中藥臨床合理應(yīng)用的安全性研究

劉興朵

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州 450000

中藥臨床合理應(yīng)用的安全性研究

劉興朵

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州 450000

中醫(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中最為重要的組成部分，有著近千年的應(yīng)用歷史，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。隨著人們對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥認(rèn)識(shí)地不斷加深，以及現(xiàn)代中醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展和完善，中藥的種類和劑型不斷增加，同時(shí)人們也越來(lái)越相信中藥的治療效果，期臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但同時(shí)優(yōu)于中醫(yī)藥成分復(fù)雜且難以被完全研究清楚，應(yīng)用于人體后可產(chǎn)生刺激性作用，使得機(jī)體產(chǎn)生抗體，進(jìn)而引發(fā)多種藥物副作用，威脅患者的身心健康，使得中醫(yī)藥的發(fā)展受到了很大的阻礙。因此，關(guān)注中醫(yī)藥的安全性，根據(jù)患者的病情和自身特點(diǎn)合理選擇中藥品種和種類對(duì)于保證其治療效果以及減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生至關(guān)重要。該文對(duì)近年來(lái)關(guān)于中藥臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，了解中藥用藥的特點(diǎn)、影響安全性的因素，對(duì)中藥臨床合理應(yīng)用以及其安全性進(jìn)行綜述。

中藥；臨床合理應(yīng)用；安全性

中藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，在我國(guó)有悠久的歷史，且中藥藥性溫和，臨床不良反應(yīng)和副作用相對(duì)較少。隨著祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中藥在臨床疾病治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是臨床使用中存在應(yīng)用不合理現(xiàn)象，造成安全隱患或事故，造成不良影響。該文對(duì)近年來(lái)中藥的臨床合理應(yīng)用中存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述，探討中藥合理應(yīng)用的安全性。

1 中藥合理應(yīng)用及安全性的影響因素

如果中藥藥不對(duì)癥、劑量使用不當(dāng)或者是藥物配伍、炮制不當(dāng)都可能會(huì)影響臨床治療效果，甚至引發(fā)安全事故。張永紅[1]對(duì)銅仁市某醫(yī)院1年內(nèi)的200例中藥案例進(jìn)行回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)104例不良反應(yīng)，其中有33.65%是由于未辨證施治，中西藥配伍不當(dāng)和用法用量不當(dāng)分別占16.35%和25.96%，剩余15.38%是由于炮制不當(dāng)導(dǎo)致。李云鶴[2]探究了78例中藥應(yīng)用發(fā)生不良反應(yīng)病例，提出影響中藥使用的安全性的因素除了上述四項(xiàng)外，中西藥聯(lián)用以及中藥本身成分的安全性也是兩項(xiàng)中藥因素。筆者認(rèn)為影響中藥臨床應(yīng)用的安全性的因素主要可以歸納為以下幾個(gè)方面：①是否進(jìn)行辨證施治，用藥是否合理；②中藥成分的安全性;③用法用量是否合理；④配伍是否恰當(dāng)；⑤中藥炮制、煎煮是否恰當(dāng)。

1.1 是否進(jìn)行辨證施治，用藥合理

中醫(yī)的“辨證施治”包括辯證和施治兩個(gè)方面。“辨”是辨別和分析，“證”是指癥狀的綜合歸類，即癥候；“辯證”是指通過(guò)觀察患者的癥候，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)患者病因、病理、病機(jī)、病位的清晰認(rèn)識(shí)，并且關(guān)注患者病情發(fā)展趨勢(shì)；辯證是施治的基礎(chǔ)?！笆┲巍笔窃谵q證的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體癥候，采用不同的藥物和方法進(jìn)行治療，施治是辯證的目的。每一味中藥，都有其特定的性能，都有其對(duì)應(yīng)的寒、熱、溫、涼特性，一般在用藥上講究“寒者熱之，熱者寒之”，此時(shí)如果辯證失敗或者是施治錯(cuò)誤，不能對(duì)應(yīng)患者的癥候恰到好處地應(yīng)用對(duì)應(yīng)性質(zhì)的藥物，都會(huì)出現(xiàn)藥害反應(yīng)。例如VC銀翹片和雙黃連口服液是兩種常用的感冒藥，兩者的藥性辛涼解表，適用于風(fēng)熱感冒，但卻不適用于風(fēng)寒感冒。又如九味羌活丸，其性質(zhì)辛溫解表，若用于風(fēng)熱感冒，則會(huì)加重患者的發(fā)熱紅腫現(xiàn)象，導(dǎo)致邪熱不解、病情加重。

