癌性疼痛的護(hù)理評估及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展研究

何晶，王璇，鄭穎楠，劉明慧，井學(xué)敏，楊紅霞，邢秀亞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069

癌性疼痛的護(hù)理評估及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展研究

何晶，王璇，鄭穎楠，劉明慧，井學(xué)敏，楊紅霞，邢秀亞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069

隨著人們生活方式與社會環(huán)境的改變，癌癥的發(fā)病人群逐年增多，作為癌癥患者常見臨床癥狀之一的癌性疼痛逐漸成為人們關(guān)注的焦點。繼體溫、呼吸、血壓、脈搏四大生命體征之后，痛成為了第五大生命體征。該文針對癌性疼痛的護(hù)理評估與護(hù)理干預(yù)進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為癌癥患者的疼痛護(hù)理提供一定的參考。

癌性疼痛；護(hù)理評估；護(hù)理干預(yù)；進(jìn)展研究

作為一種潛在的或現(xiàn)存的組織損傷，疼痛會給人帶來情緒上與感覺上的不愉快感，影響人們的生活質(zhì)量。癌性疼痛是癌癥患者較為常見的癥狀，但也極易被忽視。癌性疼痛主要為慢性疼痛，同時存在伴隨性爆發(fā)疼痛，造成疼痛的因素較復(fù)雜。研究表明，在癌癥晚期患者中，其疼痛癥狀出現(xiàn)的比例高達(dá)90%，可見癌性疼痛的普遍性。近年來，隨著癌性疼痛相關(guān)研究的不斷深入，疼痛已成為四大生命體征之外的第五大生命體征，使其成為護(hù)理過程中科學(xué)給藥、有效評估的重要依據(jù)。最新臨床研究顯示，采用正確的手段對疼痛進(jìn)行評估，同時進(jìn)行科學(xué)用藥與護(hù)理，癌性疼痛可得到一定程度的控制與緩解，提高患者的生存質(zhì)量。

1 癌性疼痛的評估方法

作為癌癥控制過程的首要環(huán)節(jié)，癌性疼痛的評估應(yīng)遵循客觀性、持續(xù)性、主動性的原則，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用科學(xué)合理的措施對患者的疼痛進(jìn)行控制。現(xiàn)階段國內(nèi)外的疼痛評估方式多種多樣，主要分為生理指標(biāo)測定法、行為評估法以及自我評估法。

1.1 生理指標(biāo)測定法[2]

對患者的生命體征、掌心出汗程度、呼吸方式、肌肉緊張程度等進(jìn)行監(jiān)測，間接掌握患者的癌性疼痛的程度。該評估方式雖較為客觀，但是易受多種因素的干擾，因此僅能作為一種了解患者疼痛程度的輔助手段。

1.2 行為評估法[2]

臨床應(yīng)用較為廣泛的是東安大略兒童醫(yī)院評分法（CHEOPS），主要是針對兒童的疼痛情況進(jìn)行評估。

1.3 自我評估法[3]

自我評估法包括面部表情疼痛量表、數(shù)字評分法、五指評估法、PHPS評估法、中國人疼痛評估工具、視覺模擬評分法6種評估方式，下面分別進(jìn)行說明。一是面部表情疼痛量表。采用由微笑向哭泣逐漸遞進(jìn)的6種面部表情來表示疼痛的程度，讓患者進(jìn)行選擇。該方法便于理解且較直觀，可用于任何年齡及文化背景的患者，同時無需其他設(shè)備的協(xié)助。二是數(shù)字評分法。以0～10的數(shù)字來表示疼痛的程度，0為無痛，10為最痛?；颊哌x擇一個能夠體現(xiàn)自身疼痛程度的數(shù)字。該方法使用率與有效性均較高，對于文化程度較低、年齡較大的老年患者較為適用。三是五指評估法。五指分別代表不同程度的疼痛，其中小指表示無痛，拇指表示劇痛，食指表示重度疼痛，中指為中度疼痛，無名指表示輕度疼痛。該方法直觀且容易使患者接受，能提高評估效率與準(zhǔn)確率，適用性較高，成為臨床首選的評估法。四是PHPS評估法分為五個等級：0分表明咳嗽時未出現(xiàn)疼痛；1分表明咳嗽時出現(xiàn)疼痛感；2分表明深度呼吸時出現(xiàn)疼痛；3分表明靜息狀態(tài)下有輕微疼痛感；4分表明靜息狀態(tài)下出現(xiàn)無法忍受的劇烈疼痛。該評估方法主要應(yīng)用于胸腹部手術(shù)、氣管切開以及保留氣管導(dǎo)管無法說話的患者。術(shù)前需要訓(xùn)練患者使用5個手指來表示由0～4五個等級的疼痛程度。該方法簡單易行，7歲以上患者均適用。五是中國人疼痛評估工具。該評估方法是鐘慧儀于1998年制定的，主要從疼痛強度、疼痛信念、藥物應(yīng)用、心理社交與身體功能等6大方面，共56項指標(biāo)來進(jìn)行評估?？偡种蹬c患者的疼痛程度成正比，即總分值越高，則疼痛越嚴(yán)重。該方法具有較強的層次性，適合于文化背景多元化的中國人使用。六是視覺模擬評分法。該方法就是在紙上畫一條直線，其長度為10 cm。0與10兩個端點分別表示無痛和最痛。患者可在線上標(biāo)注最能體現(xiàn)自身疼痛程度的點。其中0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分則為重度疼痛，10分為爆發(fā)疼痛或劇烈疼痛。作為眾多疼痛評估方法中最為敏感的方法，視覺模擬評分法現(xiàn)已標(biāo)尺化，便于攜帶和評估。該方法具有可比性，能夠?qū)崿F(xiàn)動態(tài)評估，臨床應(yīng)用廣泛。

