中國(guó)分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀及對(duì)策建議

鄭鴻

廈門市兒童醫(yī)院財(cái)務(wù)科，福建廈門 363000

中國(guó)分級(jí)診療制度實(shí)施現(xiàn)狀及對(duì)策建議

鄭鴻

廈門市兒童醫(yī)院財(cái)務(wù)科，福建廈門 363000

中國(guó)正處于深化醫(yī)療體制改革的過(guò)程中，分級(jí)診療是醫(yī)改的一項(xiàng)重大舉措，是合理配置醫(yī)療資源、控制醫(yī)療支出的有力保障。該研究回顧了德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)，闡述了中國(guó)分級(jí)診療制度實(shí)施的原因及現(xiàn)狀。在借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上該文提出了一些對(duì)中國(guó)分級(jí)診療的意見，繼續(xù)培養(yǎng)全科醫(yī)師，完善信息化建設(shè)，宣傳基層醫(yī)療服務(wù)，逐步改變?nèi)罕姷木歪t(yī)觀念。

中國(guó)；分級(jí)診療制度；實(shí)施；德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系

經(jīng)合組織預(yù)測(cè)到2060年，中國(guó)政府的衛(wèi)生支出將會(huì)上升至目前的3倍，達(dá)到GDP的10%；同時(shí)也表示如果改革措施得當(dāng)，屆時(shí)衛(wèi)生支出可以控制在GDP的6%以下[1]。合理配置醫(yī)療資源、改善看病難看病貴、控制醫(yī)療支出、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的醫(yī)改措施中，分級(jí)診療則是重要舉措[2]。為加快推進(jìn)該部署，國(guó)務(wù)院辦公廳2015年發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。

1 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

德國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系大致分為4部分：①開業(yè)醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)一般門診檢查、咨詢等；②醫(yī)院，負(fù)責(zé)各種形式的住院治療；③康復(fù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)過(guò)醫(yī)院治療后的康復(fù)；④護(hù)理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)老年以及殘疾者的護(hù)理。德國(guó)各州根據(jù)自身的情況進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，組成由1所最高服務(wù)級(jí)醫(yī)院、2所中心服務(wù)級(jí)醫(yī)院、6～9所跨社區(qū)服務(wù)級(jí)醫(yī)院和5～10所社區(qū)服務(wù)級(jí)醫(yī)院的“區(qū)域性醫(yī)院服務(wù)體系”[3]將門診與住院服務(wù)分開[4]社區(qū)首診制度，患者通過(guò)全科醫(yī)生辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，接受必要的住院服務(wù)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確。若是大醫(yī)院直接接診患者，保險(xiǎn)公司將不支付患者的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)院全部承擔(dān)。如果基層社區(qū)醫(yī)生將能夠處理的患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院或綜合醫(yī)院，那么保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)生做相應(yīng)降級(jí)處理或者減少撥款[5]。

2 中國(guó)分級(jí)診療現(xiàn)狀

2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)（434 193萬(wàn)）占全年診療人次數(shù)（769 925萬(wàn)）56.39%，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量（920 770家）占全部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（983 528家）93.62%[6]。說(shuō)明我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)已初具規(guī)模，而群眾就醫(yī)習(xí)慣仍未改變，占6.38%的二級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了約半數(shù)診療人次，分級(jí)診療制度仍需繼續(xù)建設(shè)。

目前，我國(guó)各地區(qū)分級(jí)診療制度發(fā)展不均，各地實(shí)施做法也有所不同，該文將青海省、北京市、浙江省分級(jí)診療的工作開展情況作一介紹。

