羅湖醫(yī)保支付方式改革模式與HMO醫(yī)療服務模式比較研究

■ 宮芳芳 孫喜琢 李文海

羅湖醫(yī)保支付方式改革模式與HMO醫(yī)療服務模式比較研究

■ 宮芳芳①孫喜琢①李文海①

羅湖醫(yī)改 醫(yī)療改革 健康維護組織 醫(yī)保支付方式

伴隨美國醫(yī)保發(fā)展的全歷程，健康維護組織曾被認為是控費模式的典范，其控費理念和機制是專家學者的研究焦點。部分學者和媒體將羅湖醫(yī)保支付方式改革模式視為“健康維護組織探索先行者”。從控費機制、醫(yī)保支付方式、居民就醫(yī)選擇權、風險選擇和服務內(nèi)容等方面對2種模式進行對比研究，為同行業(yè)借鑒健康維護組織醫(yī)療服務模式提供參考意見。

1 羅湖醫(yī)保支付方式改革模式與健康維護組織醫(yī)療服務模式

1.1 羅湖醫(yī)保支付方式改革模式

與國內(nèi)大多數(shù)城市相同，深圳市的醫(yī)保支付方式主要為總額控制下復合式住院付費，包括按病種付費、按項目付費、按單元付費等。在國內(nèi)多地出現(xiàn)醫(yī)?；鸪嘧值谋尘跋拢?016年，深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金當期結(jié)余111.77億元，年末基金滾存結(jié)余652.52億元。雖然醫(yī)?；鹑杂薪Y(jié)余，但滾存結(jié)余中70%來自醫(yī)保個人賬戶基金（不可調(diào)劑使用的基金）。隨著人口老齡化的逐步加深，醫(yī)?；鹬С鰤毫⒉粩嗉哟螅t(yī)保支付方式改革迫在眉睫。2016年，深圳市人力資源和社會保障局、深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會和羅湖區(qū)人民政府聯(lián)合出臺了《關于印發(fā)深圳市試點建立與分級診療相結(jié)合的醫(yī)療保險總額管理制度實施方案的通知》，指出將以深圳市羅湖醫(yī)院集團為試點單位，在不改變參保人就醫(yī)方式、報銷待遇以及醫(yī)保基金管理局與醫(yī)保定點機構(gòu)現(xiàn)行費用結(jié)算方式的前提下，試行“總額管理、結(jié)余獎勵”的醫(yī)保支付方式改革[1]。

1.2 健康維護組織醫(yī)療服務模式

20世紀30年代以前，美國幾乎所有的醫(yī)療保險都是“償還式(indemnity)”，即被保險者每月向保險公司支付一定的保險金額(一般由雇主和雇員分擔)，在患病時，患者可自由選擇醫(yī)生或醫(yī)院，然后持醫(yī)療費用賬單向保險公司報賬，一般由醫(yī)療保險公司支付大部分費用，患者自己承擔小部分費用。在這種制度設計下，醫(yī)療保險費用無法由醫(yī)療保險公司控制，是一種“非管理保健(non-managed-care)”[2]。隨著醫(yī)療開支急劇增高，控費能力較強的“管理保?。╩anage care）”模式出現(xiàn)并快速發(fā)展，其中健康維護組織被認為是“管理保健”模式的典范。健康維護組織（health maintenance organization，HMO）是指一種在收取固定預付費用后，為特定地區(qū)主動參保人群提供全面醫(yī)療服務的體系，此組織體系承擔基本健康服務的財務風險[3]。HMO主要特點：一是籌資與提供服務合二為一，一般情況下，HMO是醫(yī)療保健單位和保險公司的結(jié)合體；二是可供選擇使用的醫(yī)療服務提供者僅限于HMO系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院；三是通過經(jīng)濟刺激的方式鼓勵醫(yī)生和醫(yī)院將成員留至HMO系統(tǒng)內(nèi)就醫(yī)；四是強調(diào)通過保持成員的健康來降低服務的使用率。

