深化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，創(chuàng)新二級(jí)醫(yī)院新模式

415000湖南常德市第一人民醫(yī)院

黨中央、國(guó)務(wù)院為了深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，這些年來(lái)先后出臺(tái)了一系列重大政策和指導(dǎo)性意見。其中如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，又稱一甲或一乙醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，簡(jiǎn)稱基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))實(shí)行藥品零利潤(rùn)管理、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診等管理辦法。但從實(shí)行的情況來(lái)看，還有待分析與反思或進(jìn)一步完善的地方。

情 況

國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革系列政策文件的出臺(tái)，體現(xiàn)了黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展，已將其納入國(guó)家戰(zhàn)略發(fā)展的計(jì)劃和目標(biāo)。

國(guó)家對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌統(tǒng)辦，全民所有制，設(shè)置人員編制、保工資和基層醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，有計(jì)劃地定時(shí)、定期提供醫(yī)療服務(wù)裝備和新建基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施及維護(hù)、維修等，鞏固、穩(wěn)定與發(fā)展了基層醫(yī)療服務(wù)體系。保障了全國(guó)人民的基本醫(yī)療，提高了人民的身體健康水平，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民看病貴、就醫(yī)難的問題。

不 足

國(guó)家醫(yī)改政策好，中央和省財(cái)政經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償剛性有力，能及時(shí)到位，但地方財(cái)政經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償因各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，拖欠或無(wú)錢補(bǔ)償現(xiàn)象較突出；基本藥物零差價(jià)補(bǔ)償不能及時(shí)到位，甚至有截留中央和省財(cái)政經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償現(xiàn)象發(fā)生。

有些地方醫(yī)療衛(wèi)生主管部門的管理與考核辦法欠科學(xué)、公平，導(dǎo)致一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了新的大鍋飯、平均主義分配現(xiàn)象有所抬頭，工作人員不作為、不進(jìn)取，得過(guò)且過(guò)、混時(shí)度日思想存在。

國(guó)家出臺(tái)的分級(jí)診療制度和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法，本意是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理水平和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但“一刀切”使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)手術(shù)資格，導(dǎo)致一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢接診急診手術(shù)患者或孕產(chǎn)婦，使得一些患者的疾病不能得到及時(shí)有效的救治而不治。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員不安心、隊(duì)伍不穩(wěn)定、人才欠缺、技術(shù)水準(zhǔn)偏低、怕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、怕責(zé)任事故、小病試著治、大病往外推，導(dǎo)致縣級(jí)二甲醫(yī)院與省、市級(jí)三甲醫(yī)院患者暴滿，出現(xiàn)了醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，不堪重負(fù)，醫(yī)院管理難，醫(yī)務(wù)人員累，患者不滿意的情況。

有些地方農(nóng)合、醫(yī)保管理部門管理制度欠完善或監(jiān)管不力、把關(guān)不嚴(yán)，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投機(jī)取巧套取農(nóng)合、醫(yī)保報(bào)銷經(jīng)費(fèi)現(xiàn)象存在。