于2013年青海省正式實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的分級(jí)診療制度[7]，嚴(yán)格制定參?；颊咦。ㄞD(zhuǎn)）院必須遵循分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診的程序，若不能通過(guò)逐級(jí)轉(zhuǎn)診將不予報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，這是唯一在中國(guó)全省范圍內(nèi)強(qiáng)制推行分級(jí)診療的省份。北京已成立30余家醫(yī)療聯(lián)合體，初步取得了成效。各成員單位業(yè)務(wù)特點(diǎn)和具體需求，選擇部分科室建立一幫一的對(duì)口關(guān)系，并通過(guò)專家出診、查房、病例討論等方式，提高成員單位的醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。而浙江省則制定一系列相關(guān)政策，推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)、省縣級(jí)醫(yī)院合作并啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)等方式來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療制度的建立[8]，并調(diào)整各級(jí)試點(diǎn)地區(qū)的機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格及報(bào)銷比例。

上述的分級(jí)診療做法大體可分3類型：①綜合網(wǎng)絡(luò)型：提供連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)目標(biāo)，以老年人、慢性病等為切入點(diǎn)，構(gòu)建出全科醫(yī)生為核心的“網(wǎng)絡(luò)型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。②醫(yī)療集團(tuán)推動(dòng)型：提供分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，組建“金字塔型”醫(yī)療集團(tuán)（緊密型醫(yī)療聯(lián)合體）。③醫(yī)保主導(dǎo)型：當(dāng)?shù)爻Ｒ姴榍腥朦c(diǎn)，著重發(fā)揮基本醫(yī)保的引導(dǎo)和制約作用，形成“正三角形”需求結(jié)構(gòu)，倒逼供給結(jié)構(gòu)調(diào)整。

總體，中國(guó)分級(jí)診療實(shí)踐已有一定成效，但仍存在大醫(yī)院不愿向下轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平較低不受患者信任，分級(jí)診療政策不夠細(xì)化，缺乏相關(guān)配套政策等問(wèn)題。有關(guān)研究表明，在建設(shè)分級(jí)診療模式中所存在的問(wèn)題有基層醫(yī)務(wù)人員水平較低、居民整體健康素養(yǎng)不高、醫(yī)保制度應(yīng)發(fā)揮的價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)作用并未有結(jié)果、需支援的縣級(jí)醫(yī)院的實(shí)際需求與三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援內(nèi)容與形式存在偏差及縣級(jí)醫(yī)院所需的政府資金也不足。以下將結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)分級(jí)診療存在的問(wèn)題提出針對(duì)性的建議。

3 對(duì)策建議

合理進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位：德國(guó)各級(jí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有明確定位，在我國(guó)有著不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清晰、診療范圍不明確等較為嚴(yán)重的問(wèn)題。所以，政府需從頂層設(shè)計(jì)中統(tǒng)籌規(guī)劃并合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，且明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位與診療范圍，改三級(jí)醫(yī)院“一站式”診療服務(wù)模式為診療中的一個(gè)環(huán)節(jié)，倒逼三級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診。

加大投入增加全科醫(yī)生的培養(yǎng)，滿足基層對(duì)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才的需求：在建立分級(jí)診療制度和提高基層服務(wù)能力的同時(shí)進(jìn)行中，有相關(guān)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)證明，“倒金字塔”型醫(yī)療體系的改變則需重視全科醫(yī)生的作用。在我國(guó)，重視全科醫(yī)生的守門人作用便可提高基層服務(wù)能力，需建立嚴(yán)格的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，配備完整晉升發(fā)展與福利待遇政策，創(chuàng)造有利條件為全科醫(yī)生的發(fā)展。同時(shí)中國(guó)每年有大量醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生沒有選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)，造成了極大的資源浪費(fèi)，政府應(yīng)完善醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)范，讓他們既可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)又可以擁有副業(yè)。

加速信息化建設(shè)，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)：若構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺(tái)可促進(jìn)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息的高度共享與交換。各地也應(yīng)實(shí)現(xiàn)患者疾病和就醫(yī)信息的共享，以患者為中心建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)，并調(diào)動(dòng)患者加入信息維護(hù)當(dāng)中。

