直屬基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算管理中存在的問題及改進措施

應(yīng)堅旭

摘要：從基層醫(yī)療機構(gòu)戰(zhàn)略管理角度看，預(yù)算管理可以使單位的長短期目標(biāo)、戰(zhàn)略和年度工作計劃很好地協(xié)調(diào)，通過預(yù)算的編制、實施和修正，為單位發(fā)展目標(biāo)的實現(xiàn)提供合理保證。因此，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算管理工作，對于本區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展尤為重要。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療機構(gòu) 衛(wèi)生行政主管部門 預(yù)算管理 問題 措施

預(yù)算管理是一種全方位、全過程和全員的整合性管理系統(tǒng)，也是一套系統(tǒng)、精細(xì)的管理機制，具有全面控制和約束力。對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)增強宏觀調(diào)控能力、優(yōu)化資源配置、加強財務(wù)監(jiān)督、提高財務(wù)管理水平都有重要的作用。下面就對轄區(qū)內(nèi)直屬基層醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)算管理中的存在的問題進行闡述，并在此基礎(chǔ)上提出一些改進措施。

一、基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算管理中存在的問題

（一）外部政策性因素導(dǎo)致的問題

基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差率后，其日常運行所需的經(jīng)費對財政補助收入更為依賴。目前我區(qū)財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的補助政策為“核定收支，差額補助”，即通過年度預(yù)算確定單位的收入和支出，對產(chǎn)生的收支差額給予財政補助。在當(dāng)前財政補助政策下，基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算管理存在如下問題：

1、預(yù)算管理工作的目的不正確

基層醫(yī)療機構(gòu)未從自身整體發(fā)展戰(zhàn)略出發(fā)，意識到預(yù)算管理在單位長效發(fā)展中的戰(zhàn)略性、價值導(dǎo)向性作用。只是把預(yù)算作為一項向財政爭取撥款的工作任務(wù)，背離了預(yù)算管理的初衷，也使預(yù)算編制工作變成了基層醫(yī)療機構(gòu)、主管部門以及財政部門三方討價還價的工作。

2、預(yù)算編制的方式方法不合理

在預(yù)算編制方式上基層醫(yī)療機構(gòu)一般采用自上而下的權(quán)威式預(yù)算，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人確定下年的業(yè)務(wù)收支目標(biāo)，財務(wù)部門根據(jù)收支目標(biāo)采用增量預(yù)算法編制收支預(yù)算，在收支核定過程中主觀控制意識較強，缺乏編制依據(jù)，人為增大收支差距，使預(yù)算失去了科學(xué)價值。在預(yù)算執(zhí)行中，各單位的管理者也會因為當(dāng)年的收支差額未達到預(yù)算目標(biāo)，擔(dān)心下年的經(jīng)費遭到削減，而傾向于用完當(dāng)前年度全部已分配的經(jīng)費，從而造成不必要的支出和浪費。

3、預(yù)算編制的范圍不全面

基層醫(yī)療機構(gòu)會從相關(guān)業(yè)務(wù)單位收到各種類型的工作補助經(jīng)費，這些工作經(jīng)費作為往來款掛賬，各單位為了拉大收支差距沒有將這些款項作為下年的開支因素。導(dǎo)致一方面支出預(yù)算在不斷增大，另一方面往來款的積存金額也越來越大。

（二）內(nèi)部管理因素導(dǎo)致的問題

1、預(yù)算管理組織體系不完整

基層醫(yī)療機構(gòu)普遍沒有預(yù)算管理的決策機構(gòu)、預(yù)算管理的日常工作機構(gòu)及預(yù)算執(zhí)行單位的劃分。很多單位認(rèn)為編制預(yù)算是財務(wù)部門的工作和責(zé)任，不愿意積極參與。財務(wù)部門與其他職能部門之間缺乏有效的溝通或業(yè)務(wù)部門不參與其中，導(dǎo)致預(yù)算編制與預(yù)算執(zhí)行，預(yù)算管理與資產(chǎn)管理、政府采購和基建管理等經(jīng)濟活動脫節(jié)。

