醫(yī)師職業(yè)精神測量與評價體系研究進展*

石曉蘭 ，李文秀 ， 秦 嶺 ， 周 詣， 周 萍 ，薛 迪*

(1 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院教育科，上海 200062，Lan701206@163.com；2 上海市普陀區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會,上海 200060；3 復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032)

醫(yī)師職業(yè)精神測量與評價體系研究進展*

石曉蘭1，李文秀2**， 秦 嶺1， 周 詣1， 周 萍3，薛 迪3*

(1 上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院教育科，上海 200062，Lan701206@163.com；2 上海市普陀區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會,上海 200060；3 復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032)

從測評職業(yè)行為、測評的多源性、測評同理心以及跨文化背景等幾個方面分析了國外測量與評價體系，同時分析論述了國內(nèi)測評與評價體系發(fā)展的基本狀況，并從評價視角的多元性和全面性、評價項目的具體性和客觀性、評價指標的明確性和定量性、評價體系的開放性和反饋性四個方面進行了分析，對近年來國內(nèi)外醫(yī)師職業(yè)精神的測量與評價方法作了回顧，指出設計構建良好的測量與評價體系是深化醫(yī)師職業(yè)精神研究的必由之路。

醫(yī)師職業(yè)精神；醫(yī)療衛(wèi)生；醫(yī)學倫理

近年來，隨著醫(yī)學人文精神的回歸，醫(yī)師職業(yè)精神受到了學界和社會的廣泛重視。同時，醫(yī)師職業(yè)精神的研究與培養(yǎng)對于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展改革也有著深遠的現(xiàn)實和社會意義。而構建有效、可靠的測量與評價體系對于醫(yī)師職業(yè)精神的研究影響重大。本文試對近年來的國內(nèi)外醫(yī)師職業(yè)精神測量與評價體系研究進展作一回顧。

1 國外測量與評價體系

國外對于醫(yī)師職業(yè)精神的研究起步較早。2002年發(fā)表的《新時代的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》指出：醫(yī)師應遵循將患者利益放在首位、患者自主、社會公平等三項基本原則以及提高業(yè)務能力、對患者誠實、為患者保密等十項職業(yè)責任[1]。這三項原則和十項責任也成為測量與評價的重點。較為主流的有多源反饋評價體系MSF(360度評價)、P-MEX、Jefferson等量表，在測評方法和指標上各有側(cè)重。

1.1 側(cè)重測評職業(yè)行為(以P-MEX為代表)

P-MEX 評測體系中設置了“醫(yī)患關系技巧”“反應能力”“ 時間管理”“職業(yè)間關系處理能力”四個一級指標和包括“積極聽取病人意見、接受批評意見、按時完成任務以及合理認識技能和知識”等24 個二級指標，強調(diào)了對醫(yī)師行為的測量與評價[2]。芬蘭Karukivi、日本Tsugawa等學者的研究均提示P-MEX可視為一種可行的醫(yī)學職業(yè)精神的測量手段，不僅在西方、同時在東方社會文化背景下也具備較高的信度、效度和代表性。同時也可被醫(yī)師或醫(yī)學生用于自我評估[3-4]。Bajwa等采用P-MEX量表對瑞士日內(nèi)瓦大學的兒科住院醫(yī)師進行分析，結(jié)果顯示受試者的P-MEX得分與結(jié)構化面試得分具有相關性，是受試者住院醫(yī)師資格申請通過與否的最有效預測因子[5]。

1.2 側(cè)重測評的多源性(以MSF為代表)

