醫(yī)保拒付的原因及其影響

鄧志勇，文光慧，李誠

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211

天津社會醫(yī)療保險從開始起步到逐漸完善，已經(jīng)歷十幾年了。在這逐步完善的過程中，為了保障醫(yī)療保險基金的安全、有序及可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保拒付一直存在。何為醫(yī)保拒付，即醫(yī)療機構(gòu)在給參保患者服務(wù)中，因存在不符合社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定、協(xié)議等而導(dǎo)致醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)拒絕將違規(guī)的醫(yī)療保險基金支付給醫(yī)療機構(gòu)的一種行為。這種行為在實際運行中給醫(yī)療機構(gòu)及參保患者帶了很多影響，同時也在影響醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

1 產(chǎn)生醫(yī)保拒付的原因

產(chǎn)生醫(yī)保拒付的原因很很多，醫(yī)療機構(gòu)方面的、參?；颊叻矫娴?、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)方面的原因都有。概括起來有以下幾個。

1.1 醫(yī)護人員

醫(yī)護人員對于社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定等了解不足，在臨床診療過程中違反了相關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定而不自知，從而導(dǎo)致了拒付。導(dǎo)致醫(yī)護人員不知道相關(guān)規(guī)定的原因有：①醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理部門對醫(yī)護人員的培訓(xùn)不足[1]，宣傳不夠；且醫(yī)護人員對于醫(yī)療保險相關(guān)政策文件學(xué)習(xí)不夠，甚至不學(xué)習(xí)，醫(yī)保意識不足[1]。②醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理部門對于醫(yī)保政策、規(guī)定、協(xié)議等理解不夠，理解的含義存在偏差。③醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理部門與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)溝通不足。④醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對于醫(yī)療機構(gòu)的政策培訓(xùn)不夠[1]。⑤醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對于醫(yī)療機構(gòu)的政策文件下發(fā)的較政策執(zhí)行的時間晚，存在時間偏差。⑥醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對于有關(guān)醫(yī)療保險政策存在朝令夕改。

1.2 醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)對于社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定等熟悉，但在臨床診療過程中，還是存在違反醫(yī)療保險規(guī)定的情況，“明知故犯”。存在這種情況的原因有：①醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益的要求[2]，目前大部分醫(yī)療機構(gòu)都是自負(fù)盈虧的模式[3]，醫(yī)護人員的收入自負(fù)盈虧，為了經(jīng)濟的增長、收益的提高，容忍一部分醫(yī)保拒付在一段時期內(nèi)是可行的。且某些醫(yī)師違規(guī)行為造成的拒付有醫(yī)藥代表等買單，進一步促進了他的這種“明知故犯”。②由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員因其本身的專業(yè)[3]、工作經(jīng)歷等因素在制定相關(guān)醫(yī)療保險政策、規(guī)定時，其結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員對于臨床的診療行為存在偏頗，雙方在該方面相互溝通不能達到統(tǒng)一的結(jié)果，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員為了臨床診療的實際情況，必須按自己正確的方式進行臨床診療，但與醫(yī)療保險政策、規(guī)定不符。③醫(yī)療技術(shù)的進步、更新，新的項目及藥品新的適應(yīng)癥的出現(xiàn)[1]，在這些方面，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要滯后于醫(yī)療機構(gòu)。要確定這些新的內(nèi)容是否能納入到醫(yī)療保險可報銷的范圍需要較長的一段時間，在確定結(jié)果之前，有許多醫(yī)療機構(gòu)臨床科室超醫(yī)療保險規(guī)定開展。④為了避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，醫(yī)護人員的臨床診療過程中存在違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。⑤醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的某些工作人員對參保患者就醫(yī)保問題推諉，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)、參保患者、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)三方產(chǎn)生難于調(diào)解的矛盾，為避免參?；颊咴卺t(yī)療機構(gòu)激發(fā)過激行為，醫(yī)護人員診療過程違反醫(yī)療保險規(guī)定。

