管理會(huì)計(jì)在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的應(yīng)用

李丹花

現(xiàn)代會(huì)計(jì)系統(tǒng)分財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與管理會(huì)計(jì)兩個(gè)子系統(tǒng)，因此財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與管理會(huì)計(jì)的對(duì)象從總體上也應(yīng)一致，即能反映和控制經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。由于兩者分工的不同，在時(shí)間與空間方面各有所側(cè)重。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的對(duì)象側(cè)重于過去的，已經(jīng)發(fā)生的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在空間上側(cè)重經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主體的全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。而管理會(huì)計(jì)的對(duì)象在時(shí)間上則側(cè)重于現(xiàn)在的以及未來的或預(yù)期的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在空間上則側(cè)重于部分的、可供選擇的或特定的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

管理會(huì)計(jì)的目標(biāo)是為管理者提供管理與決策有用信息，并參與醫(yī)院的經(jīng)營管理活動(dòng)。向醫(yī)院管理者提供有用信處，旨在提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)院核心競爭力，參與醫(yī)院經(jīng)營決策，以發(fā)揮醫(yī)院經(jīng)營管理職能。要實(shí)現(xiàn)以上總體目標(biāo)，則要發(fā)揮管理會(huì)計(jì)的以下具體職能，經(jīng)營預(yù)策，參與決策，規(guī)劃，控制活動(dòng)與業(yè)績考評(píng)。

全面預(yù)算管理，成本管理、績效管理成為醫(yī)院管理會(huì)計(jì)發(fā)展的三駕馬車。

醫(yī)院全面預(yù)算管理的出發(fā)點(diǎn)和依據(jù)是醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，整個(gè)預(yù)算管理體系應(yīng)圍繞實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)展開，通過實(shí)施戰(zhàn)略導(dǎo)向的全面預(yù)算管理，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效配置，和醫(yī)療成本的合理控制，促進(jìn)了服務(wù)水平不斷提升，同時(shí)，病人費(fèi)用增長得到控制，醫(yī)務(wù)人員待年得以實(shí)現(xiàn)。其主要做法包括；一是將原有的傳統(tǒng)預(yù)算管理向下延伸至基層業(yè)務(wù)科室，建立起由基層業(yè)務(wù)科室，歸口職能部門，預(yù)算管理委員，職工代表大會(huì)構(gòu)成的四級(jí)預(yù)算管理體系。二是分解戰(zhàn)略目標(biāo)，將發(fā)展規(guī)劃轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)預(yù)算，根據(jù)醫(yī)院長期戰(zhàn)略及年度工作計(jì)劃，編制收支預(yù)算總體框架，形成一級(jí)預(yù)算，歸口職能部門根據(jù)醫(yī)院年度發(fā)展思路，制定部門工作計(jì)劃，編制歸口管理的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)預(yù)算，形成二級(jí)預(yù)算，根據(jù)基層業(yè)務(wù)科室工作量、次均費(fèi)用、藥占比、材料占比等指標(biāo)，將二級(jí)預(yù)算相關(guān)支出，分解至各業(yè)務(wù)科室?；鶎訕I(yè)務(wù)科室的資本性支出預(yù)算，由各科室根據(jù)資產(chǎn)使用狀況及技術(shù)開展情況進(jìn)行申報(bào)，通過專家論證，綜合評(píng)判是否符合醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的原則下，確定相關(guān)預(yù)算。三是預(yù)算審批三上三下，融入戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院預(yù)算審批經(jīng)歷三上三下論證過程，院領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及財(cái)務(wù)部門對(duì)各部門申報(bào)的預(yù)算，結(jié)合上年執(zhí)行情況及預(yù)算年度工作計(jì)劃逐條分析計(jì)論，保證下層目標(biāo)支持上層目標(biāo)和部門之間的橫向協(xié)調(diào)。四是預(yù)算逐層考核，戰(zhàn)略目標(biāo)深入人心，醫(yī)院建立了從職代會(huì)到基層預(yù)算單元的逐層預(yù)算績效考核體系，結(jié)合關(guān)鍵預(yù)算指標(biāo)，將戰(zhàn)略目標(biāo)滲透到科室和崗位。醫(yī)院將戰(zhàn)略目標(biāo)推進(jìn)、預(yù)算執(zhí)行率、成本管控效果和績效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況等指標(biāo)納入科室及項(xiàng)目績效考評(píng)，落實(shí)獎(jiǎng)懲，形成全員參與預(yù)算，硬化預(yù)算約束，強(qiáng)化支出責(zé)任，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體目標(biāo)的良好氛圍。

