公立醫(yī)院成本控制下病種成本管理現(xiàn)狀

胡小君

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州215123；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無(wú)錫市第四人民醫(yī)院），江蘇無(wú)錫214062

公立醫(yī)院成本控制下病種成本管理現(xiàn)狀

胡小君1，2

1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇蘇州215123；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院（無(wú)錫市第四人民醫(yī)院），江蘇無(wú)錫214062

隨著醫(yī)改的進(jìn)一步推進(jìn)，全面實(shí)施藥品零差率，政府下達(dá)降低人均費(fèi)用、藥占比、材料比等指標(biāo)，公立醫(yī)院面臨著前所未有的經(jīng)營(yíng)管理新挑戰(zhàn)，強(qiáng)化成本管理意識(shí)，多種形式控制醫(yī)療運(yùn)行成本。而廣泛受到關(guān)注的病種成本管理，在現(xiàn)階段醫(yī)療成本管理體系下，既有積極有效推進(jìn)醫(yī)療成本管理的一面，也客觀存在著數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)歸集以及成本運(yùn)用上存在著現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，需要在不斷地在醫(yī)療變革中得以完善。

公立醫(yī)院；成本管理；病種成本

公立醫(yī)院成本管理是深化衛(wèi)生改革的需要，可以促使醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)核算，促進(jìn)內(nèi)部管理的科學(xué)化、現(xiàn)代化；可以增強(qiáng)醫(yī)院?jiǎn)T工的成本費(fèi)用意識(shí)，節(jié)支降耗，降低服務(wù)成本，獲取較大的社會(huì)效益；可以增強(qiáng)醫(yī)院自身競(jìng)爭(zhēng)力，使群眾享有優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。在新的醫(yī)療體制改革下，如何控制醫(yī)療成本是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要課題，而政府引導(dǎo)的醫(yī)療模式和醫(yī)療付費(fèi)模式下的病種成本管理在醫(yī)院成本管理中被提到了重要地位。

1 醫(yī)院成本管理體系

公立醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，有自身的成本管理體系，主要還是圍繞著公立醫(yī)院成本核算的內(nèi)容、方法，以及成本的控制、分析與考核等，由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作，相關(guān)部門配合。現(xiàn)行的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中的成本管理體系中則是按成本核算級(jí)次，由醫(yī)院總成本、科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、診次成本和床日成本構(gòu)成，并在此基礎(chǔ)上核算標(biāo)準(zhǔn)成本、藥品成本和銷售成本等。醫(yī)院成本核算意識(shí)已逐步形成，以各醫(yī)療專業(yè)組為成本中心，劃清管理范圍、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任進(jìn)行單獨(dú)業(yè)績(jī)考核，由成本中心負(fù)責(zé)人（科主任）進(jìn)行領(lǐng)導(dǎo)，用醫(yī)院提供的所需資源，受命完成醫(yī)療任務(wù)。成本核算過(guò)程中的醫(yī)療成本明細(xì)賬、藥品成本明細(xì)賬、輔助業(yè)務(wù)成本明細(xì)賬、管理費(fèi)用明細(xì)賬等為醫(yī)院全成本核算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2 病種成本管理現(xiàn)狀

病種成本核算是在沒(méi)有并發(fā)癥的單病種疾病管理基礎(chǔ)上對(duì)其產(chǎn)生的成本進(jìn)行核算。單病種成本核算方法主要有歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法，用于制定按病種收費(fèi)的價(jià)格及評(píng)價(jià)病種收費(fèi)的合理程度。目前，多數(shù)醫(yī)院采用了歷史成本法下的回溯、調(diào)查病種成本，這要求醫(yī)院具有較完善的可供回顧的醫(yī)療和財(cái)務(wù)信息記錄，是由在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑下病房床日成本、檢查治療成本、藥品成本、材料成本等所有在院診治的成本所構(gòu)成，其中醫(yī)技檢查成本、手術(shù)成本費(fèi)用、ICU成本費(fèi)用、病種科室成本按人員或物耗分?jǐn)偂?/p>

2.1 病種成本管理現(xiàn)狀的積極一面

2.1.1 病種成本管理對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用有一定作用公立醫(yī)院改革開(kāi)展了單病種管理，從診療過(guò)程的規(guī)范有序到成本管理的節(jié)約有效，對(duì)于醫(yī)患來(lái)說(shuō)都是有益的。以病種成本作為核算對(duì)象，建立同一病種下診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)，在成本費(fèi)用管理上更能進(jìn)行實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本對(duì)比，分析產(chǎn)生差距的原因。不但完善了醫(yī)院成本管理，從而也促進(jìn)醫(yī)院不再亂開(kāi)藥、濫檢查，能合理控制住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源和降低疾病診治成本，增加了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于創(chuàng)建和諧社會(huì)[1]。