1.3 網(wǎng)絡(luò)信息等其他原因

網(wǎng)絡(luò)信息等其他方面的原因：①因網(wǎng)絡(luò)硬件、軟件等各方面原因[1]，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不全、丟失、錯誤、不符合要求等導(dǎo)致拒付。②醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對于醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總與醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)的匯總在取值時存在偏差，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為自身行為符合醫(yī)療保險政策或協(xié)議要求時，從醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)方來看，醫(yī)療機構(gòu)的行為已經(jīng)超出了政策或協(xié)議要求，同時，經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)工作人員不接受這方面的調(diào)解。③藥品、耗材廠家等在向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與衛(wèi)生相關(guān)部門申報時，有些項目（如規(guī)格）申報不一致，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)將數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)時出現(xiàn)項目不在三目內(nèi)等原因拒付。④醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員水平參差不齊[2]，非醫(yī)療專業(yè)人士或跨專業(yè)審核，缺乏臨床經(jīng)驗，難于理解臨床的一些醫(yī)療行為等。⑤參?；颊邔τ谏鐣t(yī)療保險政策的理解程度不同，出現(xiàn)一些醫(yī)療機構(gòu)難于控制的行為（年底突擊開藥、騙保等）導(dǎo)致醫(yī)保拒付。

2 拒付原因不同，對各方產(chǎn)生的不同影響

2.1 醫(yī)院方面

①促進合理、可行的管理制度的建立和完善[3]，包括醫(yī)療保險管理制度、協(xié)議管理制度、醫(yī)護人員、醫(yī)療保險工作人員及其他部門的工作人員（如導(dǎo)診、門診辦公室等）的醫(yī)療保險政策、規(guī)定等培訓(xùn)制度、考核制度、病案管理制度、網(wǎng)絡(luò)信息化管理制度、多部門協(xié)同工作制度等。這些制度有些醫(yī)院或部門已經(jīng)制定得很完善了，同時也存在有些醫(yī)院及部門還沒有建立，但隨著醫(yī)保拒付的持續(xù)和穩(wěn)定，相關(guān)管理制度必將建立和完善，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)同發(fā)展。②促進各項醫(yī)療保險及相關(guān)工作的落實，將許多工作真正做起來，而不是得過且過。像對醫(yī)護人員的培訓(xùn)工作，醫(yī)療保險指標(biāo)考核工作、病歷管理等等，許多工作如果沒有追究，都是處于最原始狀態(tài)，是不利于醫(yī)院的發(fā)展的。③促進診療行為的規(guī)范化，杜絕一些醫(yī)護人員在診療過程中的不規(guī)范化或違規(guī)，從而減少參?；颊叩呢?fù)擔(dān)。比如減少輔助用藥的使用，掛靠收費、巧立名目收費等。同時，在有些方面也是阻礙了臨床的診療行為的，一些新的研究進展、新的技術(shù)的臨床使用，為了減少不必要的拒付和醫(yī)療糾紛，危重患者、疑難患者等將被推諉，臨床科研的項目也會受到影響。④使醫(yī)院能更早發(fā)現(xiàn)問題，從而解決問題，避免更大的損失出現(xiàn)。加強溝通，促進醫(yī)院發(fā)展。⑤促進網(wǎng)絡(luò)信息化的快速發(fā)展[1]，在全民醫(yī)保的大環(huán)境下，大數(shù)據(jù)管理的環(huán)境下，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)要處理的數(shù)據(jù)將越來越龐大，為了網(wǎng)絡(luò)信息的高速、高效等運行，為了配合醫(yī)療保險管理工作的需求，其發(fā)展的速度將會增快。并方便醫(yī)護人員的操作，當(dāng)醫(yī)護人員在臨床診療過程中，系統(tǒng)及時將其違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行攔截或提示。⑥合理引導(dǎo)參?；颊叩暮侠砭歪t(yī)，減少患者的過度醫(yī)療，減少騙保行為，減少年底突擊取藥等。⑦醫(yī)療糾紛（醫(yī)患矛盾）會隨著醫(yī)療機構(gòu)的合理、有效的管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理及相關(guān)政策、文件的出臺，出現(xiàn)快速增加到峰點，然后緩慢降到一個平衡點，并持續(xù)下降。要讓每一個參保患者都滿意現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策、醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，目前是做不到的，因此，醫(yī)療糾紛（醫(yī)患矛盾）將長期存在，會隨著政策的變化及其他因素而起伏。⑧對于一些醫(yī)護人員的工作積極性起到消極影響，社會醫(yī)療保險政策、規(guī)定等最主要的是保障最基本的醫(yī)療行為，是控制醫(yī)療費用的合理增長，必然導(dǎo)致有一些費用醫(yī)療保險不予支付，從而難于滿足參?；颊叩木歪t(yī)需求，間接加大醫(yī)護人員的工作壓力，矛盾積壓到醫(yī)護人員身上，從而影響其積極性。⑨為了應(yīng)對醫(yī)保拒付，掛靠收費、分解處方、分解住院、篡改病歷等違規(guī)的行為難以得到遏制，從而增加參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，增加不安全因素，醫(yī)療糾紛增加。