2 羅湖醫(yī)保支付方式改革模式與HMO醫(yī)療服務模式的共性

2.1 基本原則：總額管理，結(jié)余獎勵

在醫(yī)保支付方式基本原則方面，HMO采取預付制，根據(jù)簽約的被保險人（會員）數(shù)量及其醫(yī)療需求，包括被保險人的性別、年齡、病史、健康狀況及集體加入的人數(shù)等風險因子，將固定金額的醫(yī)療費用預付給醫(yī)療機構(gòu)，節(jié)省下來的醫(yī)療費用成為醫(yī)療機構(gòu)的利潤，而醫(yī)療費用超額時將由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔[4]。2016年，羅湖區(qū)試點“總額管理、結(jié)余獎勵”的醫(yī)保支付方式改革，以簽訂服務協(xié)議的社會醫(yī)療保險參保人作為試點人群，在不改變市人社局與羅湖醫(yī)院集團現(xiàn)行醫(yī)療保險費用結(jié)算模式基礎上，由市人社局核算簽約參保人本醫(yī)療保險年度實際發(fā)生的基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金支付總額（含市外醫(yī)療費用及現(xiàn)金報銷費用），與醫(yī)保管理總額進行比較，若本年度的實際支付總額小于醫(yī)保管理總額，結(jié)余部分從基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金和地方補充醫(yī)療保險基金中支付給醫(yī)院集團，醫(yī)院集團可用于基層醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務工作和提高基層醫(yī)務人員待遇等。

2.2 重視居民預防保健工作

HMO是一種為控制醫(yī)療費用上漲而形成的將保險財務與醫(yī)療服務整合的健康保險組織，大多數(shù)的HMO擁有自己的醫(yī)院或醫(yī)師，部分采取聯(lián)合特約的方式[3]。HMO的收入全部來自會員繳納的保費，而患者的醫(yī)療費用支出則體現(xiàn)為成本。這種體制設計使得醫(yī)療服務提供方有了控制成本的激勵機制，更愿意做好居民預防保健工作，減少居民的醫(yī)療費用開支，進而增加HMO的收入。以凱撒醫(yī)療集團（HMO歷史悠久的醫(yī)療集團之一）為例，該集團主要由3部分組成：凱撒健康保險計劃，負責發(fā)行保險計劃；凱撒醫(yī)院集團，負責運營旗下所有的醫(yī)院和診療中心，提供醫(yī)療場所；凱撒醫(yī)生集團，負責管理凱撒旗下的醫(yī)生團體，為保戶提供醫(yī)療服務。為減少會員大病發(fā)生的概率以及大病所帶來的巨額費用，凱撒醫(yī)療集團鼓勵會員采用健康生活方式，通過對會員進行健康管理，為用戶提供諸如免費健身房、社區(qū)干預、定期體檢、行為健康、健康教育、職業(yè)醫(yī)療健康服務、孕產(chǎn)期醫(yī)療服務等。

羅湖區(qū)在設計醫(yī)保支付方式改革之初就明確了醫(yī)保支付方式改革的目的不是純粹的控費、減少醫(yī)療支出，而是助力實現(xiàn)羅湖醫(yī)改“讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病”的目標。所以通過制度設計實現(xiàn)了辦醫(yī)導向的突破性轉(zhuǎn)變，形成了醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展新方向和動力：醫(yī)療機構(gòu)只有做好預防保健服務，使居民少生病、少住院、少花錢，其運營水平和醫(yī)務人員的待遇才能提高，由此確?；颊吆歪t(yī)院的利益趨同。在新的醫(yī)保支付方式下，羅湖醫(yī)院集團除為居民提供基本的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務外，還免費提供系列預防保健服務，包括入戶為老人進行跌倒家居危險因素評估、免費安裝防跌倒扶手等設備，降低老人跌倒率，提高老人的生命質(zhì)量；聘請營養(yǎng)學、心理衛(wèi)生學等方面的專家到羅湖轄區(qū)各小學分批開展健康少年大講堂，切實提高小學生的健康素養(yǎng)；開展小學生齲齒窩溝封閉計劃，為小學生進行口腔健康檢查和普及口腔保健知識，及早發(fā)現(xiàn)口腔問題并提供免費窩溝封閉服務；為提高老年人防病能力，為9430名老年人免費接種流感疫苗、9000名老人免費接種肺炎疫苗；高度重視轄區(qū)居民的慢性病防治工作，除高血壓、糖尿病等衛(wèi)生行政部門指定的慢性病種類之外，還將尿毒癥、慢性心衰竭、慢性阻塞性肺部疾病納入到慢病管理當中，提高居民自我保健的意識和技能，建立健康的生活方式；通過傳統(tǒng)和基因檢測相結(jié)合的方法開展癌癥早期篩查，努力實現(xiàn)“羅湖區(qū)家庭醫(yī)生簽約居民不得晚期癌癥”的終極目標。

