新形勢下分級診療制度建設的思索

欒邁 ，王秀華

1.江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院，江蘇泗陽 223700；2.江蘇省丹陽市第三人民醫(yī)院，江蘇丹陽 212300

新形勢下分級診療制度建設的思索

欒邁1，王秀華2

1.江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院，江蘇泗陽 223700；2.江蘇省丹陽市第三人民醫(yī)院，江蘇丹陽 212300

大的醫(yī)院總是一號難求、人滿為患，而一些小的醫(yī)院和基層的醫(yī)療衛(wèi)生機構卻難覓人影，顯的門可羅雀。當前由于每個級別的醫(yī)療機構分工不明確，協(xié)調及銜接方面做的不是太到位，很難為患者提供系統(tǒng)的全程醫(yī)療服務，所以存在著醫(yī)療資源不足和浪費的現(xiàn)象。該文對新形勢下我國實施分級診療制度的現(xiàn)狀進行了分析，就目前分級診療實施過程中存在的問題提出了相關對策建議。

分級診療；現(xiàn)狀問題；對策建議

通常所說的分級診療是指以病情的輕重緩急，加上治療的難易程度為分級標準，由相應等級的醫(yī)療機構進行診治，從而使得這些醫(yī)療機構職能明確，進而展現(xiàn)出各自不同的優(yōu)勢，最終提升其專業(yè)化水平。通過分級診療的模式，能夠將一般性的門診、康復、護理等原本由大中型醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務，流動到基層醫(yī)療機構，真正意義上做到“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”。通過診療體系的劃分，疑難危重癥病患可到三級醫(yī)院就診，并且教學與科研也在三級醫(yī)院展開；二級醫(yī)院則承擔普通疑難雜癥與常見病、多發(fā)病的診治則由；一般性門診、康復與護理等診療服務則由基層醫(yī)院重點提供。

1 建立分級診療的目的

為進一步完善分級診療體系，早在2014年分級診療就被寫入政府工作報告當中。當前，構建分級診療制度已經(jīng)納入了公立醫(yī)院改革試點當中，國務院辦公廳出臺了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，進一步推動分級診療制度的建設工作，構建合理有序的就醫(yī)格局，提升公民健康水平，使得人民生活更有保障。分級診療制度被提上日程，其不僅能夠有效避免衛(wèi)生資源的分配不合理與浪費，也是根除“看病難、看病貴”的有效手段，在化解醫(yī)患沖突等方面發(fā)揮著重要作用。

1.1 衛(wèi)生資源能夠得到有效配置

當前很多地方存在著衛(wèi)生資源分配不科學的問題，城市擁有著大部分的醫(yī)療資源，而基層衛(wèi)生資源非常緊張，資源浪費和緊張情況長久對立存在。掌握著大多數(shù)優(yōu)良資源的二、三級醫(yī)院面對著很多普通門診就診患者，使得醫(yī)療資源浪費；相反，基層醫(yī)療機構缺少好的醫(yī)療資源，進而又制約著自身的發(fā)展。分級醫(yī)療系統(tǒng)的建立，可以引導患者有序分流，常見病、多發(fā)病在基層得以診治，大醫(yī)院的壓力能夠得到舒解，使其能夠集中力量進行科研，破解醫(yī)療難題。并且也有利于提升基層資源的應用效能，降低資源浪費，進而推動衛(wèi)生資源科學分配，為各級醫(yī)療組織的共同進步創(chuàng)造便利條件[1]。

1.2 “看病難、看病貴”的問題能夠得到有效解決

2013年三級醫(yī)院平均每次的診療費為256.7元，人均的住院費為11 722.4元，而這兩項數(shù)據(jù)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心僅為86.5、2 482.7元，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則更低，僅為52.7、1 267.0元，可見在醫(yī)藥費用方面基層機構要比大醫(yī)院少得多[2]。分級診療能夠在基層滿足大部分的診療需求，有助于減少看病的成本，進一步消除“看病貴”的問題。把常見病和多發(fā)病的患者留在基層醫(yī)療機構看病，可以大大改善大醫(yī)院看病難的狀況，身患重大疾病和疑難雜癥的患者就可以第一時間在大醫(yī)院獲得有效診治，進而降低了人們排隊掛號等候診治的時間，并且也能夠進一步提高人們享受醫(yī)療服務的穩(wěn)固性與持續(xù)性。