2.2 對患者的影響

理想的結(jié)果是，患者就醫(yī)得到合理的引導(dǎo)，就醫(yī)更加便捷、個人負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍之內(nèi)，滿意度提高。但目前的狀況是：①拒付的費用轉(zhuǎn)嫁到患者的身上，加重患者的負(fù)擔(dān)。②因分解處方、分解住院等，降低患者的就醫(yī)舒適度，增加患者負(fù)擔(dān)。③部分患者門診取藥或就診看病將會被推諉。④患者滿意度下降。

2.3 對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的影響

①就醫(yī)保拒付問題與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專家溝通，建立專家?guī)欤贫ǜ雍侠?、成熟的政策、文件、協(xié)議等。②完善各項審核規(guī)范，制定相關(guān)規(guī)則，從由原來的人審，變?yōu)橛嬎銠C的智能審核，減少工作人員的工作量，減少因人為因素導(dǎo)致的拒付，使得拒付更加公平，合理。同時促進網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的快速發(fā)展，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)方與醫(yī)療機構(gòu)方的數(shù)據(jù)能完全吻合。③醫(yī)療保險的支付方式也隨之改變，由原來的按項目支付管理，增加總額預(yù)付制、病種付費、按人頭付費、定額支付等。優(yōu)化管理，利于基金的合理使用。④引入第三方[3]，通過第三方的介入，監(jiān)督，使得管理更加公平，合理。解決醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)存在分歧時的不和諧。通過第三方，制定雙方都能認(rèn)可的滿意的政策、規(guī)定，使得三方均受益。

這些影響是目前通過工作深有體會感觸到的，隨著工作的成熟，醫(yī)保拒付給三方帶來的影響會越來越積極，對三方都存在益處，只要醫(yī)療保險的存在，醫(yī)保拒付也將一直存在下去。希望在將來，醫(yī)院的一些問題，如掛床，分解住院、過度醫(yī)療等、參保患者的騙保行為，年底突擊取藥，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的政策的出臺與執(zhí)行時間的統(tǒng)一性，政策的公開透明性，工作人員與醫(yī)療機構(gòu)工作人員口徑的統(tǒng)一性等問題能得到很好的解決。以利于社會醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)的發(fā)展，更好地服務(wù)老百姓。

[1]葉小巾,程蘇華,孟軍,等.醫(yī)保門診實時結(jié)算費用拒付分析及應(yīng)對措施[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2016,35(10):32-35.

[2]高勝霞,童雪君,魏丹丹.揚州市某三甲醫(yī)院醫(yī)保費用拒付問題的淺議[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2016(1):122-123.

[3]王奎鵬,李劍.某院2015年下半年醫(yī)保拒付問題分析及對策[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(18):7-9.