2 癌性疼痛評估的影響因素

一是患者方面。由于患者對癌性疼痛缺乏基本的認(rèn)識，對藥物的效果產(chǎn)生懷疑，從而造成其拒絕或排斥疼痛治療方案，對于醫(yī)護(hù)人員的各項治療及護(hù)理措施消極對待，最終影響醫(yī)護(hù)人員對癌痛的評估，也難以實現(xiàn)理想的止痛效果。有研究表明，患者控制疼痛的信念越強，越容易出現(xiàn)違背醫(yī)囑的行為[4]。此外患者的情緒、年齡、心理狀況、人格特質(zhì)等也會從一定程度上影響評估的有效性。

二是醫(yī)護(hù)人員方面。由于醫(yī)護(hù)人員缺乏對癌性疼痛患者進(jìn)行持續(xù)的動態(tài)評估及記錄，導(dǎo)致其對癌癥患者的疼痛護(hù)理具有很強的隨機性。相關(guān)研究顯示，在腫瘤病房的相關(guān)護(hù)理人員當(dāng)中仍有一部分護(hù)理人員對止痛藥的使用及效果評價缺乏充分的認(rèn)識，對于癌性疼痛相關(guān)知識回答的準(zhǔn)確率較低?；颊叩男膽B(tài)及對癌痛程度的表達(dá)容易受醫(yī)護(hù)人員在評估時的暗示性話語及語態(tài)影響，從而使醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行疼痛評估時出現(xiàn)偏差，可見醫(yī)護(hù)人員對于疼痛評估的準(zhǔn)確性受其知識掌握程度及對癌性疼痛重視程度的影響[5]。因此，醫(yī)護(hù)人員必須增強自身的專業(yè)知識，對癌性疼痛的認(rèn)識，并對其進(jìn)行連續(xù)性、準(zhǔn)確性地評估以及記錄，實現(xiàn)對癌痛患者有效及時地護(hù)理。

3 癌性疼痛的護(hù)理

3.1 準(zhǔn)確評估癌性疼痛

對疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確地評估是護(hù)理人員的一項重要職責(zé)。由于護(hù)理人員是與患者接觸最為頻繁的群體，因此在同患者接觸的過程中，應(yīng)注意觀察并判斷患者的疼痛強度、性質(zhì)等相關(guān)情況，從而采取相應(yīng)的護(hù)理措施。治療癌性疼痛的首要步驟便是準(zhǔn)確評估疼痛。疼痛作為一種主觀存在，目前尚無儀器能夠?qū)⒒颊叩奶弁闯潭戎庇^地反映出來[6]。癌性疼痛的準(zhǔn)確評估仍需要患者、家屬、護(hù)理人員三者對癌性疼痛樹立正確的認(rèn)識并形成互相協(xié)作的關(guān)系。護(hù)理人員需要評估的內(nèi)容包括:①患者的疼痛部位；②疼痛的性質(zhì)；③誘發(fā)與緩解因素；④疼痛的起始時間、持續(xù)時間與發(fā)作規(guī)律；⑤患者的臨床癥狀與體征；⑥疼痛對患者日常生活與心理狀態(tài)的影響；⑦患者對先前與目前鎮(zhèn)痛治療的反應(yīng)。值得注意的是，不管使用何種方式評估癌性疼痛的程度與性質(zhì)，都應(yīng)將患者的主訴作為最關(guān)鍵的信息。

