病灶刮除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察

林莉

629000遂寧市中心醫(yī)院眼科

病灶刮除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察

林莉

629000遂寧市中心醫(yī)院眼科

目的：探討病灶刮除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍的療效。方法：收治真菌性角膜潰瘍患者15例，采用病灶刮除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)治療。結(jié)果：13例13眼角膜潰瘍完全愈合，1眼治療無(wú)效，1眼隨訪時(shí)病變復(fù)發(fā)。結(jié)論：病灶刮除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍有效，為患者保存眼球、爭(zhēng)取復(fù)明提供了條件，可在基層醫(yī)院開展。

病灶刮除；結(jié)膜瓣遮蓋；真菌性；角膜潰瘍

真菌性角膜炎是一種世界性的首要致盲性眼病，患者發(fā)病前多有植物外傷史，或配戴角膜接觸鏡。由于激素與抗生素的濫用以及診斷水平的逐漸提高，近年來(lái)真菌性角膜炎有逐年上升的趨勢(shì)[1]。相對(duì)于細(xì)菌性角膜炎，真菌性角膜炎發(fā)病和進(jìn)展較緩慢，臨床特點(diǎn)為角膜相對(duì)靜止的潰瘍，感染灶表現(xiàn)為輕度灰白隆起、干燥、致密的病變。多數(shù)患者自覺癥狀不重，眼部刺激征相對(duì)較輕。目前治療棘手，因?yàn)槿鄙購(gòu)V譜、高效的抗真菌藥物，藥物治療效果差強(qiáng)人意，且容易復(fù)發(fā)[2]。對(duì)于嚴(yán)重的感染施行手術(shù)治療主要采取板層或穿透性角膜移植[3]。但鑒于角膜材料短缺以及部分角膜病患者經(jīng)濟(jì)條件的限制，不能接受角膜移植手術(shù)而導(dǎo)致失明，甚至最終需行眼球摘除術(shù)緩解痛苦。我院對(duì)15例15眼確診為真菌性角膜潰瘍單純藥物治療效果不佳的患者，施行角膜病灶刮除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年3月-2017年2月收治潰瘍面積較大、浸潤(rùn)較深的真菌性角膜潰瘍患者15例15眼，通過(guò)病史及典型的臨床表現(xiàn)，并經(jīng)角膜刮片涂片，10%氫氧化鉀濕片法鏡檢證實(shí)。其中男7例7眼，女8例8眼；年齡37～86歲，平均64歲；其中有植物外傷史7例，有配戴角膜接觸鏡史1例，取角膜異物史1例，原因不明6例。裂隙燈下檢查角膜病變范圍6～8 mm不等，浸潤(rùn)達(dá)基質(zhì)層，前房積膿(-)～(+)?；佳垡暳υ诠飧醒矍皵?shù)指。上述病例均在院外接受1～2周的藥物保守治療，角膜潰瘍無(wú)明顯修復(fù)或病情進(jìn)展。

治療方法：給予入院患者伊曲康唑口服，兩性霉素B頻繁局部點(diǎn)眼(1 h/次)，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊治療3～5 d后施行手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，愛爾卡因表面麻醉及2%利多卡因結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉術(shù)眼，氟康唑沖洗結(jié)膜囊。手術(shù)顯微鏡下用刀片徹底刮除角膜病灶至角膜接近透明，保持角膜創(chuàng)面平整，術(shù)中注意避免人為的角膜穿孔。予以碘酊燒灼創(chuàng)面約10 s后用生理鹽水反復(fù)沖洗。根據(jù)病灶大小，取相應(yīng)寬度的帶蒂的結(jié)膜瓣搭橋，遮蓋角膜病灶，以10-0尼龍線間斷縫合固定結(jié)膜于角膜緣，或沿角膜緣全周剪開球結(jié)膜，鈍性分離球結(jié)膜與筋膜囊，以8-0可吸收縫線上下間斷對(duì)位縫合球結(jié)膜，遮蓋整個(gè)角膜組織，于穹隆處做結(jié)膜的減張切口。行臨時(shí)性瞼裂縫合，防止結(jié)膜瓣滑脫，球周注射氟康唑2 mL。無(wú)菌敷料加壓包扎5～7 d，每天換藥1次，術(shù)后繼續(xù)口服伊曲康唑(總療程不超過(guò)21 d)。1周后根據(jù)病情拆除瞼裂縫線觀察潰瘍修復(fù)情況，繼續(xù)局部以抗真菌眼藥水點(diǎn)眼，加用普拉洛芬抗感染及促進(jìn)角膜上皮愈合的眼藥水治療。術(shù)中取材的結(jié)膜瓣要薄，注意減張，否則容易出現(xiàn)結(jié)膜瓣早期滑脫[4]，創(chuàng)面尚未修復(fù)。