創(chuàng)新二級(jí)醫(yī)院新模式

根據(jù)對(duì)以上結(jié)果和不足的分析與反思，本作者特設(shè)計(jì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦醫(yī)新模式如下：①國(guó)家醫(yī)改政策支持，鼓勵(lì)全民創(chuàng)業(yè)、社會(huì)辦醫(yī)，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行股份制、合作制、混合制、托管制等多元化的辦醫(yī)新模式；推行和引導(dǎo)公立醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。國(guó)家新醫(yī)改已經(jīng)啟動(dòng)，發(fā)達(dá)省份或沿海省市已走在前列，并有很多經(jīng)驗(yàn)或模式借鑒。②基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基礎(chǔ)，機(jī)構(gòu)多、范圍廣、技術(shù)弱、應(yīng)急差。因此，國(guó)家醫(yī)改政策不宜“一刀切”，應(yīng)允許全國(guó)20%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦成二甲或二乙的地方區(qū)域中心醫(yī)院，配合周邊4～5家衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。③開辦二級(jí)醫(yī)療(二甲或二乙醫(yī)療業(yè)務(wù))的基層中心醫(yī)院應(yīng)具備的基本條件：在周邊5～6家衛(wèi)生院中地理環(huán)境優(yōu)越，人流、物流、交通流等發(fā)達(dá)，醫(yī)療市場(chǎng)資源較好，經(jīng)濟(jì)水平較高，基礎(chǔ)設(shè)施和人才技術(shù)力量較好。但要防止“一窩蜂”亂辦醫(yī)的現(xiàn)象發(fā)生。④開辦二級(jí)醫(yī)療的基層中心醫(yī)院“五不變”原則：基層中心醫(yī)院必須堅(jiān)持共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)，走社會(huì)主義市場(chǎng)化的辦醫(yī)道路，開展“一院二制或多制”的合作共贏辦醫(yī)方式。即堅(jiān)持原有的基層公立醫(yī)院性質(zhì)不變，原有的一級(jí)醫(yī)療-公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與防疫為主體的服務(wù)功能不變，原有的產(chǎn)權(quán)(國(guó)家所有)不變，員工的身份不變，國(guó)家撥款、撥物、撥工資+補(bǔ)償?shù)却霾蛔?。⑤開辦二級(jí)醫(yī)療的基層中心醫(yī)院辦醫(yī)方式：在“五不變”原則的前題下，在中央和地方政府的有力支持下，基層中心醫(yī)院可以用原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、產(chǎn)權(quán)、場(chǎng)地、醫(yī)療用房基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、一定的資金等為股本，或作為合作辦醫(yī)的基本條件，再引入當(dāng)?shù)囟滓陨系钠放漆t(yī)院專家醫(yī)療技術(shù)與資金作支撐進(jìn)行合作，也可引入第三方資金共同合作。⑥在合作辦醫(yī)的過(guò)程中，因場(chǎng)地面積、房屋面積等不夠，請(qǐng)求政府支持。醫(yī)院規(guī)模最好占地30～50畝，編制床位300～500張，公立性質(zhì)為主，社會(huì)主義市場(chǎng)化的經(jīng)營(yíng)合作方式為輔；以大眾化醫(yī)療需求-綜合醫(yī)療為主，1～2個(gè)特色專科為輔；還可養(yǎng)老托老院所或中心配套聯(lián)辦。基層中心醫(yī)院現(xiàn)有職工在完成現(xiàn)有本職工作的前題下，因醫(yī)療業(yè)務(wù)工作需要可以兼職二級(jí)以上醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，合法拿雙份報(bào)酬。⑦鼓勵(lì)專家掛帥、社會(huì)辦醫(yī)。即在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)支持政策的前提下，積極鼓勵(lì)專家特別是首席專家掛帥組織醫(yī)療技術(shù)專家團(tuán)隊(duì)，整合社會(huì)資本，在沒有開展二級(jí)以上醫(yī)療業(yè)務(wù)的10萬(wàn)人口的中心區(qū)域開辦民營(yíng)性質(zhì)的二級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

基層中心醫(yī)院辦醫(yī)新模式的市場(chǎng)效益分析與預(yù)測(cè)

可以從根本上解決二甲以上醫(yī)院看病貴、看病難問題，有效地分流，緩解醫(yī)院患者擁擠不堪、人滿為患的壓力，能很好地管控二甲以上醫(yī)院不科學(xué)、不實(shí)際的盲目擴(kuò)張規(guī)模問題。

可以充分地發(fā)揮二甲以上醫(yī)院的品牌、人才、醫(yī)技、質(zhì)量、管理、市場(chǎng)等各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，和基層中心醫(yī)院合作聯(lián)辦二級(jí)(二甲或二乙)醫(yī)療業(yè)務(wù)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，統(tǒng)一調(diào)度專家，互動(dòng)互助，資源共享，雙向轉(zhuǎn)診，幫助培養(yǎng)人才，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，注重醫(yī)療安全管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)管理辦醫(yī)模式，即股份制、合作制、混合制或托管制等，能提高醫(yī)院管理水平，鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療資源和市場(chǎng)份額；合作醫(yī)院的軟實(shí)力和經(jīng)濟(jì)實(shí)力、員工報(bào)酬和福利待遇等都會(huì)得到顯著提高。

能很好地和基層中心醫(yī)院及所轄的衛(wèi)生院、中心或站所等建立起互通有無(wú)的三級(jí)聯(lián)網(wǎng)綠色醫(yī)療服務(wù)通道，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者樹立起“精醫(yī)求治”，講醫(yī)德、精醫(yī)技、求質(zhì)量、重安全、多奉獻(xiàn)的工作作風(fēng)。使得一些危急重癥患者能得到及時(shí)有效的治療，有效減少患者的死亡率和醫(yī)療差錯(cuò)率。

各中大型醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)技術(shù)資源下延，中級(jí)或?qū)＜壹?jí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將有廣闊的市場(chǎng)和巨大空間，能極大地滿足當(dāng)?shù)鼗颊叩膭傂孕枨?；患者不出門不進(jìn)城就能享受到二級(jí)以上優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，患者就醫(yī)方便簡(jiǎn)捷，醫(yī)療費(fèi)用與生活成本將降低30%左右，同時(shí)降低辦醫(yī)成本。