3.2 及時并正確給藥

癌癥疼痛作為癌癥患者中較常見且難以忍受的癥狀之一，常給癌癥患者帶來巨大的煎熬，令患者苦不堪言。針對部分已不具有根治性抗癌治療可能性的患者而言，止痛治療是部分患者能夠接受的唯一治療手段。其原因在于止痛治療能夠使患者在無痛的狀態(tài)下帶癌生存，因此應(yīng)重視癌性疼痛護(hù)理。世衛(wèi)組織于2000年提出三級止痛方案，該方案是現(xiàn)階段世界各國均在運用的癌痛藥物治療準(zhǔn)則，依據(jù)患者的疼痛程度（輕度、中度、重度）按3階梯用藥，有序地逐漸增強藥物治療。

3.3 心理護(hù)理

對于任何一位癌癥患者都會存在一定的心理障礙，如焦慮、抑郁等，這些不良的心理狀態(tài)會增加其疼痛感。語言暗示能夠?qū)颊叩奶弁雌鸬揭欢ǖ木徑庾饔肹7]，因此在對患者進(jìn)行強效鎮(zhèn)痛藥物治療時應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的語言暗示，從而提高護(hù)理效果。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者性格、年齡、應(yīng)對方式與疼痛經(jīng)驗的不同來實施針對性的心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)通過一系列科學(xué)有效的措施來緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，加強其對疼痛的忍耐力，提升其痛閾值。

4 評估藥物的止痛效果與患者的相關(guān)情況

在三階梯止痛治療中，主要對5個方面進(jìn)行強調(diào)，分別是口服、按階梯、個體化用藥、按時用藥、關(guān)注患者的不良反應(yīng)。作為護(hù)理干預(yù)的重點，評估藥物的止痛效果及不良反應(yīng)對患者的治療依從性與療效具有直接影響[8]。

4.1 評估藥物治療效果

在止痛治療的初始階段即治療的前三天，應(yīng)對患者疼痛程度的變化進(jìn)行密切關(guān)注并準(zhǔn)確評估，對于患者的爆發(fā)痛進(jìn)行及時有效的處理。結(jié)合患者情況來調(diào)整藥物使用劑量，其中最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是使患者在短期內(nèi)實現(xiàn)無痛進(jìn)入維持治療，對其依從性也會造成較大的影響[9]。護(hù)理人員應(yīng)在患者服藥滴定后每2～3小時進(jìn)行一次疼痛評估，使用藥物時應(yīng)分析個體差異，同時結(jié)合不良反應(yīng)與臨床效果來調(diào)整藥物劑量與種類[10]，直至找到適用于患者的劑量及藥物為止。對于處在維持階段的患者仍然要進(jìn)行定期的療效評估[11]。

4.2 患者是否按時服藥對維持治療階段藥物療效有重要影響

在用藥時應(yīng)對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，使其掌握正確的服藥方式，保證其按時服藥而非出現(xiàn)疼痛時才服藥，告知患者止痛藥的停用或減量應(yīng)在抗腫瘤治療后在醫(yī)生的指導(dǎo)下實施[12]。大多數(shù)處在維持治療階段的患者因自行漏服、停服或為按時服用而導(dǎo)致爆發(fā)痛或疼痛加重的現(xiàn)象。為此，護(hù)理人員在實施護(hù)理干預(yù)時應(yīng)對患者進(jìn)行健康宣教及用藥指導(dǎo)，保障患者正確、按時用藥[13]?？蒯尰蚓徑鈩┬褪蔷S持治療階段的常見用藥類型。為了在較長的時間內(nèi)保持鎮(zhèn)痛藥物有效血藥濃度的穩(wěn)定性[14]，充分發(fā)揮止痛效果，應(yīng)將即釋型滴定轉(zhuǎn)換為等效劑量的控釋劑型或緩釋劑型，以減輕患者的不良反應(yīng)。

4.3 重視患者用藥后的不良反應(yīng)

