某院846例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用分析

陳 群，繆 陽，成 美，尹存林，祁 旺

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224001）

某院846例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用分析

陳 群，繆 陽，成 美，尹存林，祁 旺

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224001）

目的為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法抽取醫(yī)院2016年5月至7月Ⅰ類切口手術(shù)出院患者846例的病歷，依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定從預(yù)防用藥指征、選藥情況、用藥時(shí)機(jī)、總預(yù)防時(shí)間等方面進(jìn)行分析。結(jié)果846例患者中，預(yù)防性使用抗菌藥物 86例(10.17%)，其中手術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥31例（36.05%）；應(yīng)用頻次前3位分別為頭孢呋辛(43例)、頭孢西丁(19例)和頭孢他啶(7例）；單一用藥83例(96.51%)，二聯(lián)用藥3例(3.49%)。結(jié)論醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理情況仍然存在，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性合理應(yīng)用抗菌藥物。

Ⅰ類切口；抗菌藥物；預(yù)防用藥；合理用藥

自2011年5月衛(wèi)生部開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動以來，我院積極響應(yīng)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的號召，以相關(guān)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》)、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱《通知》)、《2012年江蘇省抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動檢查評估標(biāo)準(zhǔn)》《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》等法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動考核方案》，有效地對臨床科室抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。本研究中就我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)查閱我院2016年5月至7月Ⅰ類切口手術(shù)患者920例的病歷，排除圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關(guān)的感染而治療性使用抗菌藥物的病例，住院期間實(shí)施不低于2種手術(shù)的病例，共獲有效病例846例。其中甲狀腺手術(shù)169例，乳腺手術(shù)178例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)71例，冠脈造影術(shù)176例，白內(nèi)障手術(shù)195例，人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)36例，腦部手術(shù)14例，腎臟手術(shù)7例；其中對青霉素鈉過敏者1例。

1.2 方法

詳細(xì)查閱病歷，逐項(xiàng)填寫調(diào)查表，填寫內(nèi)容包括住院科室、責(zé)任醫(yī)師、住院號，患者姓名、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱、抗菌藥物使用情況、藥物過敏史。采用Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分類、統(tǒng)計(jì)，從抗菌藥物使用率及藥物的選擇、給藥時(shí)機(jī)、用法用量等方面來評價(jià)預(yù)防用藥的合理性[1]。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性以《指導(dǎo)原則》《通知》《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號為依據(jù)，即抗菌藥物的使用同時(shí)符合以下3項(xiàng)判定為預(yù)防性應(yīng)用合理：術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)首次給藥；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h；用藥品種符合上述文件規(guī)定。其余均為不合理。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 患者基本情況

846例患者中，男323例，女523例；年齡不小于70歲的30例，平均年齡62.10歲；預(yù)防用藥時(shí)間1～27 d，平均6.05 d。

2.1.2 抗菌藥物使用情況

846例中，預(yù)防性使用抗菌藥物86例，占10.17%，詳見表1。

2.1.3 抗菌藥物選用種類

我院Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物共涉及12種，其中第2代頭孢呋辛鈉使用比例最高，占48.31%，詳見表2。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

表2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用品種及構(gòu)成比

2.1.4 使用合理性分析

86例使用抗菌藥物的患者中，不合理用藥83例，占96.51%，主要表現(xiàn)在無指征使用抗菌藥物，首次用藥時(shí)間不當(dāng)，選藥不合理，預(yù)防用藥時(shí)間過長，以及聯(lián)合用藥不合理等。將不合理情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，由于1例患者可能包含多種不合理情況，故不合理用藥頻數(shù)合計(jì)大于病例總數(shù)。詳見表3。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況

