強(qiáng)化病案管理機(jī)制，推進(jìn)“三化”和“三個(gè)方便”的落實(shí)

馬建華，米彥軍，劉斌

武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院病案室，北京 100037

強(qiáng)化病案管理機(jī)制，推進(jìn)“三化”和“三個(gè)方便”的落實(shí)

馬建華，米彥軍，劉斌

武警北京市總隊(duì)第二醫(yī)院病案室，北京 100037

從強(qiáng)化病案信息管理的機(jī)制入手，推進(jìn)“三化”（即數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化和網(wǎng)絡(luò)化）和落實(shí)“三個(gè)方便”（即方便患者、方便醫(yī)師和方便官兵及社會(huì)）；充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用，改變傳統(tǒng)的病案信息管理模式，實(shí)現(xiàn)病案信息數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化和網(wǎng)絡(luò)化；從而讓“三化”和“三個(gè)方便”更好地服務(wù)廣大官兵和患者，為社會(huì)創(chuàng)造更大的價(jià)值。

信息化；病案；質(zhì)量管理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，強(qiáng)有力地推進(jìn)醫(yī)院信息化技術(shù)的發(fā)展，病案信息作為醫(yī)院的大數(shù)據(jù)，如何保證其質(zhì)量，更好地為醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)，為全社會(huì)服務(wù)是擺在病案管理者面前的首要任務(wù)。

近年來，該院在抓醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)，將病案信息質(zhì)量管理也列入議事日程，使病案信息在管理質(zhì)量上得到全面的提升；作為部隊(duì)基層醫(yī)院病案信息管理學(xué)科能夠得到眾多學(xué)者的重視，可以說是病案管理者所期望的，把全社會(huì)的需求作為推動(dòng)力，促進(jìn)不斷進(jìn)取，把病案信息管理工作做得更好。

病案信息作為醫(yī)院管理中的重要組成部分，得到醫(yī)學(xué)科學(xué)研究人員和管理人員的高度重視，無論是對(duì)病案信息內(nèi)在質(zhì)量還是病案信息的管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提出更高的要求；為了滿足廣大醫(yī)學(xué)科學(xué)研究人員和管理人員的需求，也為了讓病案信息和病案技術(shù)更好地服務(wù)醫(yī)療、教學(xué)和科研、更好地為基層部隊(duì)官兵服務(wù)、為全社會(huì)服務(wù)，該院將強(qiáng)化病案信息管理作為重點(diǎn)工作來抓，全部推行病案信息的“三化”管理，全面貫穿落實(shí)“三個(gè)方便”?！叭奔矗簲?shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化和網(wǎng)絡(luò)化；“三個(gè)方便”即：方便患者、方便醫(yī)師和方便官兵和全社會(huì)。在推行“三化”和“三個(gè)方便”中使病案信息服務(wù)項(xiàng)目更加多樣化、制度化和常態(tài)化。

1 病案信息的“三化”即數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化和網(wǎng)絡(luò)化

1.1 病案信息數(shù)據(jù)數(shù)字化

近年來，該院的病案信息化管理得到醫(yī)院黨委的高度重視，每個(gè)季度在全院進(jìn)行病案質(zhì)量管理的檢查和抽查結(jié)果。對(duì)存在病案質(zhì)量問題嚴(yán)重的，要給予批評(píng)和懲處。該院雖說不是知名度很高的醫(yī)院，但是抓病案管理質(zhì)量的工作做到常抓不懈。為了提升該院的病案管理水平，改變?cè)悸浜蟮墓芾砟Ｊ綄⒆≡翰“感畔⒉扇∮?jì)算機(jī)掃描存儲(chǔ)數(shù)據(jù)，使病案信息數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)真正意義上的“三化”。病案信息作為“大數(shù)據(jù)”在醫(yī)院中信息量最大，內(nèi)容居多和復(fù)雜，是一項(xiàng)專業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)立學(xué)科，如何充分發(fā)揮病案信息“大數(shù)據(jù)”應(yīng)有的作用，更好地讓病案信息服務(wù)于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)和科研，服務(wù)于廣大基層官兵和全社會(huì)各界，病案科室的人員開動(dòng)腦筋與相關(guān)的計(jì)算機(jī)科室一起商討規(guī)劃病案信息發(fā)展目標(biāo)。要從思想觀念上擺脫病案管理是醫(yī)院的邊緣學(xué)科不被重視的困惑，一改過去傳統(tǒng)的病案管理完全是手工操作，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)全靠人工操作累計(jì)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率高的局面；病案室購置了計(jì)算機(jī)硬件，引進(jìn)外院先進(jìn)的軟件，為了提升病案信息現(xiàn)代化管理，多次組織相關(guān)人員到駐京部隊(duì)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，請(qǐng)專家親臨指導(dǎo)，并將學(xué)到的知識(shí)及時(shí)貫徹落實(shí)到實(shí)際工作中。目前我們的病案信息數(shù)據(jù)在逐步向數(shù)字化邁進(jìn)。