多源反饋評價體系MSF(multisource feedback)，又名360度評價(360-Degree Feedback)由與被評價者有密切關系的人包括上級、同事、下屬等，分別匿名對被評價者進行評價。美國Berk研究指出：較之來源單一的評價體系，MSF對于醫(yī)師職業(yè)精神及其醫(yī)學教育能提供更精確可靠的結(jié)論[6]。荷蘭Overeem等研究由醫(yī)師本人、同行(同單位其他醫(yī)生)、同事(包括護士、助理和其他衛(wèi)生保健人員)和患者一起評價醫(yī)師職業(yè)精神，結(jié)果同行(涉及合作和自省、醫(yī)術表現(xiàn)、事務協(xié)調(diào)、學習進取、應急處置、時間管理，33條)、同事(涉及同事關系、醫(yī)患關系、病患關懷，22條)和患者(以患者為中心，18條)的MSF評價結(jié)果之間具有相關性，醫(yī)師自己的MSF評價結(jié)果與同行、同事或病人的評級均沒有相關性，提示多源反饋(MSF)的評價更為全面[7]。其他多項研究表明，MSF能有效地評價醫(yī)師的職業(yè)精神，但MSF評價應保證足夠多的人作為評價來源才能降低打分的偏差[8-9]。Zanetti等嘗試使用標準化病人(SP)和臨床醫(yī)生一起同時對醫(yī)學生的職業(yè)精神表現(xiàn)進行評估，結(jié)果SP病人的打分較臨床醫(yī)生更為嚴格，但變化幅度較大，盡管兩者對醫(yī)學生職業(yè)精神表現(xiàn)的排名相同。研究認為通過SP病人來評價醫(yī)師職業(yè)精神的可靠性不高[10]。

1.3 側(cè)重測評同理心(以Jefferson量表為代表)

Jefferson量表由美國杰弗遜醫(yī)學院開發(fā)，基于同理心、團隊合作及終身學習這代表性的三種要素。同理心被視為醫(yī)生應具備的最基本品質(zhì)，其范疇包括理解他人的觀點、經(jīng)歷和感受，而避免融入過于強烈的感情。該量表擅長分析于被測試者的職業(yè)態(tài)度，主觀性較強，在測量受試者職業(yè)行為方面具有局限性[11-12]。Williams等運用Jefferson量表對不同年級醫(yī)學專業(yè)學生進行分析，結(jié)果顯示高年級生的職業(yè)同情心得分比一年級新生反而下降(Plt;0.05)，但量表得分與性別無關[13]。而另一項對Jefferson量表應用情況的大型文獻回顧分析表明，近年來美國、英國、中國、日本、印度、巴西等十余個國家的醫(yī)學院學生的職業(yè)同情心總體上并未出現(xiàn)下降的趨勢[14]。

1.4 側(cè)重跨文化背景

Ansari等將MSF評價體系改良，以適應中東地區(qū)的文化背景。量表圍繞職業(yè)精神、合作精神、交流溝通等三個主要因子展開，并由受試者的同事、高年資上級、其他協(xié)同部門同事分別打分反饋，結(jié)果改良后MSF量表有較高的內(nèi)部一致性[15]。Callahan在部隊做軍醫(yī)期間，借鑒P-MEX測驗，將醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)涵重新劃分為醫(yī)患關系、自我反思、時間管理、團隊協(xié)作等幾部分，指出醫(yī)患關系與部隊上下級關系不同，需要醫(yī)師在保證醫(yī)療安全的前提下有充分的靈活性[16]。

2 國內(nèi)測量與評價體系

國內(nèi)醫(yī)師職業(yè)精神研究起步相對較晚，2011年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)表《中國醫(yī)師宣言》，提出了醫(yī)師職業(yè)精神的6條守則包括：平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終生學習[17]。國內(nèi)相關的研究多參考2011年《中國醫(yī)師宣言》和2002年《醫(yī)師宣言》以確定醫(yī)師職業(yè)精神測量和評價標準。各項研究均使用自擬量表進行，部分研究在國外量表基礎上進行了改編。