2.2 分析

2.2.1 預(yù)防使用抗菌藥物指征

按照《指導(dǎo)原則》要求，Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在有以下高危因素時(shí)才可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入者、高齡、糖尿病及免疫缺陷等高?；颊??？咕幬锏氖褂弥皇穷A(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一[2]。嚴(yán)格的無菌控制、規(guī)范的無菌手術(shù)操作比單一依靠應(yīng)用抗菌藥物更為重要[3]。此次調(diào)查中，21例無指征用藥病例，有11例為嵌頓疝松解＋高位結(jié)扎術(shù)和腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，按《通知》要求，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。臨床研究顯示，斜疝修補(bǔ)術(shù)是一種成熟的技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用網(wǎng)片修補(bǔ)并不會增加切口感染發(fā)生概率[4]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥的管理，以提高Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性。

2.2.2 預(yù)防使用抗菌藥物選擇

導(dǎo)致Ⅰ類切口感染的主要致病菌是金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌[5]。因此，Ⅰ類切口手術(shù)常用的預(yù)防用抗菌藥物一般首選第1代或第2代頭孢菌素[6]。本次調(diào)查中，第1代頭孢菌素頭孢硫咪和頭孢唑啉各使用1例，第2代頭孢菌素頭孢呋辛使用43例次，共占50.56%。目前，我院預(yù)防用抗菌藥物選擇上還存在許多問題，如頭孢西丁使用19例。頭孢西丁對革蘭陽性菌的抗菌性能弱，對革蘭陰性菌作用強(qiáng)[7]，作為預(yù)防用藥是不合理的。另外，使用頭孢他啶7例，頭孢地嗪3例，頭孢唑肟1例，哌拉西林他唑巴坦4例，阿莫西林克拉維酸1例，上述抗菌藥物抗菌譜廣，易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，屬于預(yù)防高起點(diǎn)用藥，且價(jià)格貴，均為不合理用藥。濫用廣譜抗菌藥物會誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥菌的產(chǎn)生，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)[8]。本次調(diào)查中還有2例使用了萬古霉素，均為人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。根據(jù)《指南》要求，對于該類手術(shù)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素。根據(jù)我院細(xì)菌室提供的臨床病原菌分布及抗菌藥物耐藥監(jiān)測報(bào)告顯示，我院是非MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，預(yù)防使用萬古霉素不合理。左氧氟沙星不合理使用4例，左氧氟沙星由于細(xì)菌耐藥性高，已嚴(yán)格限制在外科圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用[9]。由表2可知，有3例無指征聯(lián)合用藥，其中2例是萬古霉素和頭孢呋辛聯(lián)用，1例是左氧氟沙星與頭孢地嗪聯(lián)合應(yīng)用。

2.2.3 預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)

按《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物需在術(shù)前0.5～2.0 h給藥，以保證在手術(shù)期間的血藥濃度及組織中的抗菌藥物濃度已達(dá)到有效濃度。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)血藥濃度不足而達(dá)不到預(yù)防用藥目的，而術(shù)后給藥不能有效抑制或殺滅已侵入組織并繁殖的細(xì)菌，同樣難以達(dá)到預(yù)防用藥目的[10]。此次調(diào)查中，在術(shù)前0.5～2.0 h給藥的共31例，占36.05%，說明我院臨床醫(yī)師對于給藥時(shí)機(jī)的把握仍存在較嚴(yán)重的問題，需進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以提高抗菌藥物使用的有效性。

2.2.4 預(yù)防使用抗菌藥物療程

按《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間一般不超過24 h，必要情況下可延長至48 h。據(jù)國內(nèi)外大量、多年的研究對比證實(shí)，與術(shù)前1次足量用藥相比，術(shù)后繼續(xù)用藥多次或數(shù)天不但不能有效減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率，而且還容易產(chǎn)生耐藥性[11]。本次調(diào)查的86例用藥病例中，預(yù)防用藥時(shí)間過長的問題比較嚴(yán)重，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間超過 24 h的有 75例，占87.21%，平均用藥時(shí)間為6.05 d，最長使用了27 d。