1.3 醫(yī)患矛盾能夠得到有效緩解

近年來，醫(yī)患矛盾已變?yōu)闊o法忽視的重大問題，造成這一問題有很多原因：排隊等待掛號的時間太長，醫(yī)生診療時間短，醫(yī)患缺少溝通等。分級診療系統(tǒng)科學而又健全的話，那就既可以使得醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理分配，指引患者科學就醫(yī)，還能為患者創(chuàng)造優(yōu)良的診療條件，同時，醫(yī)護工作者同患者也就有更多時間進行交流，有助于相互間的深入交流，而且這一制度也能夠推動和構建基層醫(yī)護工作者同患者長久穩(wěn)固的關系，又能獲得患者的信賴，因此形成一個良性的醫(yī)患關系。

2 實施分級診療制度的現(xiàn)狀

當前，有的地方在推行分級治療方面的效果微小，并沒有真正深入的貫徹落實，出現(xiàn)了種種問題，比如轉診過于標準化，相關政策過于粗化，配套政策欠缺等，這些都可能耽誤患者看病得時機、引發(fā)醫(yī)患矛盾等問題。

3 分級診療中存在的問題

3.1 基層醫(yī)療機構缺乏相應的服務能力

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織的比例為93.9%，診治人次所占比例為59.1%；而一、二、三級醫(yī)院的比例為2.5%，診治人次所占比例為37.5%。在病床使用率方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心為57%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為62.8%，而三級醫(yī)院的這一數(shù)據(jù)則高達102.9%。由此可知，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生組織能力不足，首診制剛性不足，影響分級診療制度的建設[3]?；鶎俞t(yī)療醫(yī)療機構缺少優(yōu)質的資源，缺乏相對應的服務能力，不能滿足患者的看病要求，致使許多患者對其醫(yī)療服務能力缺乏信任，不愿到基層去看病，嚴重制約了分級診療機制的創(chuàng)立和實行。

3.2 缺乏相應的政策保障

現(xiàn)如今，還缺少相關政策來保障分級診療制度的建立。比如醫(yī)保政策就缺乏對就診活動的制約性，當前在各級醫(yī)療機構間醫(yī)保政策差別較小，大的醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的住院服務報銷差額以及門診差額并不是太大，所以患者更愿意到大醫(yī)院或三級醫(yī)院就醫(yī)。其次，雙向轉診制度不夠完善，仍存在著標準不一、制度不一、監(jiān)督不一的問題。由于缺少信息交流平臺，上下級醫(yī)院往往會對彼此的診治結果表示懷疑，患者不得不重新進行檢查，不僅浪費了衛(wèi)生資源，也加重了病患的經(jīng)濟負擔，所以他們大都不會轉診，并且，如果病患有利于增加醫(yī)院效益，那么大醫(yī)院通常也不愿放手，所以，病患大都是從基層醫(yī)療機構轉診至級別醫(yī)院，反之則基本沒有。另外，因為基本藥物制度有失健全，病患所需的某些藥物可能基層醫(yī)療機構根本沒有使用權，患者也只能放棄在基層就醫(yī)。上下級醫(yī)療機構的藥物種類存在差別，由于基層醫(yī)療服務能力有一定限制，若病患選擇下轉，難免會因為藥物缺少而犯難。在這一形勢下，雙向轉診幾乎就是空談。

3.3 制度宣傳不到位

很長一段時間，分級診療的優(yōu)點相關單位宣傳力度不夠，首診制以及雙向轉診等政策人們知之甚少，缺乏對基層醫(yī)療組織“六位一體”的綜合服務功能的了解，難以轉變長期以來有病就上大醫(yī)院、掛專家號、用好藥的就醫(yī)思想，總是覺得小醫(yī)院能力有限，醫(yī)護人員診療水平不高，藥物雖然便宜但效果不是太好，久而久之造成患者不相信基層醫(yī)療機構，不想留在基層看病。更有甚者有的媒體為了制造新聞效應，片面夸大甚至虛構醫(yī)患矛盾事件，造成患者不相信醫(yī)院，更不信任基層醫(yī)院的診療水平。