2.1.2 病種成本管理為科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保付費(fèi)提供依據(jù)公立醫(yī)院病種成本核算不僅是醫(yī)院自身用來(lái)評(píng)價(jià)單病種管理情況的手段，也是為物價(jià)管理部門、醫(yī)保管理部門制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保付費(fèi)提供了有效依據(jù)。病種成本，主要是通過(guò)大量的回顧性調(diào)查樣本，在特定明確的臨床路徑、診療方案無(wú)特殊狀況、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，對(duì)該病種所涉及到的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行歸集、分?jǐn)偂R總。而物價(jià)部門、醫(yī)保部門以此為基礎(chǔ)，加上相關(guān)政策的多方面因素考慮，最終給醫(yī)院制定了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革要求的病種付費(fèi)模式的支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.3 病種成本為完善政府補(bǔ)償機(jī)制和正確評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效提供依據(jù)實(shí)行病種成本管理是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀要求，是深化衛(wèi)生改革的需要，使公立醫(yī)院步入良性循環(huán)走綜合效益、內(nèi)涵式發(fā)展道路的一種嘗試。政府機(jī)構(gòu)通過(guò)病種成本，是了解到公立醫(yī)院在運(yùn)行過(guò)程中合理的醫(yī)療成本與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用之間的差異，從而使政府能更恰當(dāng)?shù)亟⒐⑨t(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，并制定對(duì)公立醫(yī)院更有效的績(jī)效考評(píng)方案。研究單病種住院費(fèi)用及其影響因素，對(duì)提高公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，和降低患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)均起到非常重要的作用。

2.2 病種成本管理現(xiàn)狀的不足一面

2.2.1 病種成本采集數(shù)據(jù)存在困難現(xiàn)階段很多公立醫(yī)院仍處于成本信息系統(tǒng)的構(gòu)建中、成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確歸類中，各類成本多數(shù)采用的方法是按人員分?jǐn)偡?，物耗領(lǐng)用攤?cè)敕ǖ萚2]。在成本管理上，采用的是預(yù)算控制及同期對(duì)比的方法，每年下達(dá)成本控制目標(biāo)數(shù)，病種成本管理的特殊性，使得許多醫(yī)院并沒(méi)有真正意義上的開(kāi)展核算工作和管理工作。許多公立醫(yī)院還不具備較完善的醫(yī)療信息系統(tǒng)和會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)，就不能很好地開(kāi)展醫(yī)療病種成本核算，現(xiàn)有的項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)存在對(duì)接問(wèn)題，無(wú)法采集完整的數(shù)據(jù)，導(dǎo)致病種成本核算結(jié)果誤差率存在。

2.2.2 病種成本數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性有待提高在病種成本核算工作中涉及物資管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、人員費(fèi)用、財(cái)務(wù)核算等多個(gè)方面，較為復(fù)雜，由于醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的特殊性，醫(yī)院成本管理基礎(chǔ)還處于薄弱階段，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的規(guī)范性以及費(fèi)用分?jǐn)偡绞降睦斫獯嬖谥?，或是?shù)據(jù)采集不完整帶來(lái)了病種成本數(shù)據(jù)歸集的不夠準(zhǔn)確。例如，病種成本核算中，對(duì)水、電、燃?xì)?、低值易耗品等間接成本進(jìn)行分?jǐn)偅渲杏萌藛T數(shù)量進(jìn)行分?jǐn)偟脑?，由于醫(yī)院臨床科室有部分人員有輪轉(zhuǎn)、借用等現(xiàn)象，而人事部門對(duì)這些人員往往不能清楚、準(zhǔn)確、及時(shí)調(diào)整通知成本核算部門。成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性不能令人滿意。

2.2.3 病種成本與實(shí)際付費(fèi)限價(jià)之間存在差異目前各醫(yī)院多數(shù)采用單病種最高限價(jià)付費(fèi)模式，根據(jù)該地區(qū)實(shí)際生活水平、健康醫(yī)療環(huán)境，由該地區(qū)物價(jià)部門、社保部門和衛(wèi)計(jì)委根據(jù)單病種標(biāo)準(zhǔn)治療方案，計(jì)算出并下達(dá)一批單病種的標(biāo)準(zhǔn)定額費(fèi)用。病種成本核算與醫(yī)療診治過(guò)程直接掛鉤與醫(yī)政管理有密切聯(lián)系，所以它對(duì)控制醫(yī)院成本也具有直接作用[3]。但是，在公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中單病種實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)定額之間是存在差異的。例如，某三甲公立醫(yī)院某年單病種數(shù)據(jù)分析中的單病種“子宮肌瘤（腹腔鏡手術(shù)）”實(shí)際成本6 695元，醫(yī)保付費(fèi)限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為5 609元，醫(yī)院收益則為-1 086元，收益率為-19.36%。有大部分的單病種處于虧損，也反映出實(shí)際成本與限價(jià)信費(fèi)之間是存在一定程度的背離