3 結(jié)語

抗菌藥物專項(xiàng)整治活動以來，我院與臨床各科室科主任簽訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動責(zé)任狀，結(jié)合不同的科室專業(yè)特點(diǎn)，對科室控制指標(biāo)實(shí)施了科學(xué)界定；加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)制度、規(guī)定及相關(guān)知識培訓(xùn)；完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改；對不合理用藥行為給予一定處罰。通過以上一系列的整治措施，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用趨于規(guī)范，抗菌藥物的使用率大大降低，僅占10.17%，但在合理用藥方面還存在許多問題，如無指征用藥、用藥時(shí)機(jī)不合理、選藥不合理、用藥時(shí)間過長等[12]。加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用、保證用藥安全是醫(yī)院一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，而貫穿其中的一條主線就是持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案的各項(xiàng)內(nèi)容，進(jìn)一步完善制度、創(chuàng)新手段，不斷強(qiáng)化獎(jiǎng)懲，提升抗菌藥物合理應(yīng)用水平，使抗菌藥物的應(yīng)用更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

[1]楊思蕓，陳 杰.藥師對Ⅰ類切口抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)的分析[J].中國藥業(yè)，2016，25(3)：57－60.

[2]薛銀娣.臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國藥業(yè)，2015，24(22)：141－142.

[3]彭 玲，范全領(lǐng).我院Ⅰ類切口手術(shù)及介入治療術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物分析[J].中國藥房，2012，23（14）：1 268－1 270.

[4]蒙光義，高春燕，王冬曉，等.我院1 283例外科Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析[J].中國藥房，2014，25（42）：3 961－3 963.

[5]Salkind AR，Rao KC.Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections[J].Am Fam Phys，2011，9(1)：585－590.

[6]李慧蘭，朱苗苗，張 佩，等.某“三甲”醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中國藥房，2016，27（8）：1 030－1 032.

[7]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：55.

[8]李旭梅，涂厲標(biāo).醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（24）：3 985－3 987.

[9]王海飛，吳連平，張珍珍.高淳地區(qū)一、二級醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2015，15（10）：1 353－1 355.

[10]張燕娥，陳金萍，李 秀.干預(yù)前后北京市石景山醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2013，13（10）：897－899.

[11]郝偉迤，劉 丹，李勝前，等.289例Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志2013，10（6）：102－104.

[12]曾海萍，黃 健，李珂佳，等.抗菌藥物專項(xiàng)整治前后醫(yī)院Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥分析[J].中國藥業(yè)，2015，24(17)：61－63.

Analysis of Perioperative Prophylactic Application of Antibiotics in 846 Cases of TypeⅠIncision Operation in the Hospital

Chen Qun,Miao Yang,Cheng Mei,Yin Cunlin,Qi Wang
(Department of Pharmacy,Yancheng First People′s Hospital,Yancheng,Jiangsu,China 224001)

Objective To provide a reference for the rational use of antimicrobial agents in clinic.M ethods Totally 846 medical records of the general surgical patients with typeⅠ incision operation were randomly withdrawn during May to July in 2016 and retrospective analysis was performed concerning preventive medication indication,choice of categories,application time and total preventive medication time according to the Ministry of Health regulations.Results Among the 846 patients,86 cases undergone clean surgery were treated with antibacterial(10.17%).Of the 86 patients,31(36.05%)received antibiotics in 0.5－2.0 h before the operation.The first 3 drugs of frequent use were cefuroxime(43 cases),cefoxitin(19 cases)and ceftazidime(7 cases).83 cases received single kind of antibiotics (96.51%)and 3 cases combination ofantibiotics(3.49%).Conclusion There is still unreasonable perioperative prophylactic application of antibacterial in typeⅠ incision operation in the hospital.The control should be further regulated so as to promote the reasonable administration of antibiotics.

typeⅠincision operation;antibiotics;prevent application；rational drug use

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2016)24－0086－04

陳群（1973－），女，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）22575770＠qq.com；繆陽（1986－），女，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，本文通訊作者，（電子信箱）352380337＠qq.com。

2016－08－15)