2、預(yù)算編制準(zhǔn)備工作不充分

基層醫(yī)療機構(gòu)在前期未準(zhǔn)確分析上年度的預(yù)算執(zhí)行情況，各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)如人事變動、歷年工作量變化等準(zhǔn)備不足，財務(wù)部門在每年開完預(yù)算工作會議后，要在限定的時間內(nèi)完成預(yù)算編制工作，造成預(yù)算編制的過程短，時間緊，準(zhǔn)備不充分，預(yù)算編制質(zhì)量低。

3、預(yù)算的執(zhí)行分析、考核與激勵機制不到位

基層醫(yī)療機構(gòu)普遍將預(yù)算的編制作為預(yù)算管理工作的全部，在年度預(yù)算執(zhí)行過程中除了三公經(jīng)費外沒有采取相應(yīng)的預(yù)算控制方式，更加沒有預(yù)算考核及將考核結(jié)果與年終內(nèi)部收入分配掛鉤的機制，未達到引導(dǎo)員工向單位戰(zhàn)略目標(biāo)方向努力的效果。

二、基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算管理中的改進措施

（一）作為衛(wèi)生行政主管部門，應(yīng)在基層單位預(yù)算管理工作中發(fā)揮好溝通、指導(dǎo)及監(jiān)督的作用

衛(wèi)計局應(yīng)出面與各基層醫(yī)療單位負(fù)責(zé)人就預(yù)算管理問題進行深入溝通，不能簡單說預(yù)算工作是上級的要求，必須上報。而要使各單位負(fù)責(zé)人認(rèn)識到預(yù)算的重要性，從內(nèi)心支持預(yù)算管理工作。預(yù)算作為一項涉及單位各方面的工作，必須得到領(lǐng)導(dǎo)班子的支持，否則無法落實到實處。

衛(wèi)計局應(yīng)組織系統(tǒng)內(nèi)各基層醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及主要部門負(fù)責(zé)人進行預(yù)算管理方面的培訓(xùn)，不僅僅是講重要性，講原則和要求，更應(yīng)該給大家講解預(yù)算管理的具體操作流程，包括預(yù)算編制的各個步驟、預(yù)算編制的方式、常用的預(yù)算編制方法、常用的預(yù)算控制方法、預(yù)算考核的方式方法，并提供一些比較規(guī)范的表格，規(guī)范各單位的預(yù)算編報。

衛(wèi)計局應(yīng)加強對基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算管理工作的監(jiān)督。衛(wèi)計局在直屬單位年度預(yù)算中不僅僅起一個匯總預(yù)算的作用，更應(yīng)在預(yù)算目標(biāo)下達時明確各項指標(biāo)的含義，建立科學(xué)合理的指標(biāo)體系，審核直屬單位基本收支預(yù)算的合理性，項目支出預(yù)算的可行性，并在各單位上報預(yù)算的基礎(chǔ)上對整個衛(wèi)生系統(tǒng)的預(yù)算有統(tǒng)籌的安排，以免出現(xiàn)討價還價的情況。

衛(wèi)計局應(yīng)對基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)算管理工作采取一定的激勵機制。例如對于年度預(yù)算工作執(zhí)行到位，年末實際收支差異控制在預(yù)算目標(biāo)之內(nèi)的單位，可就其產(chǎn)生的節(jié)約差異的一定比例，提取院長獎勵基金，用于激勵預(yù)算管理工作中的先進個人和團隊，以防范年終突擊花錢，用完預(yù)算的行為。

（二）作為基層醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)在充分認(rèn)識預(yù)算管理的基礎(chǔ)上采取進一步的改進措施

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立預(yù)算管理制度，對預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核實施的全過程進行有效的監(jiān)管。從制度上保證單位預(yù)算管理工作順利開展。

基醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)健全預(yù)算管理組織體系，各基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立預(yù)算管理委員會，預(yù)算管理委員會是各單位預(yù)算管理的最高決策機構(gòu)，由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、副主任、財務(wù)部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。預(yù)算管理委員會對預(yù)算管理工作行使日常決策權(quán)，下達年度的業(yè)務(wù)規(guī)劃和工作目標(biāo)；審議年度預(yù)算；加強對預(yù)算全過程的管理，強化預(yù)算管理對戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)和資源合理配置的支撐作用。各單位財務(wù)部門是負(fù)責(zé)預(yù)算管理的日常工作部門，各職能科室和業(yè)務(wù)科室具體負(fù)責(zé)本科室職責(zé)范圍內(nèi)業(yè)務(wù)預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制、分析等工作。

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)改進預(yù)算編制方式方法。預(yù)算編制應(yīng)采取混合式預(yù)算的編制方式，即上下結(jié)合，自上而下分解目標(biāo)，自下而上層層填報，逐級審核把關(guān)、匯總。編制預(yù)算的過程實際上是一個上下博弈的過程，上下互動實際上是基層醫(yī)療機構(gòu)上下對未來經(jīng)營情況進行充分討論和溝通的過程。

預(yù)算編制的方法可以從多維度出發(fā)，采用維度不同，所用的方法也不同。

（1）定額預(yù)算法：定額法是利用各種定額和有關(guān)的技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)來測算收支預(yù)算數(shù)，收支預(yù)算數(shù)=定額×計劃年度有關(guān)的技術(shù)經(jīng)濟指標(biāo)，如辦公費、印刷費、差旅費、物業(yè)管理費、燃?xì)馊剂腺M等可采用定額預(yù)算法。

（2）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算法：按國家規(guī)定的費用標(biāo)準(zhǔn)確定收支預(yù)算數(shù)。如工資、津貼、社會保險費、加班費、離退休費、住房補貼等可采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算法。

（3）基期法：確定基期（通常為上一年度）為預(yù)算收支的基數(shù)，在基期的基礎(chǔ)上，按照一定的增減比例或數(shù)額確定預(yù)算年度收支指標(biāo)的方法。如公務(wù)接待費、出國境經(jīng)費、車輛運行費、會議費、培訓(xùn)費等通常有硬性增減目標(biāo)規(guī)定的費用可采用基期法。

（4）分析法：在原有的基礎(chǔ)上，分析各種新發(fā)生的因素或原有因素的新變化對預(yù)算收支的影響。如藥品費、衛(wèi)生材料費、各類門診收入等可采用分析法。

（5）零基預(yù)算法：預(yù)算的收支以零為基點，對預(yù)算內(nèi)各項支出的必要性、合理性，預(yù)算收入的可能性以及預(yù)算數(shù)額的大小，逐項審議決策從而確定收支水平的一種預(yù)算方法。適用于一些不經(jīng)常發(fā)生的項目費用以及預(yù)算編制基礎(chǔ)變化較大的項目。

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強預(yù)算執(zhí)行過程的管理。盡量利用預(yù)算管理軟件，實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，建立預(yù)算執(zhí)行預(yù)警機制，對差異超出范圍的項目及時采取糾偏措施。對預(yù)算目標(biāo)或預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)不合理的情況應(yīng)及時根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化調(diào)整預(yù)算目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)。

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將預(yù)算管理與成本核算、績效考核緊密相聯(lián)。這三項工作是基層醫(yī)療機構(gòu)日常工作中不可忽視的三項重要內(nèi)容。加強預(yù)算管理、成本核算能推動績效考核順利實施；而完善的績效考核體系能確保預(yù)算管理和成本核算的有效落實。三者相互聯(lián)系、相互作用，在提高資金的使用效率，激發(fā)職工工作熱情方面發(fā)揮著重要作用。

三、結(jié)束語

預(yù)算作為一種有效的、科學(xué)的管理手段，在醫(yī)療機構(gòu)的管理中顯得越來越重要。只有充分認(rèn)識預(yù)算管理的重要意義、建立完善的預(yù)算管理制度、健全預(yù)算管理組織體系、采用科學(xué)合理的預(yù)算編制方法、加強預(yù)算執(zhí)行控制與考核機制，才能有效地做好預(yù)算管理工作，最終實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)短期運營目標(biāo)和長期戰(zhàn)略目標(biāo)，并提高醫(yī)療機構(gòu)的管理水平，提升醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭力。

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