連續(xù)腎臟替代治療中不同預(yù)充方法對(duì)濾器壽命影響的研究

黃艷青

柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545001

連續(xù)腎臟替代治療中不同預(yù)充方法對(duì)濾器壽命影響的研究

黃艷青

柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545001

該研究將連續(xù)腎臟替代治療病例進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II評(píng)分，收集90例患者行356例次CRRT治療，隨機(jī)分組，每組病例均進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療模式，采用后稀釋方式，采集實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組CRRT治療時(shí)間及下機(jī)時(shí)濾器凝血分級(jí)。實(shí)驗(yàn)組采用改進(jìn)的預(yù)充方式進(jìn)行CRRT管路與濾器的預(yù)充，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的預(yù)充方式進(jìn)行CRRT管路與濾器的預(yù)充。通過(guò)預(yù)充方法的改進(jìn)，延長(zhǎng)CRRT管路與濾器壽命。

連續(xù)腎臟替代治療；預(yù)充方法；濾器壽命

目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院的連續(xù)腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)機(jī)器品牌型號(hào)各異，選用不同的前后稀釋模式，預(yù)充液的配置不相同，預(yù)充速度、血流速度的設(shè)置不統(tǒng)一，再循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)短不一致，故對(duì)現(xiàn)行的CRRT管路與濾器壽命研究結(jié)果各不相同。該課題組在初期研究中發(fā)現(xiàn)通過(guò)濾器浸泡能降低ICU-CR RT治療非計(jì)劃性下機(jī)率，但對(duì)濾器與管路壽命的總體預(yù)后改善情況仍不明確。該課題通過(guò)對(duì)比觀察不同的預(yù)充方法對(duì)CRRT治療濾器與管路壽命的影響，建立最佳濾器預(yù)充方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究將收集2016年1—12月入住重癥監(jiān)護(hù)室患者90例，進(jìn)行CRRT治療356例次,對(duì)CRRT治療病例隨機(jī)分組，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組病例進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)II（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-II評(píng)分），剔除患者病情差異導(dǎo)致結(jié)果偏差。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的CRRT管路與濾器的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，實(shí)驗(yàn)組采用改良的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，兩組患者均采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司Multifiltrate CRRT機(jī)行CVVH治療，統(tǒng)一采用Multifiltrate CRRT機(jī)配套管路，費(fèi)森尤斯人工合成膜血液過(guò)濾器AV600S,血透置管部位統(tǒng)一為股靜脈置管，采用后稀釋模式，血流量在200 mL/min,采集CRRT管路與濾器壽命，CRRT下機(jī)時(shí)濾器凝血級(jí)別。濾器凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)為血濾器少部分纖維凝血；Ⅱ級(jí)為血濾器半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)為血濾器大部分纖維凝血，伴靜脈壓和跨膜壓明顯增高。凝血達(dá)到Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上則提示更換濾器，并以血濾開(kāi)始到此時(shí)為單次濾器的使用壽命。擬通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)一步明確CRRT預(yù)充方式，規(guī)范CRRT預(yù)充的護(hù)理操作流程，制定護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)預(yù)充方式對(duì)CRRT管路與濾器進(jìn)行預(yù)充：采用100 mg/1 000 mL的肝素稀釋液對(duì)濾器與管路進(jìn)行預(yù)充，再使用1 000 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗，預(yù)充速度為100mL/min,預(yù)充方式為開(kāi)放式,預(yù)充時(shí)間為30min，上機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間為30 min。實(shí)驗(yàn)組采用改良的預(yù)充方式：100 mg/500 mL肝素稀釋液預(yù)充管路與濾器并浸泡管路與濾器30min,預(yù)充方式為開(kāi)放式，預(yù)充速度為100 mL/min,再使用1000mL生理鹽水進(jìn)行沖洗，沖洗速度為100mL/min,預(yù)充結(jié)束后將動(dòng)靜脈端連接在同一生理鹽水瓶中閉路循環(huán)10 min，上機(jī)準(zhǔn)備時(shí)間為1 h。監(jiān)測(cè)CRRT管路與濾器壽命。使用肝素抗凝者保證APTT維持在正常值的2～2.5倍，使用枸櫞酸鈉抗凝者保證濾后鈣離子濃度維持在0.2～0.4 mmol/L；血透置管部位統(tǒng)一為股靜脈置管，患者導(dǎo)管血流量6 s小于20 mL時(shí)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，確保導(dǎo)管良好血流量；設(shè)置合適的置換液溫度，以免引起患者寒顫影響血流量導(dǎo)致治療中斷；及時(shí)處理各種報(bào)警，保證護(hù)理質(zhì)量，排除護(hù)理操作因素干擾。擬通過(guò)對(duì)比分析不同預(yù)充方式對(duì)CRRT濾器及管路壽命的影響，建立最佳的預(yù)充方法，以達(dá)到最大濾器與管路肝素化效果。提升血透護(hù)士專科技能，規(guī)范CRRT預(yù)充操作標(biāo)準(zhǔn)，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)依據(jù)，提高CRRT?？谱o(hù)理水平。