療效判斷：①痊愈：裂隙燈下檢查角膜潰瘍完全愈合，上皮完整，無(wú)明顯炎癥浸潤(rùn)，角膜水腫基本消退，代之以角膜斑翳或白斑形成，前房積膿吸收。②無(wú)效：角膜潰瘍未修復(fù)或擴(kuò)大，前房積膿增加，B超發(fā)現(xiàn)玻璃體混濁。

結(jié) 果

術(shù)后經(jīng)隨訪1～8個(gè)月，13例13眼角膜潰瘍?nèi)?，熒光素鈉染色角膜未見著色，角膜遺留斑翳或白斑，臨床癥狀完全消失。6眼有新生血管長(zhǎng)入病灶。2眼出現(xiàn)輕度瞼球粘連，但不影響眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及視力。1眼在術(shù)后7 d拆除瞼裂縫線時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜潰瘍擴(kuò)大，前房積膿增加，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行角膜移植手術(shù)。1眼在隨訪過(guò)程中，角膜潰瘍愈合，停藥2周后，角膜潰瘍復(fù)發(fā)，角膜刮片鏡檢再次發(fā)現(xiàn)真菌，繼續(xù)予以抗真菌藥物治療。15例中8例(53.3%)視力有不同程度提高，無(wú)1例視力下降。

討 論

真菌性角膜炎屬于化膿性角膜感染，患者以農(nóng)村人口居多。由于衛(wèi)生環(huán)境差，醫(yī)療條件限制，疾病不能及早得到診治或因錯(cuò)誤地使用了抗生素、激素，使病情加重。部分患者在就診時(shí)已出現(xiàn)大面積的角膜深部感染、前房積膿，治療棘手。目前應(yīng)用的抗真菌眼藥水主要有氟康唑、那他霉素、兩性霉素B以及伏立康唑[5]。但由于進(jìn)口藥品價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)未能普及，臨床上缺少可用的抗真菌的眼藥水。同時(shí)因?yàn)橹委煏r(shí)間較長(zhǎng)，藥物毒性大且費(fèi)用較高，部分患者依從性差，致真菌性角膜炎治療困難。

角膜沒有血管，藥物及營(yíng)養(yǎng)成分由角膜緣血管網(wǎng)擴(kuò)散入角膜，新陳代謝緩慢。故感染時(shí)，較大的角膜潰瘍難以自行修復(fù)及愈合。對(duì)于瀕臨穿孔或已穿孔的病例，如有合適的角膜材料，首選行角膜移植手術(shù)。近年來(lái)開展的角膜膠聯(lián)術(shù)治療真菌性角膜潰瘍也取得了一定的療效[6]。但角膜材料有限，且手術(shù)治療費(fèi)用較高，廣泛推廣應(yīng)用困難，而角膜膠聯(lián)術(shù)也受到技術(shù)與設(shè)備的限制。當(dāng)真菌性角膜炎導(dǎo)致較大面積的角膜潰瘍、藥物難以治愈時(shí)，選擇行病灶刮除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，能徹底清除病灶，促進(jìn)抗真菌藥物進(jìn)入角膜基質(zhì)，提高病灶中的藥物濃度[7]。清除了病原體，可明顯地縮短病程。結(jié)膜瓣的遮蓋作用，人為地造成“角膜上皮化”，阻止炎性分泌物的反復(fù)刺激。同時(shí)為角膜提高了豐富的血供以及營(yíng)養(yǎng)，并且藥物可以通過(guò)血液循環(huán)直接作用于潰瘍表面，達(dá)到抗感染、促進(jìn)潰瘍愈合、修復(fù)上皮的作用[8]。角膜病灶刮除以后，角膜上皮缺如，較大的創(chuàng)面使患者刺激癥狀明顯，行結(jié)膜瓣遮蓋的同時(shí)還有利于減輕眼部刺激征。結(jié)膜瓣于術(shù)后2周開始逐漸變薄，部分患者結(jié)膜瓣自動(dòng)回退。術(shù)后繼續(xù)使用抗真菌藥物，根據(jù)病情逐漸減少用藥次數(shù)至角膜潰瘍完全愈合，角膜上皮完整后1～2周停藥。過(guò)早停藥可能是部分病變復(fù)發(fā)的原因。必須提出的是，真菌性角膜炎患者用藥后角膜潰瘍?cè)钔耆喜⒉灰馕吨婢腥就耆刂疲藭r(shí)需要通過(guò)有效的手段進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，綜合觀察與分析，從而正確指導(dǎo)臨床用藥。

