超聲結(jié)合造影對(duì)原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂致急腹癥的診斷價(jià)值

趙偉忠

044300山西省運(yùn)城市平陸縣人民醫(yī)院功能檢查科

超聲結(jié)合造影對(duì)原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂致急腹癥的診斷價(jià)值

趙偉忠

044300山西省運(yùn)城市平陸縣人民醫(yī)院功能檢查科

目的：探討超聲結(jié)合造影對(duì)原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂致急腹癥的診斷價(jià)值。方法：收治經(jīng)超聲診斷為原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂致急腹癥患者25例，利用超聲結(jié)合造影進(jìn)行檢查。結(jié)果：超聲診斷符合率約92%，漏診率8%。結(jié)論：超聲醫(yī)師必須加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂這一嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺，明確診斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血。

原發(fā)性肝癌；自發(fā)破裂出血；超聲結(jié)合造影；急腹癥

原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血是肝癌晚期患者常見(jiàn)的一種最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約12%～14%，也是肝癌患者死亡的主要原因之一，占肝癌死亡原因的9%～10%。由于本病發(fā)病突然、急驟，當(dāng)出血量大時(shí)患者常伴有休克，因而危及生命，需及時(shí)與其他急腹癥進(jìn)行鑒別，以便臨床采取及時(shí)、有效的止血治療措施，否則多數(shù)患者會(huì)迅速死亡。

為探討肝癌自發(fā)破裂出血的特征聲像圖表現(xiàn)，結(jié)合超聲造影劑SonoVue，2015年7月-2017年2月收治超聲診斷為原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂致急腹癥患者25例(注：2015年后，10例進(jìn)行超聲造影)進(jìn)行對(duì)照性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年7月-2017年2月收治經(jīng)超聲診斷，并經(jīng)臨床穿刺以及臨床手術(shù)相互對(duì)照驗(yàn)證確診的肝癌突發(fā)自發(fā)破裂出血患者25例。男21例，女4例；年齡39～75歲，平均57歲。25例患者均以急診就診，臨床表現(xiàn)為急性腹痛，并伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心悸、脈搏加快、血壓下降等血容量不足的休克體征，并伴有腹肌緊張等急腹癥表現(xiàn)。其中，上腹部劇烈疼痛發(fā)生率70%～100%，休克發(fā)生率20%～100%，腹膜刺激征可＞95%。

儀器與方法：使用Philips iU 22，日歷二郎神彩超，探頭C5-2，3 MHz。對(duì)患者肝臟及全腹進(jìn)行快速、多切面多部位連續(xù)掃查。主要觀察腫瘤的大小、位置、邊緣及內(nèi)部回聲。對(duì)于懷疑有肝癌破裂的患者，仔細(xì)觀察腫瘤包膜的完整性、周?chē)闻K組織的邊界、內(nèi)部回聲改變及腫瘤與肝被膜的關(guān)系，觀察肝被膜下及周邊有無(wú)異?；芈暎瑧?yīng)用CDFI觀察腫瘤內(nèi)部及周邊的血流情況。同時(shí)對(duì)懷疑有肝癌破裂的患者，經(jīng)肘靜脈快速推注造影劑SonoVue 2.4 mL，并推注生理鹽水5 mL沖管。觀察腫瘤內(nèi)造影劑隨時(shí)間灌注情況：灌注特征、范圍及瘤內(nèi)或腹腔內(nèi)是否有活動(dòng)性出血。

結(jié) 果

腫瘤的大?。涸l(fā)性肝癌按病理分4型，即小癌型、彌漫型、結(jié)節(jié)型、塊狀型。①小癌型：多為低回聲，直徑＜3 cm；②結(jié)節(jié)型：直徑≤5 cm；③彌漫型：肝區(qū)正常結(jié)構(gòu)紊亂，肝實(shí)質(zhì)回聲分布不均勻，呈不規(guī)則斑點(diǎn)狀分布，與增粗的肝實(shí)質(zhì)分界不清；④塊狀型：多見(jiàn)，癌腫直徑多＞5 cm，直徑＞10 cm者則稱(chēng)為巨塊型。巨塊型與結(jié)節(jié)型肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血管多有受侵，結(jié)節(jié)型呈單發(fā)、多發(fā)或融合成結(jié)節(jié)狀回聲，以高回聲型多見(jiàn)。

25例患者腫物直徑均＞3 cm。3 cm＜腫物直徑＜5 cm 7例；5 cm≤腫物直徑＜10 cm 12例；腫瘤直徑≥10 cm 6例。破裂的腫瘤內(nèi)部均回聲不均勻，以低回聲為主；邊界不清晰，與肝實(shí)質(zhì)分界不清，周邊可見(jiàn)聲暈；周邊及內(nèi)部可見(jiàn)絮狀回聲，少數(shù)腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)液性暗區(qū)。

腫瘤位置：25例患者均有肝硬化的病史，聲像圖示肝包膜呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、肝內(nèi)血管走行扭曲、門(mén)靜脈高壓等表現(xiàn)。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)等高回聲腫物，位于肝包膜下20例；位于肝臟中央5例，其中位于肝臟門(mén)靜脈大血管旁2例；包膜下占位20例，其中位于肝右前葉15例，位于肝右后葉包膜下3例。位于肝左外葉2例。