3 羅湖醫(yī)保支付方式改革模式與HMO服務模式的差異

3.1 居民就醫(yī)選擇權

在HMO醫(yī)療服務模式下，會員就醫(yī)選擇權非常受限，會員只能在其參保的HMO下屬醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，而在體系外的就診費用不能報銷。

羅湖醫(yī)保支付方式改革的前提是不限制參保人的就醫(yī)自由，簽約參保人可以根據(jù)病情需要到任何醫(yī)療機構(gòu)（包括市外、省外醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)，并且產(chǎn)生的醫(yī)療費用予以報銷，最大程度上保障了居民就醫(yī)的選擇權。

3.2 醫(yī)保支付方式對醫(yī)療機構(gòu)的導向

在HMO醫(yī)療服務模式下，由于會員在體系外的就診費用不能報銷，那么醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“結(jié)余獎勵”的途徑就不僅僅是這一條：通過預防保健、保持成員健康來降低醫(yī)療服務支出，醫(yī)療機構(gòu)極有可能通過推諉患者來降低支出，尤其是推諉疑難重癥等真正需要醫(yī)療服務的患者。

羅湖醫(yī)保支付方式改革方案中明確規(guī)定：簽約參保人在羅湖醫(yī)院集團外就醫(yī)花費的醫(yī)保費用也要從醫(yī)院集團的總額中支付。換言之，若醫(yī)院集團不能通過有效的服務吸引患者留在集團內(nèi)，患者可以自由到其他任何醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，而且集團無權干涉患者在集團外醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用管理。這些設計倒逼醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“結(jié)余獎勵”的途徑只有一條，即以居民健康為核心，做好預防保健，提高服務內(nèi)涵，吸引患者主動留在集團內(nèi)。

3.3 風險選擇和服務內(nèi)容

在HMO醫(yī)療服務模式下，保險機構(gòu)可以通過逆向選擇降低承保風險。居民加入HMO之前必須經(jīng)過審核，通過審核的居民方可向HMO購買不同等級的保險，從而成為會員，并享受與保險等級相應的醫(yī)療保健服務。這極易導致“刮奶油”行為，即保險機構(gòu)只接受健康狀況較好的居民參保，反之則婉言拒絕，嚴重危害患者的利益。在服務內(nèi)容方面，HMO會員只能享受合約中約定的醫(yī)療服務，而且在控費理念的影響下，醫(yī)生行醫(yī)的自由受到限制，醫(yī)生極有可能為了降低費用而減少必要的開藥、檢查，嚴重影響患者享受醫(yī)療服務的質(zhì)量。HMO的逆向選擇以及有限的醫(yī)療服務內(nèi)容是其21世紀后衰退的重要原因。

羅湖醫(yī)保支付方式改革的前提是保障和提升參保人的就醫(yī)感受，在改革過程中尤其注重規(guī)避醫(yī)療機構(gòu)進行不正當風險選擇，保障居民的選擇權，所以設計了單向選擇機制，即居民可以選擇是否簽約，醫(yī)療機構(gòu)不允許拒絕居民簽約。改革方案中明確規(guī)定，“凡在羅湖區(qū)居住或工作、連續(xù)參保滿2年及以上的本市社會醫(yī)療保險參保人，均可通過與試點基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議書的形式納入試點人群范圍。羅湖醫(yī)院集團不得以任何理由拒絕符合條件的參保人申請參與試點”。在服務內(nèi)容方面，羅湖醫(yī)院集團除為簽約參保人提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務外，還提供家庭醫(yī)生服務、動態(tài)電子健康檔案管理服務、慢病管理服務、用藥咨詢與指導服務、預防保健服務、家庭病床服務、社區(qū)康復服務和醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老服務等個性化服務。

3.4 分級診療形成機制

HMO建立了嚴格的分級診療和逐級轉(zhuǎn)診制度。HMO會員在加入之前，必須選定一個該HMO認可的全科醫(yī)生，會員通過全科醫(yī)生獲得協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療保健服務。若會員想找專科醫(yī)生看病，需經(jīng)全科醫(yī)生同意和批準，并且轉(zhuǎn)診后的就醫(yī)機構(gòu)也必須是HMO旗下的醫(yī)院或醫(yī)生集團；若會員得了罕見病，不能在HMO體系內(nèi)治療，則需要經(jīng)歷漫長的轉(zhuǎn)診過程，而且體系外的就診費用不能報銷。加之HMO嚴格的控費機制使這種轉(zhuǎn)診機制的弊端更加明顯：一方面，保險機構(gòu)按照會員數(shù)量，定期向全科醫(yī)生支付款項，款項中包含了轉(zhuǎn)診費，即患者的轉(zhuǎn)診費用由全科醫(yī)生支付，所以全科醫(yī)生并不愿意為會員提供轉(zhuǎn)診服務；另一方面，HMO向提供轉(zhuǎn)診服務少的全科醫(yī)生發(fā)放獎金紅利。嚴格的分級診療制度以及控費機制，導致醫(yī)生故意減慢患者的轉(zhuǎn)診時間，轉(zhuǎn)診效率低下，導致醫(yī)療服務質(zhì)量降低、個人就醫(yī)負擔加重、就醫(yī)體驗差等問題。這些也是HMO長期為人詬病的地方。