4 對策及其建議

4.1 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力的建設

分級診療制度的建立與實現(xiàn)，離不開基層服務能力的提升。實證探究表明，如果仍舊對基層全科醫(yī)生的作用置若罔聞，那么“倒金字塔”型醫(yī)療體系根本無法實現(xiàn)轉變。注重全科醫(yī)生的守門人作用，構建完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)機制，健全相關政策，全面支持全科醫(yī)生的發(fā)展，這是提升中國基層服務能力的關鍵?！夺t(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》就明確指出了這一點，也就是全面實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，轉變既有的管理機制，讓醫(yī)生更接近社會并融入其中，促進醫(yī)生的合理流動。

4.2 建立健全完善的保障政策

臺灣地區(qū)與新加坡實行的醫(yī)改告訴人們，要想真正實現(xiàn)分級治療，必須實行與之配套的醫(yī)保政策[4]。進一步完善基層的醫(yī)保政策，提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)保報銷比率，使各級醫(yī)療機構建的報銷比率真正拉開差距，這樣病患就更愿意選擇在基層醫(yī)院看病。建立健全雙向轉診制度，構建不同級別醫(yī)院之間的信息交流平臺，加大二者之間的交流，不僅能夠節(jié)省更多衛(wèi)生資源，也能減少病患負擔。當然，也必須進一步健全基本藥物制度，擴大基層用藥權限，加速基本藥物目錄更新，不斷豐富基層醫(yī)療機構的基本藥物類型。

4.3 加大宣傳力度轉變就醫(yī)觀念

相關研究證實：若病患有一定的經(jīng)濟能力，他們更愿意選擇非基層醫(yī)療機構，“價格戰(zhàn)”對他們而言毫無意義。所以，不僅要努力提升基層醫(yī)療服務水平，也必須注重宣傳與引導，讓基層醫(yī)療機構成為更多人的第一選擇。改變病患的就醫(yī)理念并非易事，必須有賴于政府的不懈努力。政府應當將各種利用好媒體，宣傳基層首診制和雙向轉診等制度，引導人們逐步改變固有的就醫(yī)理念，讓他們樹立起分級診療意識，促進基層首診制的實現(xiàn)。

4.4 積極開展醫(yī)聯(lián)體建設

加強醫(yī)聯(lián)體的建設與發(fā)展，努力實現(xiàn)醫(yī)院的大眾化與親民化，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構居民健康守門人的作用，讓更多居民可以就近就醫(yī)。各級、各類醫(yī)療機構之間職能明確、密切配合、分工協(xié)作，構建權責明確的引導機制，讓醫(yī)聯(lián)體變成“服務、責任、利益、管理”的代名詞，合理配置區(qū)域內衛(wèi)生資源，有效提高基層服務水平有效，最終促進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度的實現(xiàn)[5]。

建立健全分級診療制度，既可以轉變目前醫(yī)療資源配置不合理的格局，有能夠有效解決資源配置不均衡問題。加大城鄉(xiāng)協(xié)同衛(wèi)生服務一體化建設，依托不同級別的醫(yī)療機構，建立合理配置資源、提高資源配置使用效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制，推動黨和政府為保障人民群眾健康所做出承諾的實現(xiàn)。

[1]邢春利，彭明強.我國實施分級診療制度的現(xiàn)狀及其思考[J].中國醫(yī)療管理科學，2015，5(2)：9-13.

[2]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[R].2014-05-30.

[3]劉春富.區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級診療結合模式研究[J].觀察與思考，2012(8):76-77.

[4]梅詩曄.臺灣、新加坡的雙向轉診制度及啟示[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2013（12）:70-72.

[5]馬勇.推進分級診療制度建立的思考[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(21):12-13.

R197.1

A

1672-5654（2017）10（b）-0195-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.29.195

欒邁（1984-），男，江蘇揚州人，本科，實習研究員，主要從事醫(yī)院管理工作。

2017-07-12）