姚魯田等改編美國“National Survey on Medical Professionalism”問卷，通過意識和行為兩方面調(diào)查遼寧省醫(yī)師受訪者的職業(yè)背景、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)行為。并側(cè)重分析了認知和行為相互間的符合度：職業(yè)態(tài)度與行為和醫(yī)師職業(yè)精神基本相符，但在“對醫(yī)生整體職責負有責任、向管理部門報告重大醫(yī)療事故”等方面尚有欠缺[18]。封華等調(diào)查河南省醫(yī)師職業(yè)精神現(xiàn)況，問卷涉及醫(yī)師對醫(yī)患關系和醫(yī)療糾紛的認知、醫(yī)師的工作壓力、醫(yī)師的付出與收入狀況；研究發(fā)現(xiàn)在“不計報酬地為窮人和弱勢群體提供醫(yī)療服務”等選項上，受訪者的認知度高但實踐度低[19]?；魜啒堑雀鶕?jù)P-MEX改編的量表共分為四個維度：醫(yī)患關系技巧、可靠和負責、與患者及其家屬朋友有效溝通、團隊精神。每個維度下又分為3～6個細目，如“維持患者信心并及時提供幫助”(醫(yī)患關系技巧)、“對病情詢問仔細認真，對患者疑問解答耐心”(可靠和負責)等[20]。徐秀等測評醫(yī)師職業(yè)精神現(xiàn)狀，共分為3個一級指標(道德品質(zhì)、成就行動、職業(yè)認知)及20個二級指標包括責任心、終身學習、溝通能力、自律、知識淵博、創(chuàng)新能力、尊重患者、同理心、奉獻精神、團隊精神、利他精神、堅韌精神、職業(yè)理想、職業(yè)興趣、終身學習、追求卓越、倫理知識、科研能力、法律修養(yǎng)、同行認可和人際關系等[21-23]。

3 討論與分析

近年來國內(nèi)外學者對醫(yī)師職業(yè)精神作了大量的研究，并取得了不少成果。顯而易見，在醫(yī)師職業(yè)精神的研究過程中，測量與評價是極其重要的環(huán)節(jié)，設計構建良好的測量與評價體系是深化醫(yī)師職業(yè)精神研究的必由之路。分析既往國內(nèi)外各項研究的經(jīng)驗，一個良好的醫(yī)師職業(yè)精神測量與評價體系應當具備以下特點：

3.1 評價視角的多元性和全面性

良好的測量與評價體系首先應具有視角的多元性和全面性。從醫(yī)、護、患不同視角研究發(fā)現(xiàn)，患者認為體現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)精神首位重要性的項目是“醫(yī)師勤洗手、衣著整潔”，護士也十分重視“醫(yī)師與其他衛(wèi)生工作人員交流時保持尊重”，這恰恰是許多醫(yī)師容易忽視的一方面。評價視角的多元性和全面性，是基于職業(yè)工作中醫(yī)師角色和任務的多元性和全面性。相比于單一的醫(yī)師自評，多源反饋評價體系由同行、同事和病人一起進行評價，所得結(jié)果就更為全面，相對客觀性也優(yōu)于單一的評價，故更為有效和可靠。

3.2 評價項目的具體性和客觀性

良好的測量與評價體系應具有項目的具體性和客觀性。受中國傳統(tǒng)文化影響，國內(nèi)學者更多從傳統(tǒng)文化、醫(yī)德價值觀入手，注重醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)省性、文化屬性。而西方學者更多地從法理契約、行業(yè)規(guī)則等角度入手；注重醫(yī)師職業(yè)精神的規(guī)范性、可操作性。在設計測量評價問卷時，應取長補短，同時涵蓋知(體現(xiàn)在內(nèi)的思想認識)、行(體現(xiàn)在外的行為)兩方面，尤其是要明確醫(yī)師行為的具體性。測評方法在對醫(yī)師職業(yè)精神進行認知調(diào)查的同時，應盡可能包含情景化的結(jié)構問卷和具體問題，例如，以“醫(yī)師會見患者前做好準備回顧病歷”“預約會診時嚴格遵守時間”“行醫(yī)產(chǎn)生差錯時勇于承認錯誤”等具體項目來綜合評價，就比“醫(yī)師應具有責任心”清晰明確得多，也可以此建立行為規(guī)范。反之，不明確到具體行為，就易產(chǎn)生歧義；也過于主觀，不利于評價視角的多元性發(fā)展。