1.2 紙質(zhì)病案電子化

2015年該院將紙質(zhì)病案信息全部轉(zhuǎn)換為電子化管理系統(tǒng)。利用縮微掃描技術(shù)將原始的紙質(zhì)病案進(jìn)行縮微掃描，降低紙質(zhì)病案占用大塊的空間，更重要的是病案信息電子化和數(shù)字化管理能夠及時(shí)準(zhǔn)確地為需求者提供完整和系統(tǒng)的信息。

通過廣大的病案管理人員的多年努力和探索，與計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有效的結(jié)合，摸索出一套較為完整的科學(xué)管理體系和科學(xué)有效的操作方法，如國際疾病分類編碼系統(tǒng)、病案質(zhì)量控制系統(tǒng)，包括病案信息環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末信息質(zhì)量的監(jiān)控系統(tǒng)、出入院病人信息各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)、按病種付費(fèi)系統(tǒng)等等，目前全國各醫(yī)院都在推廣應(yīng)用。

該院在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的英明決策下，在病案管理人員的共同協(xié)作下，將病案信息數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)掃描數(shù)據(jù)存儲(chǔ)，這是一項(xiàng)巨大工程；對(duì)部分出院病案按照單病種計(jì)價(jià)收費(fèi)（DRGs）；按單病種計(jì)價(jià)收費(fèi)是可以避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、分解醫(yī)療項(xiàng)目，是防止小病大治的一項(xiàng)簡(jiǎn)單及方便的操作，是一項(xiàng)可以保證醫(yī)療服質(zhì)量的措施[1]。

1.3 病案信息標(biāo)準(zhǔn)化病案信息標(biāo)準(zhǔn)化的概念，主要是指信息表達(dá)方式的標(biāo)準(zhǔn)化

病案信息標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)主要是：唯一性、科學(xué)性和權(quán)威性。

該院在抓病案質(zhì)量管理上，依據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理委員會(huì)制定的《病案質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》結(jié)合該院的編制和現(xiàn)有的實(shí)際情況，制定了適合基層部隊(duì)醫(yī)院的病案質(zhì)量管理規(guī)定和質(zhì)量管理考評(píng)細(xì)則；選派1名專職人員負(fù)責(zé)全院的病案質(zhì)量檢查和考評(píng)工作，定期在全院公布病案質(zhì)量抽查和考評(píng)結(jié)果?？荚u(píng)的重點(diǎn)是病歷書寫質(zhì)量和入院、出院的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病歷書寫質(zhì)量是病案管理中的重中之重；在醫(yī)療過程中有時(shí)因?yàn)闀鴮懼忻枋龅?，記錄的存在缺陷，就?huì)造成醫(yī)療矛盾和醫(yī)療糾紛；疾病診斷名稱選擇的錯(cuò)誤就會(huì)給醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療收費(fèi)帶來損失。因此強(qiáng)調(diào)病案信息標(biāo)準(zhǔn)化必須從問題所在入手，把問題消滅在萌芽狀態(tài)，確保病案信息質(zhì)量。

1.3.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)化 疾病診斷的正確選擇可以說是病案管理工作中一門專業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)的工作。疾病診斷選擇的錯(cuò)誤就有可能給醫(yī)院帶來醫(yī)療費(fèi)用上的損失，同時(shí)給疾病分類編碼人員帶來編碼分類錯(cuò)誤。因此，在抓病歷書寫質(zhì)量上，切不可忽略重要環(huán)節(jié)。為了提高編碼人員的編碼技術(shù)，選派專業(yè)人員到解放軍總醫(yī)院和武警總醫(yī)院病案科學(xué)習(xí)，定期對(duì)編碼人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和技術(shù)考評(píng)，考評(píng)的重點(diǎn)是國際疾病分類編碼，通過考評(píng)提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平，要求所有從事病案管理工作的人員都能統(tǒng)一和規(guī)范地按照國際疾病分類法對(duì)臨床疾病診斷的分類與編碼。

