手癬和足癬診療指南 (2017修訂版)

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會真菌學(xué)組

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科分會真菌亞專業(yè)委員會

中華醫(yī)學(xué)會皮膚病學(xué)分會真菌學(xué)組

2012版手癬和足癬診療指南發(fā)表已5年，該指南為全國皮膚科醫(yī)生在手足癬的診治中提供了很大的幫助和指導(dǎo)，應(yīng)國內(nèi)專家和學(xué)者的要求，經(jīng)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會真菌學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會真菌學(xué)亞專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組部分專家依據(jù)近年來該領(lǐng)域新的研究進展和新的臨床證據(jù)，經(jīng)反復(fù)討論和修改，將2012版手癬和足癬診療指南修訂成文如下，供國內(nèi)同行參考。參加本指南修訂的專家為 (按姓氏漢語拼音排序)：顧軍、李春陽、李福秋、李若瑜、劉維達、呂雪蓮、冉玉平、席麗艷、王愛平、溫海、章強強、朱敏、朱紅梅 (執(zhí)筆)。

1 定 義

手癬 (tinea manus)和足癬 (tinea pedis)是指由皮膚癬菌 (dermatophytes)引起的手足部淺表皮膚真菌感染，主要累及指 (趾)間、手掌、足跖及側(cè)緣，嚴重時可波及手、足背及腕、踝部。若皮膚癬菌僅感染足背和手背的皮膚，通常稱為體癬。手足部皮膚真菌感染也可由非皮膚癬菌所引起 (如由念珠菌引起的應(yīng)稱之為手足皮膚念珠菌病)。兩者不在本指南討論范圍。

2 病原菌

手足癬的致病菌為皮膚癬菌,包括毛癬菌屬 (GenusTrichophyton)、小孢子菌屬 (GenusMicrosporum)和表皮癬菌屬 (GenusEpidermophyton)。其中致病菌以毛癬菌屬為主，按目前新的分類法，最常見的是紅色毛癬菌復(fù)合群 (T.rubrumcomplex)中的紅色毛癬菌和須癬毛癬菌復(fù)合群 (T.mentagrophytescomplex)中的指 (趾)間毛癬菌 (T.interdigitale)[1-3]。

3 流行病學(xué)

足癬是最常見的淺表真菌感染，從區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)來看，全球自然人群發(fā)病率在10%以上，如歐洲平均發(fā)病率約14%[4],其他大部分地區(qū)的發(fā)病率為18%～39%[5-8]。在皮膚淺表真菌感染中，足癬占1/3以上[4,9-11]。

足癬有一定的家族易感性，尤以“兩足一手”型手足癬更為突出。皮膚癬菌可以在人與人，動物與人，污染物與人之間傳播?？梢蚧齑┬m，裸足在公共浴室、健身房、游泳池等場所行走，密切接觸病原菌而被感染。淺表真菌感染在患者不同部位之間也會自身傳播,如足癬可引起手癬、體股癬及甲癬，如約1/3足癬患者常伴有甲真菌病[4,12]。環(huán)境因素在淺表真菌感染的發(fā)病中也起一定作用，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是皮膚癬菌感染高發(fā)的促發(fā)因素。手足多汗、穿不透氣的鞋子或免疫功能受損亦是重要的易感因素。

足癬復(fù)發(fā)率高,約84%的患者每年發(fā)作2次以上。足癬對有些患者的健康、工作、社交及日常生活有明顯的影響，如超過半數(shù)的患者因為瘙癢而影響睡眠甚或工作及生活。

4 臨床表現(xiàn)

根據(jù)皮損形態(tài)手癬和足癬臨床上可分為水皰型、間擦糜爛型和鱗屑角化型，但臨床上往往幾種類型可以同時存在。

4.1 水皰型

原發(fā)損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內(nèi)容物澄清，干燥吸收后出現(xiàn)脫屑，常伴瘙癢。

4.2 間擦糜爛型

以4～5和3～4趾趾間最為常見，多見于足部多汗、經(jīng)常浸水或長期穿不透氣鞋的人，夏季多發(fā)。皮損表現(xiàn)為趾間糜爛、浸漬發(fā)白，除去浸漬發(fā)白的上皮可見其下紅色糜爛面，可有少許滲液?；颊唣W明顯，局部容易繼發(fā)細菌感染，可導(dǎo)致下肢丹毒或蜂窩織炎。