1.2 中藥成分的安全性

雖然中藥相對(duì)安全，但是中藥成分復(fù)雜，通常不是單一某種確切的化合物，許多中藥都含有微量的有毒成分，同時(shí)還存在各地區(qū)用藥習(xí)慣差異。例如北方的廣豆根為北豆根，而南方使用的廣豆根是取自柔枝槐，兩者毒性不同，如果誤用廣豆根可能會(huì)發(fā)生肌肉壞死。許多中草藥中含有的堿類都具有不同的毒性，如烏頭堿、莨菪堿、番木鱉堿，都有較強(qiáng)的毒性，使用不當(dāng)時(shí)治可能導(dǎo)致死亡。又例如，木通是一種常用藥材，容易混淆的有木通、川木通和關(guān)木通，除了木通外，其他兩種都含有一定的腎臟毒性。

1.3 用法用量合理

許多藥材在合適的劑量范圍內(nèi)是沒(méi)有毒性的，但是如果劑量使用不當(dāng)，特別是超量使用時(shí)易發(fā)生毒害反應(yīng)。例如細(xì)辛和肉桂，過(guò)量使用都會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)；每次黨參用量多于60 g會(huì)導(dǎo)致患者心律不齊[3]。有的藥物使用某一劑量一次服用不存在毒性或者不會(huì)產(chǎn)生明顯不良作用，但如果長(zhǎng)期使用，則毒副作用發(fā)生累積直至超過(guò)可耐受范圍，引發(fā)不良反應(yīng)或者是中毒反應(yīng)；例如人參是一種滋補(bǔ)性藥物，但是長(zhǎng)期使用也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)；含有鉛、汞成分的重要在人體內(nèi)代謝非常緩慢，長(zhǎng)期積累會(huì)造成腎臟和肝臟嚴(yán)重?fù)p傷[4]。

1.4 配伍恰當(dāng)

1.4.1 中藥配伍 配伍包括兩個(gè)方面，一個(gè)是中藥配伍，一個(gè)是中西藥配伍。配伍的目的是加強(qiáng)療效，降低毒性，配伍講究十八反、十九畏，臨床用藥切記相反或者是相畏。配伍得當(dāng)能夠降低毒性，如附子和烏頭配伍能降低附子的毒性[5]；但如果兩種藥材中含有相反或者是相畏的成分，是絕對(duì)不能合用的，如果用藥配伍不當(dāng)，不僅會(huì)降低藥效，更有可能會(huì)產(chǎn)生毒性和不良反應(yīng)；如芒硝和三棱合用會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，含有這兩種成分的藥物不能進(jìn)行配伍；丁香與郁金配伍會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，降低藥效[6]。當(dāng)配伍時(shí)，兩種相同作用的成分可能會(huì)使其劑量超過(guò)適用范圍，產(chǎn)生毒性，特別是藥性強(qiáng)烈的中藥，如金匱腎氣丸和附子理中丸都含有烏頭堿成分，烏頭堿過(guò)量可能會(huì)產(chǎn)生毒性[7]。

除了中藥配伍之外，臨床上中成藥注射液的聯(lián)合使用也應(yīng)特別注意。中成藥注射劑同樣包含有多種化學(xué)成分，聯(lián)用時(shí)多種藥物之間可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生沉底、氣泡等，或者是改變藥物的含量、活性以及pH值等，在注射時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)。除了多種藥物配伍，溶劑的選擇也可能會(huì)引起不良反應(yīng)，如有的中成藥注射劑與生理鹽水混合后會(huì)析出晶體，在靜脈滴注時(shí)會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)選用5%或10%的葡萄糖注射液。