1.2 研究方法

分組方法：該研究將行CRRT治療患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的CRRT管路與濾器的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，實(shí)驗(yàn)組采用改良的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，所有患者的血透導(dǎo)管均為單針雙腔中心靜脈置管，置管部位為股靜脈，肢體外展避免彎曲，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，適當(dāng)約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，藥物分別為丙泊酚、咪達(dá)唑侖、右美托咪定與舒芬太尼。

樣本含量：采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司Multifiltrate CRRT機(jī)，費(fèi)森尤斯AV600s濾器，費(fèi)森尤斯管路，采用CVVH治療模式，后稀釋模式，血流量為200 mL/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：APACHE-II評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的患者；肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥患者，血小板數(shù)目小于50×109/L或者有血栓形成的表現(xiàn)；有嚴(yán)重出血傾向者PT>30 s;血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。

1.3 護(hù)理效果評(píng)價(jià)

①比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各指標(biāo)變化。②評(píng)價(jià)各組患者的下機(jī)原因。③評(píng)價(jià)各組患者濾器壽命，凝血級(jí)別。④通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)一步明確實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的預(yù)充效果。規(guī)范CRRT預(yù)充的護(hù)理操作流程，制定預(yù)充操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行 χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

①一般情況：90例患者共行CRRT 356例次。將90例患者分為對(duì)照組45例，實(shí)驗(yàn)組45例；對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組在年齡，APACHE-II評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

②356例次CRRT治療，分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各178例，實(shí)驗(yàn)組采用改良預(yù)充方式對(duì)濾器進(jìn)行預(yù)充，對(duì)照組采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行預(yù)充，結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在濾器壽命≤24 h及濾器壽命＞49 h比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在濾器Ⅰ級(jí)凝血級(jí)別；Ⅱ級(jí)凝血級(jí)別及Ⅲ級(jí)凝血級(jí)別比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P<0.05），詳見(jiàn)表 1。

3 討論

在危重患者的救治過(guò)程中，CRRT對(duì)于臟器功能的支持具有重要地位，如何保持濾器的高效能和CRRT的治療時(shí)效性是臨床關(guān)注的問(wèn)題。在治療的過(guò)程中由于各種原因?qū)е轮委熤袛?，治療時(shí)間＜24 h非計(jì)劃性下機(jī)。該研究通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)CRRT管路與濾器預(yù)充方式的改進(jìn)，增加濾器浸泡步驟，浸泡時(shí)間為30min，預(yù)充速度為100mL/min，預(yù)充結(jié)束閉環(huán)循環(huán)時(shí)間10min。該研究顯示改良預(yù)充方式可以減少CRRT非計(jì)劃性下機(jī)現(xiàn)象，延長(zhǎng)濾器壽命，減少非計(jì)劃性下機(jī)患者血液丟失風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)士更換管路與濾器上下機(jī)時(shí)間及工作量。通過(guò)下機(jī)時(shí)對(duì)濾器凝血分級(jí)判斷濾器效能，該研究顯示改良預(yù)充方式可以改善濾器效能。通過(guò)改良預(yù)充方式對(duì)濾器進(jìn)行充分浸泡達(dá)到濕化透析膜目的，使透析膜局部肝素化，提高濾器效能，延長(zhǎng)濾器壽命，達(dá)成治療目標(biāo)，提高CRRT護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

[1]邵亞娣.CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的原因分析與護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(6):546-548.

[2]張萌.2種抗凝方法在CVVH中的應(yīng)用比較與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008，24(2):30-31.

[3]淑穎，朱德明，王偉.涂層技術(shù)在體外循環(huán)裝置中的應(yīng)用及意義[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2009(2)：65-69.

[4]黃依馨.連續(xù)性血液凈化體外循環(huán)通路的護(hù)理與監(jiān)測(cè)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（6）：110-111.

[5]王雪梅，劉立明.不使用肝素鹽水預(yù)沖透析器對(duì)血透患者透析充分性的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（13）：22-23.

[6]馬遜，朱亞梅，呂小林，等.不同血液透析預(yù)沖方法對(duì)透析器凝血的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012，19(1A):42-44.

[7]王家岸，王瑩，王瑞利.密閉式自動(dòng)排氣管路預(yù)沖法在血液透析患者中的應(yīng)用[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2015,3(10):555-557.

[8]劉斌斌,胡才寶,童洪杰,等.兩種再循環(huán)時(shí)間對(duì)膿毒癥患者CRRT 治療濾器凝血的影響[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（9）:782-783.

R47

A

1672-5654（2017）09（b）-0046-02

2017-06-16）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.046

廣西衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年度科研課題：不同預(yù)充方式及不同肝素濃度預(yù)沖液在CRRT治療過(guò)程中對(duì)濾器壽命影響的研究。

黃艷青（1982-），女，廣西賀州人，本科，主管護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理。