羅湖區(qū)在推進醫(yī)改工作的過程中始終堅持以人為本的原則，既不限制居民的就醫(yī)選擇權和醫(yī)生的自主權，也不限制居民一定要在社區(qū)首診?？偨Y(jié)羅湖醫(yī)改的階段性成果，雖然沒有采取行政手段推進分級診療制度的建設，但通過醫(yī)保支付方式的改革，推動了醫(yī)院從單純的疾病治療機構(gòu)向健康促進組織轉(zhuǎn)變，主動做好分級診療和預防保健工作，讓簽約參保人少得病、少得大病，實現(xiàn)醫(yī)、患、醫(yī)保三方利益和目標趨同。醫(yī)保支付方式改革推動了醫(yī)保轉(zhuǎn)向健保，促進了利益導向的改變，真正形成了“預防為主、防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控”的局面，分級診療水到渠成。

4 討論與建議

HMO的成本費用理念、“總額管理、結(jié)余獎勵”的醫(yī)保支付導向以及重視居民預防保健的理念均值得學習和借鑒。尤其是在我國醫(yī)療費用支出快速增長、財政支出壓力不斷加大的背景下，政府可借鑒美國HMO的做法，引入社會資本，發(fā)展商業(yè)健康保險，提高醫(yī)療與保險效率，進而轉(zhuǎn)移政府自身的財政負擔。但是在借鑒國外先進經(jīng)驗的同時，也要清醒地認識到：醫(yī)保支付方式改革不能單純以控費為目標，單純以控費為主要手段的醫(yī)改只能是修修補補，并不是從根本上解決醫(yī)療沉疴的辦法。我國是基層衛(wèi)生服務和傳染病預防與控制的先驅(qū)者，在新一輪醫(yī)改的過程中，更應該重塑預防為主的工作理念，加大公共衛(wèi)生、預防保健和基層醫(yī)療機構(gòu)建設等方面的投入。與此同時，我們在借鑒HMO模式時，尤其要注意規(guī)避其已經(jīng)顯現(xiàn)的弊端，包括限制居民就醫(yī)選擇權、限制醫(yī)生自主權、逆向選擇、服務內(nèi)容有限等弊端，要結(jié)合自身實際情況和所處的經(jīng)濟、社會環(huán)境，形成適合本地區(qū)的服務模式。

[1] 宮芳芳,孫喜琢,林漢群.實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革 助力醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)動發(fā)展[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):8-9.

[2] 左石.美國醫(yī)療改革的新動向——健康維護組織（HMO）[J].中華醫(yī)院管理雜志,1995,11(12):764.

[3] 蕭易忻.支持與反對“健康維護組織”的理由[J].華東理工大學學報,2014(2):24-30.

[4] 鄭昂.美國健康維護組織的服務尚有缺陷[J].中國衛(wèi)生人才,2011(10):14-15.

The comparative study of the reform of Luohu medical insurance payment mode and the HMO mode

/GONG Fangfang, SUN Xizhuo, LI Wenhai

reform of Luohu healthcare mode, healthcare reform, HMO, medical insurance payment mode

With the development of the American health care and insurance. HMO was considered as the mode of controlling costs in nearly a century. The control costs philosophy and mechanism have been the focus of the experts and scholars. Recently, some scholars and the media will reform of Luohu medical insurance payment mode as "HMO exploration pioneer". This article compared the two modes in aspects of cost control mechanism, medical insurance payment mode, residents' medical treatment option, risk selection and service content to provide reference on applying HMO mode.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):7-9

①深圳市羅湖醫(yī)院集團，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, Guangdong Province, PRC

宮芳芳：深圳市羅湖醫(yī)院集團辦公室主任兼理事會秘書

E-mail：fang670872977@163.com

2017-07-24](責任編輯 鮑文琦)