4.3 鱗屑角化型

皮損多累及掌跖，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。自覺癥狀輕微，冬季易發(fā)生皸裂、出血、疼痛。

手癬與足癬臨床表現(xiàn)大致相同，但分型不如足癬明確。損害初起時常有散在小水皰發(fā)生，而后常以脫屑為主，病久者呈現(xiàn)角化增厚。損害多限于一側(cè)，常始于右側(cè)拇指、掌心、第二、第三或第四指掌處，漸累及整個手掌，自覺癥狀不明顯，常伴有鱗屑角化型足癬，呈現(xiàn)特征性的“兩足一手綜合征 (two feet-one hand syndrome)”[7,13]，致病菌常以紅色毛癬菌為主[14]。

手足癬有時可伴有癬菌疹，這是患者對真菌或其代謝產(chǎn)物產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，與原發(fā)癬病病灶 (以足癬多見)炎癥反應(yīng)劇烈或治療處置不當(dāng)有關(guān)。

5 實驗室檢查

手足癬的實驗室檢查主要包括真菌直接鏡檢和培養(yǎng)。鱗屑角化型手足癬真菌直接鏡檢陽性率較低，結(jié)合真菌培養(yǎng)可以顯著提高真菌檢測的陽性率。

5.1 直接鏡檢

取皮損活動性邊緣的鱗屑或水皰壁，以10%～15%氫氧化鉀 (KOH)溶液作載液制片，顯微鏡下可見分隔、分支的透明菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。新型的真菌熒光染色法有助于辨識標(biāo)本中真菌菌絲及孢子，提高檢出率。

5.2 真菌培養(yǎng)

對提高真菌檢測的陽性率、確定致病菌、了解病原菌流行趨勢、篩選敏感抗真菌藥物均具有重要價值。常規(guī)選用沙堡弱培養(yǎng)基，室溫25～28℃培養(yǎng)2～4周。皮膚癬菌的鑒定常規(guī)采用形態(tài)學(xué)方法，必要時可選用分子生物學(xué)方法進行鑒定。

6 診斷和鑒別診斷

典型的手足癬病例依據(jù)皮損特征和真菌學(xué)檢查結(jié)果，易于確診。但真菌學(xué)檢查結(jié)果受多種因素影響。因此，檢查結(jié)果陰性也不能完全除外真菌感染，需結(jié)合臨床進行綜合判斷。

手足癬首先要與念珠菌、非皮膚癬菌性霉菌等其他真菌引起的局部淺表性真菌感染相鑒別。有時僅憑鏡檢難以區(qū)分，須通過培養(yǎng)才能確定致病菌。

手足癬還需與其他微生物感染引起的疾病 (如膿皰性細菌疹、二期梅毒等)相鑒別。某些方法，如伍德燈對鑒別趾間細菌感染 (如紅癬，屬于纖細棒狀桿菌感染，在伍德燈下可呈現(xiàn)珊瑚紅色或亮紅色)有幫助。此外，還應(yīng)與手足部位的皮炎濕疹、汗皰疹、剝脫性角質(zhì)松解癥和掌跖膿皰病等相鑒別。主要借助真菌學(xué)檢查進行鑒別。

7 治 療

手足癬的治療目標(biāo)是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。手癬和足癬治療藥物的選擇、用藥原則和方法基本相同。外用藥、口服藥或二者聯(lián)合均可用于手足癬的治療。在選擇治療方案時應(yīng)充分考慮到手足癬臨床類型、嚴重程度、合并疾病及患者依從性等因素。

7.1 局部治療

目前臨床常用的外用抗真菌藥物如下[15-28]。

咪唑類抗真菌藥物 包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、聯(lián)苯芐唑、異康唑、舍他康唑、奧昔康唑及盧立康唑等。根據(jù)不同的藥物，可外用每日1～2次，一般療程需要4周。近年上市的盧立康唑由于體外對皮膚癬菌的抗菌活性較強，顯示出很好的臨床療效，每日1次外用，對于非鱗屑角化型足癬療程可縮短至2周。

