快速上手：中國(guó)Ⅰ型糖尿病胰島素治療指南

目前，我國(guó)的Ⅰ型糖尿病（T1DM）患者存在血糖達(dá)標(biāo)率低、急慢性并發(fā)癥發(fā)生率高、壽命短等生存狀況，且胰島素治療方案與西方國(guó)家相比有顯著差距。因此，規(guī)范我國(guó) T1DM 胰島素治療勢(shì)在必行。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)根據(jù)中國(guó) T1DM 的特點(diǎn)，參考國(guó)際主流指南、大型臨床研究結(jié)果，制定了《中國(guó)Ⅰ型糖尿病胰島素治療指南》?，F(xiàn)將要點(diǎn)整理如下，供各位臨床醫(yī)生參考。

T1DM 胰島素治療原則

1. T1DM 患者因自身胰島素分泌絕對(duì)缺乏，完全或部分需要外源性胰島素替代以維持體內(nèi)糖代謝平衡和生存。

2. T1DM 患者胰島功能差，需要通過(guò)外源性胰島素以模擬生理性胰島素分泌方式進(jìn)行胰島素補(bǔ)充，基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療是 T1DM 首選胰島素治療方案。

3. 應(yīng)用基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療，盡可能避免低血糖的前提下使血糖達(dá)標(biāo)，能夠降低 T1DM 遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。

4. 建議胰島素治療方案應(yīng)個(gè)體化，方案的制定需兼顧胰島功能狀態(tài)、血糖控制目標(biāo)、血糖波動(dòng)幅度與低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5. 基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素替代治療方法包括每日多次胰島素注射（MDI）和持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）。

T1DM 胰島素治療方案

1. MDI

（1）基礎(chǔ)胰島素可通過(guò)中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物給予，餐時(shí)胰島素可通過(guò)短效胰島素、或速效胰島素類似物給予。

（2）與中效胰島素相比，長(zhǎng)效胰島素類似物空腹血糖控制更好，夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。

2. CSII

（1）采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，CSII 短效胰島素或速效胰島素類似物提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，可模擬生理性胰島素分泌模式。

（2）中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物及預(yù)混胰島素不能用于 CSII。

（3）速效胰島素類似物吸收快、起效迅速，在 CSII 中更具優(yōu)勢(shì)。

胰島素初始劑量

1. MDI 方案

（1）初始 MDI 方案：

體重在成年理想體重正負(fù) 20% 以內(nèi)的 T1DM，若無(wú)特殊情況每日胰島素需要總量 0.4—0.8U/kg，每日總量也可以最小劑量 12—18U 起始；兒童根據(jù)年齡、體重及血糖情況酌情處理。

每日胰島素基礎(chǔ)量=全天胰島素總量×（40%—60%），長(zhǎng)效胰島素一般 1 次注射，中效胰島素可每日 1 次或每日 2 次注射。

每日餐時(shí)量一般按餐時(shí)總量的 35%、30%、35% 分配在早中晚餐前。

（2）CSII 方案改換 MDI 方案：

1 天胰島素總量（U）= 現(xiàn)用胰島素劑量總和（U）（部分患者每日胰島素總劑量需要增加 10%—20%）。

3 次餐前短效或速效胰島素加睡前 1 次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII 早餐前大劑量 + 早餐前至午餐前的基礎(chǔ)輸注率總和，中餐前胰島素劑量=CSII 中餐前大劑量 + 中餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注率總和，晚餐前胰島素劑量=CSII 晚餐前大劑量 + 晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注率總和，睡前中效胰島素劑量=睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注率總和。

3 次餐前短效或速效胰島素加睡前 1 次長(zhǎng)效胰島素類似物治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII 早餐前大劑量，中餐前胰島素劑量=CSII 中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量=CSII 晚餐前大劑量，睡前長(zhǎng)效胰島素類似物劑量大約相當(dāng)于 CSII 全天基礎(chǔ)輸注率總和。

3 次餐前短效或速效胰島素，早餐前及睡前各加 1 次中效胰島素治療方案：早餐前胰島素劑量=CSII 早餐前大劑量，早餐前中效胰島素劑量=CSII 早餐前至晚餐前胰島素的基礎(chǔ)輸注率總和，中餐前胰島素劑量=CSII 中餐前大劑量，晚餐前胰島素劑量=CSII 晚餐前大劑量 + 晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注率總和，睡前中效胰島素劑量=睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注率總和。

2. CSII 方案

（1）初始 CSII 方案的患者 1 天胰島素總量（U）= 體重（kg）×（0.4—0.5）U/kg；

（2）由 MDI 轉(zhuǎn)換為 CSII 方案：MDI 方案的患者 1 天胰島素總量（U）=用泵前胰島素用量（U）×（70%—100%）；

（3）每日基礎(chǔ)量=全天胰島素總量×（60%—40%），T1DM 常規(guī)分為 6 或更多個(gè)時(shí)間段，以盡量減少或避免低血糖事件，或根據(jù)血糖情況分段設(shè)置基礎(chǔ)輸注率；

（4）餐時(shí)追加量=全天胰島素總量×（40%—60%），根據(jù)早中晚三餐比例一般按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 分配，之后根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。

特殊情況下的胰島素治療

1. T1DM 蜜月期根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況，可每日 ≤ 3 次小劑量胰島素（包括預(yù)混胰島素）注射，但應(yīng)以維持血糖達(dá)標(biāo)為準(zhǔn)。對(duì)于出現(xiàn)血糖波動(dòng)大、血糖不易控制，需頻繁調(diào)整胰島素用量者，建議及時(shí)評(píng)估患者胰島功能并及時(shí)改用胰島素強(qiáng)化治療方案。

2. 脆性糖尿病階段的胰島素治療，建議使用 CSII 方案，或速效胰島素類似物聯(lián)合長(zhǎng)效胰島素類似物方案。聯(lián)合應(yīng)用非促泌劑類的口服藥可能有助于減輕血糖波動(dòng)，但尚缺少臨床證據(jù)。

3. 兒童青少年 T1DM 可采用短效胰島素、中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素進(jìn)行方案組合，近年來(lái)也有部分胰島素類似物被批準(zhǔn)用于兒童和青少年糖尿病的治療，包括門冬胰島素（2 歲以上）、賴脯胰島素（12 歲以上）、地特胰島素（6 歲以上）和甘精胰島素（6—18 歲適應(yīng)證獲批過(guò)程中）。

4. 因特殊情況無(wú)法堅(jiān)持基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素治療方案的兒童青少年患者，如短期使用預(yù)混胰島素治療，必須加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)根據(jù)血糖情況重新調(diào)整胰島素治療方案，避免長(zhǎng)期血糖不達(dá)標(biāo)帶來(lái)的各種急、慢性并發(fā)癥。

5. T1DM 合并妊娠可采用短效胰島素、中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素進(jìn)行方案組合，或使用胰島泵治療。目前可用于妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠患者的胰島素類似物制劑是門冬胰島素和地特胰島素。

來(lái)源：中華糖尿病雜志