精細(xì)化的成本管理是醫(yī)治供給側(cè)的“硬傷”，為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，切實(shí)減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2011年北京市開始試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式。DRG付費(fèi)方式，是指醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照病人住院的實(shí)際花費(fèi)付財(cái)，而是根據(jù)病人的年齡，住院天數(shù)/手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥，把病人分入臨床過程相近、費(fèi)用消耗相似的同一個(gè)組中，根據(jù)不同的分組確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)，按病組定額支付醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于醫(yī)院方而言，DRGS支付方式使病人的住院費(fèi)用有了上限控制，醫(yī)院必須在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，提高效率、控制成本、一旦管理不善，醫(yī)院將自行承擔(dān)超過支付標(biāo)準(zhǔn)的成本。在這種新的醫(yī)保支付模式下，努力提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，探索出一套行之有效的病種成本管理方法，將病種作為成本管理對(duì)象，以成本核算數(shù)據(jù)作為管理依據(jù)，將疾病的成本信息與臨床業(yè)務(wù)管理相結(jié)合，建立起閉環(huán)的、以病人為中心的全過程成本費(fèi)用管理體系，取得診療流程優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量安全水平提高、患者費(fèi)用降低等多重成效。一是制定了基于成本發(fā)生地進(jìn)行成本歸集的病種核算模式。將臨床路徑中所發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理工作內(nèi)容按照發(fā)生地點(diǎn)進(jìn)行成本歸集，既能夠明確臨床路徑中的醫(yī)療責(zé)任，也有利于明確成本責(zé)任二是通過病種成本管理實(shí)現(xiàn)對(duì)診療環(huán)節(jié)的成本控制。通過病種成本核算，準(zhǔn)確掌握疾病在診療護(hù)理過程中的真實(shí)消耗，通過明確成本責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的成本意識(shí)，通邊成本分析和專家咨詢，找到成本可控點(diǎn)，制定出成本目標(biāo)并落實(shí)到成本責(zé)任主體、使醫(yī)療資源得到有效利用三是縮短平均信院日，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)院管理效率，通過編制臨床路徑，增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性與合理性，加上手術(shù)室、麻醉科、檢驗(yàn)科等平臺(tái)科室高效運(yùn)轉(zhuǎn)的配合，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，縮短住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，為更多的病人提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)降低住院患者個(gè)人的醫(yī)藥費(fèi)。

績效考核制度作為醫(yī)院績效管理工作的有效載體和表現(xiàn)形式，充分發(fā)揮了“指揮棒”和“風(fēng)向標(biāo)”的作用，助推工作水平不斷提高，根據(jù)年度工作計(jì)劃，按照平衡記分和關(guān)鍵績絞指標(biāo)原理及方法，從財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)和發(fā)展四個(gè)層面建 立醫(yī)院關(guān)鍵績效指標(biāo)庫，然后根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，從關(guān)鍵要素提取院級(jí)關(guān)鍵績效指標(biāo)，形成院級(jí)指標(biāo)，然后逐級(jí)分解形成科室部門及個(gè)人KPI，目標(biāo)設(shè)計(jì)突出重要性，挑戰(zhàn)性、一致性和民主性，以考核周期內(nèi)的工作重點(diǎn)或崗位職責(zé)中關(guān)鍵性工作作為考核指標(biāo)，力求符合實(shí)際，使目標(biāo)可達(dá)到，并具有一定的挑戰(zhàn)性，各層次目標(biāo)基本保持一致，下一級(jí)目標(biāo)以分解完成上一級(jí)目標(biāo)為基準(zhǔn)，個(gè)人目標(biāo)以分解完成科室目標(biāo)為基準(zhǔn)。各級(jí)管理者與員工就指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行充分溝通，并達(dá)成共識(shí)，層層簽訂績效考核協(xié)議書。醫(yī)院實(shí)行績效考核結(jié)果與分配掛鉤，建立以工作質(zhì)量與崗位工作績效為主的分配制度，分成不同級(jí)別，不同獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰辦法，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金，按一定比例從全院收入總額中提取，對(duì)超額完成任務(wù)和取得良好效益的科室及個(gè)人年底予以重獎(jiǎng)。通過績效管理的實(shí)施，探索和建立醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，最大限度的激發(fā)與調(diào)動(dòng)員工積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。