3.3 評價指標的明確性和定量性

良好的測量與評價體系應具有指標的明確性和定量性。醫(yī)師職業(yè)精神屬于醫(yī)學人文范疇，雖然較之自然科學領域，人文領域的研究較難以明確定量化，但醫(yī)師職業(yè)精神中關鍵的核心指標、仍可以嘗試運用統(tǒng)計手段加以分析。在評估重要性方面，各項研究大多采用Likert 5級評分量表，也有采用4分量表、9分量表。部分研究采用德爾菲專家問詢法設計評價指標[24]，并采用加權灰色關聯(lián)分析法加以數(shù)據(jù)整理[25]，采用主成分因子分析法進行因子聚類[26]，對評估醫(yī)師職業(yè)精神進行了有益的嘗試。少數(shù)的研究更進一步探討了各個指標的權重問題，如袁蕙蕓等引入統(tǒng)計學AHP層次分析法，根據(jù)回收問卷中每個指標的重要性總分值，確定各個指標的權重系數(shù)，如道德品質(zhì)特征占49%，成就行動特征占31%等[23]。但這方面報道較少，須進一步研究和總結(jié)。

3.4 評價體系的開放性和反饋性

良好的測量與評價體系應具有開放性和反饋性。而非一個封閉的機械的體系。原因有三：第一，隨著時代的發(fā)展，醫(yī)師職業(yè)精神的核心內(nèi)涵也在不斷地變化。例如，數(shù)字化時代，個人生活和職業(yè)行為的界限趨于模糊，作為醫(yī)師，應能高效、正確使用數(shù)字媒介；應為其在數(shù)字媒介、社交平臺上的言論擔負責任[27-29]。此前某醫(yī)院手術室醫(yī)生拍照合影后上傳社交網(wǎng)絡，就曾引發(fā)軒然大波。新時代的醫(yī)師職業(yè)精神更加強調(diào)保密患者個人的隱私，對于這樣的新動態(tài)，測量與評價時應賦予更重要的地位。第二，在同一時期，不同國家地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生制度設計也不同，醫(yī)療相關的法律規(guī)章各異，社會文化背景也不盡一致。如新西蘭Wilkinson測量評價體系將與醫(yī)療保障系統(tǒng)工作人員的有效溝通列為醫(yī)師職業(yè)精神五大重點之一[30]，如完全照搬之，不適合我國國情。應結(jié)合國情實際，設計有針對性的測量與評價方法和體系。第三，醫(yī)師職業(yè)精神并非為了測評而測評，重點在于通過測評，得到反饋，以促使醫(yī)師能更好地了解自身不足，并加以改進。因此在測量與評價時可考慮設計另一模塊，即改善和促進的方法，以便于找尋出解決之道。

綜上所述，目前醫(yī)師職業(yè)精神雖是研究的熱點，但關于其測量與評價體系尚需更多的工作來進一步完善和努力。

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2017-06-22〕

〔修回日期2017-08-10〕

〔編 輯 李丹霞〕

ResearchProgressofMeasurementandEvaluationSystemofPhysicianProfessionalism

SHIXiaolan1,LIWenxiu2,QINLing1,ZHOUYi1,ZHOUPing3,XUEDi3

(1DepartmentofTeacherEducation,PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200062,China,E-mail:Lan701206@163.com;2ShanghaiPutuoCommissionofHealthandFamilyPlanning,Shanghai200060,China;3SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

This paper analyzed the foreign measurement and evaluation system of physician professionalism, from the perspectives of the evaluation of occupation behavior, the multi sources of evaluation, the evaluation of empathy, and the cross-cultural background.It also discussed the basic condition of the development of domestic evaluation and evaluation system, and analyzed it from the diversity and comprehensiveness of evaluation perspectives, the specific and objectivity of evaluation items, the clarity and quantitative feature of evaluation indexes, as well as the openness and feedback of evaluation system.In addition, this paper reviewed the domestic and foreign measurement and evaluation methods of physician professionalism in recent years and pointed out that the construction of good measurement and evaluation system is the only way to deepen the research of physician professionalism.

Physician Professionalism; Medical Health; Medical Ethics

上海市普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)自主創(chuàng)新科研資助重點項目(編號：2014-PT-ZD-007)

**通信作者，E-mail：doctorli71@hotmail.com;xuedi@shmu.edu.cn

R192

A

1001-8565(2017)09-1137-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.18