1.4.2 中西藥配伍 除了中藥配伍，中西藥配伍也存在安全隱患。一方面，當(dāng)中西藥配伍時(shí)可以發(fā)生相互促進(jìn)作用，產(chǎn)生有害毒性；另一方面，中西藥配伍可能發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，如生成絡(luò)合物、沉淀或者是影響藥物代謝等。含有金屬離子如鐵、鈣、鋁、鎂等離子易與部分抗生素形成沉淀，導(dǎo)致藥效下降；含有該類金屬離子的藥物包括牛黃上清丸、朱砂、牛黃解毒丸、復(fù)方五味子片等，能與四環(huán)素生成絡(luò)合物沉淀，使藥物療效大大降低[8]。一些含有酒精的中成藥與安乃近、苯巴比妥、胰島素和甲苯磺丁脲聯(lián)用時(shí)，酒精會(huì)加強(qiáng)人體肝臟內(nèi)相關(guān)酶的活性，從而加速對(duì)這些西藥的代謝和講解，導(dǎo)致療效降低，特別是表現(xiàn)在許多藥酒上，例如國(guó)公酒、藿香正氣水[9]。有些中西藥不合理配伍，可能會(huì)導(dǎo)致藥物失活；如穿琥寧，是一種在酸性環(huán)境下極不穩(wěn)定的藥物，當(dāng)遇上酸性的西藥，如氨基糖苷類抗生素、氧氟沙星等，會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生沉淀導(dǎo)致藥物變性失活[10]。

一些中西藥配伍不合理時(shí)會(huì)降低藥效或者是產(chǎn)生毒副作用：穿心蓮與慶大霉素會(huì)降低藥效；五味子與磺胺類藥物合用會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生血尿；五倍子、酸棗根等含有鞣質(zhì)的藥物與氯霉素或者是紅霉素配伍會(huì)導(dǎo)致肝臟損傷；朱砂中含有汞離子，遇上西藥碘化鉀或者是溴化鉀會(huì)引發(fā)腸炎；銀杏與乙酰基酚合用會(huì)導(dǎo)致血腫[11-13]。除了產(chǎn)生毒副作用，一些不合理配伍可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重危害，甚至危及患者生命安全；如含甘草的中藥和中成藥與多種利尿藥配伍時(shí)會(huì)導(dǎo)致人體血清中鉀離子濃度過(guò)低發(fā)生低血鉀；白果、桃仁、杏仁等含有氰酸，與止咳藥、麻醉劑配伍時(shí)會(huì)抑制人體的神經(jīng)中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭[14]。

1.5 中藥炮制恰當(dāng)

大部分中藥在使用前均需經(jīng)過(guò)炮制，不同的炮制方法會(huì)改變藥物的理化性質(zhì)，同時(shí)減輕或者消除中藥的毒副作用；未經(jīng)炮制或者炮制不當(dāng)都可能會(huì)引起臨床使用的不良反應(yīng)；但是炮制也應(yīng)適度，若不及或者過(guò)度則會(huì)引發(fā)中毒或者是療效大打折扣。常見(jiàn)的中草藥，如半夏、附子、馬錢(qián)子、草烏、川烏等在炮制前都含有毒性，在經(jīng)過(guò)適當(dāng)炮制后，其毒性下降，方可服用，例如馬錢(qián)子通過(guò)高溫加熱以降低其中番木鱉堿的毒性；川烏和草烏是通過(guò)將有毒的生物堿水解以減輕其毒性。朱砂在炮制過(guò)程中如果處理不當(dāng)可能會(huì)產(chǎn)生游離汞，服用發(fā)生中毒；杏仁炮制不當(dāng)，氫氰酸未完全去除也會(huì)引發(fā)中毒[15]。

除了藥材的炮制，煎煮也是一道重要工序，對(duì)于煎、煮、火候、用量、加水量、得藥汁量都有講究。文獻(xiàn)報(bào)道烏頭和附子在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間煎煮后能顯著降低其毒性，加強(qiáng)藥效，但是雷公藤和山豆根卻不宜長(zhǎng)時(shí)間煎煮，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間煎煮反而產(chǎn)生毒性[16]。

2 防治措施

首先應(yīng)該對(duì)中藥的藥理藥性、毒害反應(yīng)有深刻清晰的認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者的癥候和個(gè)人實(shí)際情況進(jìn)行中藥合理配伍、劑量選擇，然后采用正確規(guī)范的炮制和煎煮方法，選擇合理的攝入方式，發(fā)揮中藥的藥理作用，降低其不良反應(yīng)。除此之外，對(duì)于中藥多樣復(fù)雜的成分，應(yīng)該發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)其成分、藥理、毒理進(jìn)行深入探究，建立相關(guān)的安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床應(yīng)用的安全性。

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R28

A

1672-5654（2017）05（c）-0157-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.15.157

2017-02-24）

劉興朵（1983-），女，河南南陽(yáng)人，本科，主管中藥師，研究方向:醫(yī)院藥學(xué)、中藥學(xué)。