核苷類(lèi)抗病毒藥物停藥前后的注意事項(xiàng)

文·陸忠華（江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院主任醫(yī)師）

核苷類(lèi)抗病毒藥物停藥前后的注意事項(xiàng)

文·陸忠華（江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院主任醫(yī)師）

最近劉女士比較郁悶，原因是其丈夫張先生是一個(gè)慢性乙型肝炎患者，兩年前予恩替卡韋抗病毒治療，病情一直很穩(wěn)定，多次檢測(cè)肝功能均在正常范圍，HBV DNA已轉(zhuǎn)陰。由于夫妻想生二胎，在沒(méi)有詢(xún)問(wèn)專(zhuān)科醫(yī)生的情況下自行停藥，一月后出現(xiàn)肝損傷，最終竟然發(fā)展至肝衰竭，雖經(jīng)積極救治挽救了生命，但經(jīng)濟(jì)上著實(shí)花費(fèi)不少，同時(shí)在醫(yī)師建議下再次口服恩替卡韋治療。

目前國(guó)際上公認(rèn)的抗乙型肝炎病毒藥物主要有兩大類(lèi)，一類(lèi)是核苷（酸）類(lèi)藥物，另一類(lèi)是干擾素。兩藥均可不同程度地抑制乙肝病毒的復(fù)制，但也各有利弊。

自1999年第一個(gè)核苷類(lèi)似物拉米夫定上市應(yīng)用于臨床治療慢性乙型肝炎，至今已有包括阿德福韋酯、替比夫定和恩替卡韋在內(nèi)的4種口服抗病毒藥物，新一代口服抗病毒藥物替諾福韋也即將廣泛用于臨床?，F(xiàn)越來(lái)越多的醫(yī)生和患者都能接受抗病毒治療的觀念。

核苷類(lèi)似物作用機(jī)制是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制乙肝病毒聚合酶，達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的，但遺憾的是此類(lèi)藥物不能作用于cccDNA，因此不能徹底清除乙肝病毒。同時(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用核苷類(lèi)似物治療，存在一定的耐藥風(fēng)險(xiǎn)，且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)而增加。另外，長(zhǎng)期用藥對(duì)于患者而言也是一個(gè)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于某些治療效果滿(mǎn)意的患者，是否可以考慮停藥？如何在獲得最大的抗病毒治療效應(yīng)和減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療費(fèi)用之間取得平衡？是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。

臨床上所謂治療效果滿(mǎn)意，一般指的是HBeAg陽(yáng)性（即大三陽(yáng)）患者，出現(xiàn)了HBeAg血清轉(zhuǎn)換（即大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)），HBV DNA持續(xù)陰性，肝功正常，穩(wěn)定至少1年以上；HBeAg陰性（即小三陽(yáng)）患者，出現(xiàn)了HBV DNA持續(xù)陰性，肝功正常，穩(wěn)定至少1年以上。

這一類(lèi)患者中有些停藥后可以保持穩(wěn)定，但確有少數(shù)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，極少數(shù)可能會(huì)誘發(fā)肝衰竭，目前研究發(fā)現(xiàn)下列一些因素值得注意：

1、有研究發(fā)現(xiàn)年齡越小的患者，停藥后復(fù)發(fā)的幾率越低，具體原因還有待研究。

2、研究發(fā)現(xiàn)治療過(guò)程中HBsAg下降程度和停藥后復(fù)發(fā)有關(guān)，HBsAg水平越低，停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也越低。

3、治療前HBV DNA載量越高，停藥后復(fù)發(fā)的可能性越大；反之，治療前HBV DNA載量越低，停藥后復(fù)發(fā)的可能性越小。

4、如果達(dá)到滿(mǎn)意療效，繼續(xù)再治療一段時(shí)間，復(fù)發(fā)的可能性會(huì)降低。

臨床上有一些患者，在達(dá)到滿(mǎn)意的治療效果后，主觀上有停藥的需求，特別是對(duì)于一些年輕有生育要求的患者，出于核苷類(lèi)似物對(duì)于妊娠的影響，很多人要求停藥觀察。但是核苷類(lèi)似物停藥是一個(gè)有風(fēng)險(xiǎn)的選擇，切勿隨意擅自停藥，一定要在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，停藥后務(wù)必密切觀察隨訪。

如果一定要停藥，建議你全面復(fù)查HBsAg定量，HBV DNA定量和肝功能，有條件建議進(jìn)行肝組織活檢，全面評(píng)估肝臟的情況再考慮是否停藥。

如果是肝硬化的患者，建議長(zhǎng)期甚至終生服藥，不考慮停藥。