丙烯胺類抗真菌藥物 包括萘替芬、特比萘芬和布替萘芬。由于該類藥物在體外對皮膚癬菌的抗菌活性較強，每日1～2次外用，一般療程2～4周即可獲得良好的療效。

其他抗真菌藥物 包括阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺、利拉萘酯等，外用每日1～2次，一般療程需要4周。

角質(zhì)剝脫劑 包括水楊酸等，可聯(lián)合抗真菌藥物主要用于鱗屑角化型手足癬患者。

外用藥物可根據(jù)皮損類型選擇不同的劑型，如水皰型可選擇無刺激性的溶液或乳膏劑型；間擦糜爛型可先用溫和的糊劑或粉劑使局部收斂干燥后，再用乳膏等其他劑型，此型保持局部干燥非常重要。鱗屑角化型可選擇乳膏、軟膏等劑型。

單純外用抗真菌藥物治療，起效快、費用低，安全性好。但因療程長、藥物涂布不均或病灶未能全覆蓋及因涂藥局部不適等因素易造成患者依從性差，還可因鱗屑角化型手足癬局部藥物滲透性差等因素，致使療效不佳及復(fù)發(fā)率高。對于鱗屑角化型手足癬患者，一般建議療程4周以上或聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)抗真菌藥物。

7.2 系統(tǒng)治療

系統(tǒng)治療與局部治療相比，具有療程短、用藥方便、不會遺漏病灶、患者依從性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。適用于局部治療療效欠佳、反復(fù)發(fā)作、鱗屑角化型、受累面積較大、不愿意接受局部治療及伴有某些系統(tǒng)性疾病 (如糖尿病、艾滋病等)導(dǎo)致免疫功能低下的患者。目前手足癬治療常用的系統(tǒng)抗真菌藥包括特比萘芬和伊曲康唑，氟康唑治療手足癬國內(nèi)、外相關(guān)資料較少[29-30]。伊曲康唑一般建議成人200 mg/d，水泡型和間擦糜爛型1～2周，鱗屑角化型2～3周；特比萘芬250 mg/d，療程同伊曲康唑。

7.3 聯(lián)合治療

抗真菌聯(lián)合治療在臨床上日益受到重視，對于單獨外用治療療效不佳的鱗屑角化型手足癬及皮損泛發(fā)的患者，可以考慮給予口服加外用抗真菌藥物聯(lián)合治療。常用的方法是一種外用藥物聯(lián)合一種口服藥物。聯(lián)合治療在保證療效的同時還可以縮短療程、降低費用、提高患者的依從性。但安全性方面需要注意口服抗真菌藥物的禁忌癥和藥物相互作用。

兩種外用藥物的聯(lián)合可選用抗真菌作用機制不同的藥物，如咪唑類聯(lián)合丙烯胺類藥物等[31]。

7.4 某些并發(fā)癥的處理

伴有癬菌疹時，在積極治療手足癬的同時，對于癬菌疹應(yīng)遵循皮炎濕疹類疾病的處理原則進行抗過敏治療。

伴發(fā)細菌感染時，如足癬部位繼發(fā)細菌感染，局部應(yīng)首先抗細菌治療，待細菌感染控制后再行抗真菌治療。對于下肢丹毒或蜂窩織炎應(yīng)采用系統(tǒng)抗菌藥物治療，足癬部位積極抗真菌治療，以避免丹毒復(fù)發(fā)。

伴發(fā)非皮膚癬菌感染時，如合并念珠菌或非皮膚癬菌性霉菌，在選擇抗真菌藥物時，建議選用具有廣譜抗菌活性的抗真菌藥物。

8 健康教育

手足癬，尤其是足癬，容易復(fù)發(fā)或再感染。健康教育對防治足癬、降低其復(fù)發(fā)及減少傳播至關(guān)重要。對患者開展以下宣教非常重要。

注意個人衛(wèi)生：手足部洗浴后應(yīng)及時擦干趾 (指)間，穿透氣性好的鞋襪，手足避免長期浸水，掌跖出汗多時可局部使用抑汗劑或抗真菌散劑，保持鞋襪、足部清潔干燥。

注意浴池、宿舍等場所公共衛(wèi)生，不與他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋襪、浴盆和毛巾等。

積極治療自身其他部位的癬病 (特別是甲真菌病)，同時還需治療家庭成員、寵物的癬病。

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