在病案信息管理中，該院制定了《軍隊(duì)醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的模板，統(tǒng)一格式，在患者不同性別、側(cè)別、癥狀、體征的地方設(shè)置復(fù)選框；在病歷討論參加人員的地方設(shè)置復(fù)選框；在住院病歷、首次病程、首頁、出院記錄、診斷證明等內(nèi)容有重復(fù)的地方，可以互相調(diào)用，一處寫入，其它地方自動(dòng)寫入。在現(xiàn)病史和專科檢查處還應(yīng)設(shè)置“其它情況”，提醒醫(yī)師需要特別書寫的內(nèi)容，這樣既減輕醫(yī)師的書寫負(fù)擔(dān)，又防止書寫紕漏[2]。有特殊評(píng)分的疾病編入評(píng)分模板進(jìn)行評(píng)估。

1.3.2 病案信息的唯一性 病案信息的唯一性主要指國際疾病分類編碼在病案中的對(duì)疾病診斷，采用國際標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，并按照國際疾病分類給予分配一個(gè)相應(yīng)正確的編碼，而且是一病一碼，它是唯一性的。

該院的病案管理專業(yè)人員，通過院外參觀學(xué)習(xí)和積極參加病案管理專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握了國際疾病分類編碼技術(shù)，疾病診斷分類編碼的錯(cuò)誤率降低了，病案信息管理的質(zhì)量整體水平提高了，不僅保證患者的利益，同時(shí)為醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算提供了完整和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)；大大降低因?yàn)榫幋a錯(cuò)誤造成醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的流失。

1.3.3 病案信息的科學(xué)性 國際疾病分類編碼是依據(jù)疾病的解剖、疾病的部位、疾病癥狀和疾病的形態(tài)學(xué)4個(gè)方面進(jìn)行分類編碼的，因此它的分類編碼是具有科學(xué)性的，也是人們經(jīng)過長(zhǎng)期的觀察、分析研究得出的具有科學(xué)依據(jù)。所說的病案信息要具有科學(xué)性，就是要真實(shí)的記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。病歷記錄要有邏輯性，記錄的內(nèi)容要有可靠性，在法律面前要經(jīng)得起推敲。

1.3.4 病案信息的權(quán)威性 病案信息的權(quán)威性不僅體現(xiàn)在采用國際疾病分類編碼的唯一性和科學(xué)性的權(quán)威，更重要的是病案信息內(nèi)容作為法律依據(jù)，是評(píng)判醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)；是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究成果鑒定的依據(jù)，因此，病案信息是具有權(quán)威性[3]。病歷書寫有書寫規(guī)范，疾病診斷分類編碼有國際疾病分類法；病案信息管理只要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，病案質(zhì)量嚴(yán)格按照檢查和考評(píng)細(xì)則進(jìn)行評(píng)判，一份系統(tǒng)、完整和規(guī)范的病案資料就是具有權(quán)威性的。

1.4 病案信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)化

早在70、80年代，國外的病案信息采用計(jì)算機(jī)化管理已經(jīng)形成規(guī)模；我國的病案信息計(jì)算機(jī)化管理起步較晚，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展也很快，病案信息的利用率越來越高，因此計(jì)算機(jī)管理病案信息的呼聲也越來越高，為了滿足醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，中國病案管理專業(yè)委員會(huì)對(duì)病案信息計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理提出更高的要求，不斷推出滿足臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的新舉措，很快在全國推廣使用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理病案信息系統(tǒng)。

目前該院病案信息網(wǎng)絡(luò)化的步伐也緊跟形勢(shì)發(fā)展，病案信息數(shù)據(jù)進(jìn)行掃描存儲(chǔ)，保護(hù)病案信息，更好地利用病案信息?，F(xiàn)在可以通過計(jì)算機(jī)調(diào)閱原始病案信息，也可以通過網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，同時(shí)可以通過計(jì)算機(jī)檢索病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理病案信息。

病案信息計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理是發(fā)展趨勢(shì)，要不斷地完善病案信息化管理系統(tǒng)，在現(xiàn)有的設(shè)備基礎(chǔ)上學(xué)先進(jìn)趕先進(jìn)，努力做好計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理工作，維護(hù)好網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)，讓病案信息計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化更好的服務(wù)部隊(duì)基層，服務(wù)全社會(huì)。