發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策的杠桿作用，加大醫(yī)療財(cái)政投入：由臺(tái)灣、新加坡地區(qū)的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)得出，能推進(jìn)分級(jí)診療的有效杠桿是醫(yī)保政策。若醫(yī)保政策向基層傾斜，建立有效的分級(jí)診療制度，且有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例，便可逐步拉大相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報(bào)銷比例，尤其是降低二三級(jí)醫(yī)院門診報(bào)銷比例，吸引患者到基層就診。財(cái)政對(duì)二三級(jí)醫(yī)院的支持也應(yīng)該從健康產(chǎn)出的角度衡量，而非以醫(yī)療投入衡量。

加強(qiáng)宣傳以轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念：除提高基層醫(yī)療服務(wù)能力外，建議醫(yī)師協(xié)會(huì)建立醫(yī)師年度考核制度，借助媒體宣傳基層醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)合格，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在群眾中的信任。持續(xù)、長(zhǎng)期的政府宣傳有利于患者的就醫(yī)觀念轉(zhuǎn)變。為引導(dǎo)該觀念，增強(qiáng)其意識(shí)，政府可通過(guò)，報(bào)紙、期刊、電視及互聯(lián)網(wǎng)等方式促進(jìn)首診制、雙向轉(zhuǎn)診等制度下沉至基層。

4 結(jié)語(yǔ)

分級(jí)診療的完善是一個(gè)長(zhǎng)期且曲折的過(guò)程，由于中國(guó)各地實(shí)際情況不同，故分級(jí)診療的推薦也要與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化和醫(yī)療資源的具體情況來(lái)相適應(yīng)，并找出最適合自身的分級(jí)診療推進(jìn)的步驟和最終實(shí)現(xiàn)路徑，而不是一刀切。

[1]de la Maisonneuve Christine,Joaquim Oliveira Martins（2013）. A Projection Method for Public Health and Long-Term Care Expenditures[M].In OECD Economics Department Working Paper No.1048.Paris:OECD.

[2]楊堅(jiān),盧珊,金晶,等.基于系統(tǒng)思想的分級(jí)診療分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2016,36(1):1-5.

[3]梁勇,張柃.國(guó)外醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)完善我國(guó)分級(jí)診療體系的啟示與借鑒[J].中國(guó)醫(yī)院,2015,9(8):50-52.

[4]VOKER Amelnug,HELMUT Hildebrandt,SASCHA Wolf. Integratedcare in Germany-a stony but necessary road[J].International Journalof Integrated Care，2012，12（27）：1-5.

[5]周全，葉沛霖，殷學(xué)平，等.德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（11）：1098-1100.

[6]中國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，2016.

[7]青海省人民政府.關(guān)于進(jìn)一步做好合理支出醫(yī)療費(fèi)用意見的通知[EB/OL].(2013-09-25)(2015-02-20).http://www.qh.gov.cn.

[8]浙江省嵊州市衛(wèi)生局.浙江省嵊州市推進(jìn)分級(jí)診療工作的做法[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015,5(1):29-30.

Im plementation Status and Strategies and Suggestions of Classification Diagnosis and Treatment System in China

ZHENG Hong
Departmentof Finance,Xiamen Children Hospital,Xiamen,Fujian Province,363000 China

The classification diagnosis and treatment is amajormeasure ofmedical reform and powerful guarantee for the rational allocation of medical resources and controlling the medical expenses in the medical system reform deepening course,and the paper reviews themedical service system structure of Germany,elaborates the implementation causes and status of classification diagnosis and treatment system in China,and the paper puts forwards some suggestions of classification diagnosis and treatment system in China on the basis of referring to the Germany experience,including continuing to culture the general practitioner,improving the information construction,promoting the primary-level medical service and gradually changing themedical notion ofmasses.

China;Classification diagnosis and treatment system;Implementation;Germanmedical service system

R197

A

1672-5654（2017）05（b）-0197-02

2017-02-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.14.197

鄭鴻（1987-），女，福建廈門人，碩士，中級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院管理、醫(yī)院績(jī)效及成本管理。