肝被膜的完整性及腫瘤內(nèi)部回聲改變：25例患者中，腫瘤突破肝臟被膜，造成肝被膜連續(xù)性中斷18例。腫瘤與肝組織分界不清，腫瘤周?chē)梢?jiàn)不均質(zhì)等高回聲或低回聲凝血塊，出血時(shí)間長(zhǎng)短不同、超聲表現(xiàn)不同，CDFI凝血塊內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。

腹腔積液：腫瘤突破肝被膜，致腹腔出現(xiàn)大量積液18例，積液多位于肝臟與膈肌之間、膽囊窩及盆腔內(nèi)。腹腔積液在早期多表現(xiàn)為等高回聲。腫瘤未突破肝被膜，表現(xiàn)為肝被膜連續(xù)7例，肝被膜下可見(jiàn)帶狀高回聲或低回聲，肝被膜隆起。

超聲診斷結(jié)果：25例肝臟腫瘤破裂的患者中初始診斷為肝臟腫瘤破裂致腹腔大量積液20例，被診斷為肝腫瘤破裂致被膜下血腫3例。超聲診斷符合率約92%。本組病例漏診2例，漏診率8%。超聲僅提示為肝臟占位性病變，漏診原因?yàn)槟[瘤未突破肝臟實(shí)質(zhì)及其被膜，僅表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)分界不清，內(nèi)部出血不明顯。

討 論

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血是原發(fā)性肝癌最重要、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常致患者休克、死亡，是外科急腹癥的常見(jiàn)原因，臨床癥狀常與外傷性脾破裂、異位妊娠及黃體破裂相似，起病急、發(fā)病快，需要及時(shí)做出診斷和鑒別診斷。肝癌自發(fā)性破裂出血的機(jī)制尚不完全明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腫瘤直接侵犯血管，使靜脈流出道梗阻，引起靜脈高壓，從而引起出血和破裂。結(jié)合腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)，可能與下列因素有關(guān)：肝癌惡性程度高，生長(zhǎng)迅速，導(dǎo)致腫瘤供血不足，以致出現(xiàn)中心缺血、壞死及液化。肝癌生長(zhǎng)過(guò)快，肝硬化后肝實(shí)質(zhì)變硬，腫瘤包膜伸展阻力增加，致腫瘤突然破裂出血；肝癌缺血、壞死并繼發(fā)感染，亦可導(dǎo)致破裂出血；腫瘤直接侵犯肝內(nèi)血管，導(dǎo)致血管破裂出血；門(mén)靜脈被癌栓栓塞后，表淺的腫瘤周邊部分出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙性壞死、潰破，亦可導(dǎo)致出血。腫瘤位于肝隔面的表淺位置時(shí)，外傷也可使腫瘤破裂出血?？傊l(fā)性肝癌破裂出血是上述多種原因共同作用的結(jié)果。

據(jù)對(duì)本組25例腫瘤破裂出血結(jié)果的研究，以及腫瘤破裂出血原因的分析，對(duì)部分患者漏診及誤診原因做出判斷：主要是超聲醫(yī)師對(duì)原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥腫瘤自發(fā)性破裂出血的認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)驗(yàn)不夠，不能做出及時(shí)診斷；當(dāng)腫瘤突然破裂出血合并腹腔積液時(shí)，超聲檢查僅能提示積液，但不能確定提示是否因腫瘤出血所致。所以超聲醫(yī)師必須加強(qiáng)對(duì)原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂這一嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)。隨診超聲造影技術(shù)的成熟及在肝臟造影的廣泛應(yīng)用，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺，明確診斷有無(wú)腹腔內(nèi)出血，為原發(fā)性肝癌急性破裂致急腹癥的診斷提供了多種多樣的影像診療手段。多種手段相互結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，大大提高肝細(xì)胞癌自發(fā)性破裂出血的診斷率，有利于臨床及早救治。

[1]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：830.

[2]李治安,李建國(guó).臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：940.

[3]梁浩暉,王成友,張敏杰,等.原發(fā)性肝癌破裂出血的診斷和治療[J].肝膽外科雜志,2004,12(1)：36-38.

Diagnostic value of ultrasound combined with angiography in acute abdomen caused by spontaneous rupture of primary liver cancer

Zhao Weizhong
Functional Examination Section,the People's Hospital of Pinglu County,Yuncheng City,Shanxi Province 044300

Objective：To investigate the diagnostic value of ultrasound combined with angiography in acute abdomen caused by spontaneous rupture of primary liver cancer.Methods：25 patient with acute abdomen caused by spontaneous rupture of primary liver cancer diagnosed by ultrasonic were selected.Ultrasonography combined with radiography was used for examination.Results：The diagnostic accuracy rate of ultrasound was about 92%,and the rate of misdiagnosis was 8%.Conclusion：Ultrasound physicians should strengthen the understanding of the serious complications of spontaneous rupture of primary liver cancer.If necessary,under the guidance of ultrasound and abdominal puncture to confirm the diagnosis of occult intraabdominal bleeding.

Primary liver cancer;Spontaneous rupture and hemorrhage;Ultrasonography combined with radiography;Acute abdomens

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.59