2 強(qiáng)化病案信息管理機(jī)制，做好“三個(gè)方便”的服務(wù)工作

2.1 方便患者

改革開放以來，社會(huì)上的不正風(fēng)氣也一度沖擊部隊(duì)醫(yī)院；在醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，牢牢把握正確的導(dǎo)向，堅(jiān)持醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)面向基層部隊(duì)，全心全意為兵服務(wù)的宗旨始終不變。該院在完成大量的為基層服務(wù)項(xiàng)目的同時(shí)，更好地發(fā)揮醫(yī)療資源共享，尤其是軍地患者共享資源服務(wù)。

在方便患者的服務(wù)項(xiàng)目上，醫(yī)院想患者所想，及患者所需，制定了一些方便患者的措施。如：患者出院所復(fù)印的病案資料丟失，來復(fù)查時(shí)仍然可以再次提供所需的病案資料、各種檢查結(jié)果報(bào)告單、X光片等；避免讓患者反復(fù)跑來跑去[4]。尤其基層部隊(duì)官兵平日訓(xùn)練緊張，難得到醫(yī)院看病，遇到上述的情況，想方設(shè)法為官兵提供方便的服務(wù)。

2.2 方便醫(yī)師

病案信息計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理以來，提升了醫(yī)院整體的信息化管理水平，改變了傳統(tǒng)的管理模式，利用系統(tǒng)完成病歷書寫，大大提高了醫(yī)師的工作效率，特別是格式化的病案信息管理在某種意義上減輕了醫(yī)師書寫病歷的沉重負(fù)擔(dān)，規(guī)范了病歷書寫格式。

方便醫(yī)師還體現(xiàn)在為患者開具醫(yī)囑時(shí)，遇見說明不一致時(shí)，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以給醫(yī)師提示，避免延誤醫(yī)囑的執(zhí)行，減少醫(yī)療錯(cuò)誤的發(fā)生。

在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院信息大數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的分析處理時(shí)，不僅能做到數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)內(nèi)容齊全，確保病例樣本的全面性和對(duì)照性。利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，不僅快捷準(zhǔn)確，而且可以篩選出不合格的病例及無效樣本，從而使處理過的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)得出更加科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)性結(jié)論。

2.3 方便醫(yī)院管理部門

利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)病案信息管理，可以為醫(yī)療質(zhì)量控制部門提供實(shí)時(shí)監(jiān)控，不僅對(duì)環(huán)節(jié)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)終末病案質(zhì)量監(jiān)控提供更全面的監(jiān)控系統(tǒng)；通過監(jiān)控全面掌握病案信息的質(zhì)量問題，了解病案缺陷的分布和原因，探討和制定終末病案質(zhì)量監(jiān)控措施和方法[5]。

對(duì)于住院期間病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，能將病案存在的缺陷及時(shí)有效地控制在出院歸檔提交前發(fā)現(xiàn)問題，并可以及時(shí)處理，保證病案信息質(zhì)量。

強(qiáng)化病案信息管理，推進(jìn)“三化”和“三方便”的落實(shí)，將永遠(yuǎn)貫穿到為基層部隊(duì)官兵服務(wù)和為全社會(huì)的服務(wù)中去。

[1]王鵬.病案數(shù)字化存儲(chǔ)管理與醫(yī)療保險(xiǎn)[J].中國病案，2009,6（10）：28.

[2]張勇，陳丹霞.電子病案質(zhì)量控制的相關(guān)措施[J].中國病案，2006,5（7）：25.

[3]王森，陳玲，張紅英.病案信息技術(shù)大全[M].北京：中國協(xié)和出版社，2016（10）：347-355.

[4]王森，鄭麗萍，等.落實(shí)病案管理規(guī)定，切實(shí)防范醫(yī)療糾紛[J].人民軍醫(yī)，2004,7（47）：430-431.

[5]孫麗，陳麗娟，吳進(jìn)軍，等.全面質(zhì)量探討對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響分析[J].中國病案，2015,16（3）8-10.

R197

A

1672-5654（2017）11（b）-0093-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.32.093

馬建華（1966-），女，北京人，本科，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院管理工作。

米彥軍（1973-），河北人，本科，副主任護(hù)師，主要從事醫(yī)院管理工作，E-mail：miyanjun1973@163.com。

2017-08-19）