3 討論和建議

3.1 確保病種成本數(shù)據(jù)采集準(zhǔn)確性

準(zhǔn)確的病種成本測(cè)算，依據(jù)于醫(yī)院健全的成本核算體系，在完善不同信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，將HIS、LIS、PACS的數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)共享，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的采集和利用，但對(duì)不同年齡、性別、危重程度、并發(fā)癥等因素的病種成本有一定影響，而且不同地區(qū)醫(yī)院的物價(jià)水平、工作效率、設(shè)備配置、材料成本、管理水平等差異，測(cè)算出的病種成本也不相同，這就存在著社會(huì)水平的測(cè)定和標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，這些問(wèn)題需要在今后的病種成本管理中研究，尋找解決。例如，可以對(duì)病種成本進(jìn)行追蹤調(diào)整，任何醫(yī)療技術(shù)、生存環(huán)境、社會(huì)狀況都不斷變化的，要以發(fā)展的眼光考慮病種成本核算問(wèn)題，所提供的數(shù)據(jù)要有說(shuō)服力，準(zhǔn)確反映當(dāng)前的病種成本情況。

3.2 完善病種成本核算方法

傳統(tǒng)的病種成本核算方法有其各自的利弊，核算方法的不同會(huì)使得最終算出來(lái)的結(jié)果存在差異，影響病種成本的可比性，或是影響上層的決策。因此，全方位考慮病種成本多個(gè)影響因素，符合公立醫(yī)院核算需求，來(lái)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)院、患者之間的利益關(guān)系，制定出更為科學(xué)可比的病種成本核算方法。例如，可設(shè)立醫(yī)院成本中心，搜集成本中心的相關(guān)資料，將直接成本歸屬于成本中心，確定非收益中心成本分?jǐn)偟幕A(chǔ)，進(jìn)行成本分?jǐn)?，可利用信息化工具作為采集?shù)據(jù)的有效工具，樹立工作責(zé)任心，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，在科室成本核算及項(xiàng)目成本核算等基礎(chǔ)上進(jìn)行病種成本核算。這也有利于同類地區(qū)同級(jí)別醫(yī)院的相同病種成本互相比較，達(dá)到政府控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

3.3 病種成本管理要集眾人之力

公立醫(yī)院病種成本管理并不是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門一家的事情，相關(guān)部門要分工合作，總務(wù)部門、醫(yī)教部門、器械部門、藥劑部門、護(hù)理部門、臨床醫(yī)技部門等上上下下齊抓共管，收集匯總病種成本相關(guān)的核算數(shù)據(jù)。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院均能按照要求開(kāi)展病種，但要做好病種成本管理這件事，還要醫(yī)院行政得以支持加強(qiáng)管理。例如，可以制定獎(jiǎng)懲方案，考慮病種成本管理與科室績(jī)效掛鉤，來(lái)嚴(yán)格執(zhí)行成本核算要求及控費(fèi)政策，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有結(jié)余者給予獎(jiǎng)勵(lì)[4]。政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)與公立醫(yī)院的溝通協(xié)調(diào)，切實(shí)了解醫(yī)院病種管理的實(shí)際狀況，給予政策上、輿論上的支持和引導(dǎo)。

[1]王權(quán).淺析醫(yī)院實(shí)行單病種付費(fèi)的管理模式和策略[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,23(2)：75-77.

[2]沈紅.新醫(yī)改下單病種付費(fèi)與成本核算模式選擇[J].財(cái)會(huì)通訊,2013，12(2)：101-102.

[3]鄒俐愛(ài),劉琳,姚麗萍,等.病種成本測(cè)算理論與方法的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(2)：83-84.

[4]湯崢嶸,葉光明,王標(biāo).單病種臨床路徑的成本核算管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(2)：30-32.

R197.322

A

1672-5654（2017）04（a）-0133-02

2017-01-09）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.10.133

胡小君（1978-），女，江蘇無(wú)錫人，本科，高級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、經(jīng)濟(jì)管理等。