔(dān)對醫(yī)院來說是真格的，少則數(shù)萬元或幾十萬元、甚至上百萬元的分擔(dān)額，勢必給醫(yī)院經(jīng)濟(jì)帶來較大影響，但這是總額控制方法所必需的制約手段。目前，各地基本都采用按比例分擔(dān)方式，具體比例可各不同，也有按超支額遞增進(jìn)行遞減負(fù)擔(dān)的。絕大多數(shù)情況下，醫(yī)?；鸪袚?dān)著超支額的大頭，以避免造成醫(yī)院過多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響其正常運(yùn)行。

總額控制的費(fèi)用支付。實(shí)行總額控制后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付醫(yī)保費(fèi)用的方法有根本變化，從過去每月按醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額支付，變?yōu)楝F(xiàn)在每月按總額控制指標(biāo)支付。即使按總額控制指標(biāo)支付，有些地方還采用“預(yù)留金”辦法，在總額中預(yù)留部分到年終考核清算后一并計(jì)算兌現(xiàn)；也有些地方按月或按季對醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行跟蹤統(tǒng)計(jì)，一旦短期內(nèi)發(fā)生較嚴(yán)重的超支情況，則適當(dāng)降低原定的總額控制支付數(shù)，以警示醫(yī)院避免“前吃后空”，到時(shí)無法收場。曾有地方為此發(fā)生醫(yī)院接近年底時(shí)嚴(yán)格限制醫(yī)?；颊咦≡骸⒆龃笮蜋z查和使用昂貴藥品的情形。在醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用支付方法上，絕大多數(shù)地方采用“后付”方法，即在醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生后的次月，按總控指標(biāo)向醫(yī)院支付，一般采用先給醫(yī)院周轉(zhuǎn)金的辦法，以解決醫(yī)院墊付醫(yī)保費(fèi)用的問題。也有個(gè)別地方采用“預(yù)付”方法，即在醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生前的上月月末，按總額控制指標(biāo)向醫(yī)院先行支付。“預(yù)付”和“后付”都是向醫(yī)院付錢，只是這筆將要發(fā)生的錢，暫時(shí)放在醫(yī)保還是先放在醫(yī)院“口袋里”?！邦A(yù)付”方式可免除管理周轉(zhuǎn)金的工作量，到年終不再管其節(jié)余或超支。當(dāng)醫(yī)院有客觀原因發(fā)生的超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行妥善處理，與實(shí)行“預(yù)付”方法并無矛盾。

總額控制與支付方式有機(jī)結(jié)合。根據(jù)新醫(yī)改政策及人社部門的要求，總額控制為實(shí)行各種支付方式的基礎(chǔ)。在此，且不爭論總額控制是否等同于總額付費(fèi)。實(shí)質(zhì)上，總額控制辦法有預(yù)算指標(biāo)（包括指標(biāo)調(diào)整），每月按總控指標(biāo)向醫(yī)院支付醫(yī)保費(fèi)用，年終按總控指標(biāo)實(shí)行節(jié)余留用和超支分擔(dān)，構(gòu)成了支付方式的要素。在運(yùn)行中，就看如何處理總額控制與按人頭、按病種、按服務(wù)單位支付方式的關(guān)系。在很多地方，總額控制起著統(tǒng)攬全局的作用，按人頭、病種和服務(wù)單元付費(fèi)方式依附于總額控制成為考核指標(biāo)，或者將按人頭、病種和服務(wù)單元支付的費(fèi)用匯集為總額控制指標(biāo)。如果兩者截然分割，總額控制的預(yù)算指標(biāo)與支付方式的費(fèi)用指標(biāo)勢必產(chǎn)生沖突，如總額控制指標(biāo)超支但支付方式費(fèi)用指標(biāo)未超或者反之，很難實(shí)際操作。目前除總額控制外，各種支付方式都較難解決費(fèi)用轉(zhuǎn)移問題，如控制住院費(fèi)用，會向門診費(fèi)用轉(zhuǎn)移；控制藥費(fèi)，會向診療費(fèi)轉(zhuǎn)移；控制單病種費(fèi)用，會向非單病種費(fèi)用轉(zhuǎn)移；控制醫(yī)保費(fèi)用，還會向個(gè)人自費(fèi)轉(zhuǎn)移。歸根結(jié)底，只要不是對醫(yī)療總費(fèi)用進(jìn)行控制，就會發(fā)生“貓抓老鼠”的游戲。因此，總額控制是控制醫(yī)保費(fèi)用支出之根本。

總額控制管理的協(xié)調(diào)。總額控制對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都十分敏感。究竟如何管理才好，各地的做法不盡相同。在管理與被管理層面，主要是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)。多數(shù)地方采取實(shí)施方案聽取醫(yī)院意見的做法，但也有的地方認(rèn)為醫(yī)院難免會從維護(hù)自身利益出發(fā)，相互之間難以達(dá)成一致。有些地方則對此持開放姿態(tài)，采取與醫(yī)院協(xié)商談判的方式，將總額控制方案及相關(guān)數(shù)據(jù)全部向醫(yī)院公開，總額控制預(yù)算指標(biāo)的確定與調(diào)整以及年終節(jié)余或超支處理等，均由各級醫(yī)院的代表進(jìn)行討論協(xié)商達(dá)成一致后實(shí)施，其中的關(guān)鍵是醫(yī)院代表協(xié)商的核心內(nèi)容為面上預(yù)算分配和處理的原則辦法而非實(shí)際分配金額，與“切蘋果的不能先拿”的道理相通，從而顯著減少各方矛盾，擺脫醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為矛盾焦點(diǎn)的困境，有利于總額控制辦法的平穩(wěn)實(shí)施。

比較各地總額控制具體辦法的差異，并不能簡單得出孰是孰非、孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，但可以相互借鑒，取長補(bǔ)短。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制辦法看似簡單，卻能夠真實(shí)體現(xiàn)科學(xué)管理、精確管理思想，各地就此取得的顯著成效，不僅反映了中國國情下醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法的探索精神，對總額控制是“粗放式”管理的妄論無疑也是一種事實(shí)的回應(yīng)?！?/p>

作者單位：上海市醫(yī)保中心