取材于自體的結(jié)膜瓣，不存在移植排斥反應(yīng)，也避免了羊膜移植[9]的生物感染風(fēng)險(xiǎn)。炎癥情況下，行羊膜移植易于發(fā)生溶解。帶蒂的結(jié)膜瓣含有血管及淋巴管，比羊膜組織具有更好的修復(fù)能力。對(duì)于一些病灶范圍大、潰瘍偏于中心者，如施行穿透性角膜移植手術(shù)，必須取較大的角膜植片，因靠近角膜緣，且部分病灶伴有角膜新生血管生成，術(shù)后屬于高危排斥，降低了手術(shù)的成功率[10]。炎癥急性期行角膜移植手術(shù)，也加大了排斥、植片溶解的風(fēng)險(xiǎn)。病灶清除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，不是治療真菌性角膜炎的首選[11]，但為保住患者眼球，盡量挽救視力，正確地把握手術(shù)時(shí)間與適應(yīng)證，也可以作為治療的一種選擇。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，可在基層醫(yī)院開展，患者普遍可以接受。在角膜感染控制、炎癥消退、白斑穩(wěn)定后，為改善視力再施行角膜移植手術(shù)，可縮小移植片的直徑，避免因炎癥所致的角膜植片溶解，提高了移植的成功率。

值得注意的是，術(shù)中應(yīng)盡量徹底清創(chuàng)，否則可能導(dǎo)致感染加重。而結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后，角膜及前房情況不便于觀察，是此種手術(shù)方式的局限性。

總之，防治真菌性角膜炎重在提高人群的眼衛(wèi)生意識(shí)，重視詢問病史以及尋找病原學(xué)依據(jù)，早期藥物治療控制病情發(fā)展，在角膜即將穿孔或感染持續(xù)進(jìn)展的情況下，及時(shí)采取必要的手術(shù)治療，是降低真菌性角膜炎致盲率的重要手段。對(duì)角膜材料缺乏或不適合行角膜移植手術(shù)時(shí)，基層醫(yī)院醫(yī)生可選擇病灶清除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)作為患者保存眼球的有效的應(yīng)急治療方法[12]。

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Clinical observation of focal curettage combined with conjunctival flap covering in the treatment of fungal corneal ulcer

Lin Li
Department of Ophthalmology,the Central Hospital of Suining City 629000

Objective：To investigate the efficacy of curettage combined with conjunctival flap covering in the treatment of fungal corneal ulcer.Methods：15 patients with fungal corneal ulcer were selected.They were treated with curettage combined with conjunctival flap covering surgery.Results：In 13 cases,13 eyes corneal ulcer healed completely,1 eye was not cured,and 1 case was followed up with recurrence.Conclusion：Curettage combined with conjunctival flap surgery in the treatment of fungal corneal ulcer is effectively.It saves the eye for patients,and provides the conditions for fuming.It can be carried out in primary hospitals.

Curettage of lesion;Conjunctival flap covering;Fungal;Corneal ulcer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.8