阿片類藥物引起的不良反應(yīng)一般出現(xiàn)在用藥初期，主要有頭暈、嘔吐、便秘、嗜睡等，個別患者會出現(xiàn)呼吸抑制或神經(jīng)錯亂等癥狀[15]。有數(shù)據(jù)表明，60%左右使用阿片類藥物的患者會出現(xiàn)不良反應(yīng)，惡心、嘔吐為使用即釋劑型患者較為普遍的不良反應(yīng)，約占75%。采用緩釋劑型的不良反應(yīng)多為便秘，約占65%。嘔吐、惡心、頭暈、嗜睡大多是可耐性、暫時性的，對于嗜睡、頭暈現(xiàn)象無需進(jìn)行特別處理，此類癥狀一般會在一周內(nèi)減退或消除。若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的嘔吐癥狀，可給予患者嗎丁啉、胃復(fù)安等止吐藥[16]。對于便秘這類難以緩解、不可耐受的癥狀，應(yīng)給予患者緩瀉劑進(jìn)行治療，如乳果糖等，對于癥狀較嚴(yán)重的患者可采用硫酸鎂、番瀉葉或灌腸等手段來予以緩解。此外也可以采用其他的方法來加強對患者的護(hù)理。護(hù)理人員可以建議患者良好的生活習(xí)慣，保持排便正常；指導(dǎo)患者對腹部進(jìn)行按摩，促進(jìn)腸胃蠕動[17]。飲食方面應(yīng)注意食用纖維含量較高的食物。對于出現(xiàn)呼吸抑制或精神錯亂這類不良反應(yīng)的患者應(yīng)調(diào)整藥物劑量，也可采用納絡(luò)酮等藥物進(jìn)行治療。

4.4 患者的并發(fā)癥情況

呼吸抑制，患者在使用阿片類止痛劑之后會出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，但多次反復(fù)用藥后，此類并發(fā)癥的危險性將逐漸降低。腹瀉，由于交感神經(jīng)阻滯后迷走神經(jīng)的興奮性加強，腸蠕動加快，導(dǎo)致腹瀉，這也是手術(shù)成功的一種體現(xiàn)[18]。因此，在排除其他原因?qū)е碌母篂a之后，應(yīng)向患者解釋出現(xiàn)腹瀉的原因，減輕患者的焦慮情緒。同時要對患者大便的量、次數(shù)以及性質(zhì)進(jìn)行分析，叮囑患者補充電解質(zhì)與水分，避免脫水。

4.5 患者的心理狀況

癌癥患者難免會產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼、絕望等心理反應(yīng)，因此必須從精神上給予其安慰與鼓勵，在藥物治療的基礎(chǔ)上配以個性化的心理護(hù)理能夠有效減輕患者的不良反應(yīng)。此外護(hù)理人員在對患者實施心理護(hù)理的同時也要對其家屬普及相關(guān)的癌性疼痛的知識，對于患者的疑問進(jìn)行耐心講解，提倡患者加強自我管理，進(jìn)而提升其治療的積極性。另外加強健康教育，也能夠?qū)崿F(xiàn)降低疼痛，緩解其他臨床癥狀的目的。

5 展望

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，提升癌癥患者的生存質(zhì)量，延長其生存時間成為醫(yī)學(xué)界研究的重點之一[19]。加強對癌痛患者的護(hù)理需要患者與護(hù)理人員的共同配合，有利于實現(xiàn)預(yù)期的較為理想的治療效果。作為癌痛患者疼痛程度的評估者，護(hù)理人員應(yīng)為其提供24 h不間斷護(hù)理，同時對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，增強其對癌癥的認(rèn)識，減少其對疾病的擔(dān)憂，促使患者積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。為更好地執(zhí)行我國的癌痛控制規(guī)劃，護(hù)理人員應(yīng)積極參與相關(guān)培訓(xùn)，加深對癌癥的認(rèn)識，增強癌痛管理技能[20]，將護(hù)理干預(yù)在癌性疼痛患者治療中的作用充分發(fā)揮出來，從而免除患者疼痛，保障患者的基本權(quán)利。

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Research on Progress of Nursing Evaluation and Nursing Intervention of Carcinomatous Pains

HE Jing,WANG Xuan,ZHENG Ying-nan,LIU Ming-hui,JING Xue-min,YANG Hong-xia,XING Xiu-ya
You’an Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing,100069 China

With the change of people’s lifestyle and social environment,the incidence population of cancer is gradually increasing year by year,carcinomatous pain,as one of the common clinical symptoms of cancer patients,arouses more and more people’s attention,pain has become the fifth vital sign after body temperature,respiration,blood pressure and pulse, the paper elaborates the progress of nursing evaluation and nursing intervention of carcinomatous pains in order to provide a certain reference for pain nursing of cancer patients.

Carcinomatous pains;Nursing evaluation;Nursing intervention;Research on progress

R473.73

A

1672-5654（2017）01（a）-0188-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.01.188

2016-10-08）

何晶（1978.10-），女，北京人，本科，中級護(hù)師，主要從事肝病與腫瘤微創(chuàng)介入護(hù)理工作。

邢秀亞（1964.2-），女，北京人，本科，主要從事肝病與腫瘤微創(chuàng)介入護(hù)理工作，E-mail：13552185235@163.com。