精細化管理在綜合醫(yī)院門診分層診療的實施成效

■ 龍 婷譚明英程 欣

精細化管理在綜合醫(yī)院門診分層診療的實施成效

■ 龍 婷①譚明英①程 欣①

綜合醫(yī)院 分層診療 精細化管理 門診管理

目的：推進精細化管理，實現(xiàn)初診-分診-復(fù)診-轉(zhuǎn)診無縫銜接，提高門診患者分層就診滿意度。方法：對分層級就診的服務(wù)理念、層級結(jié)構(gòu)、服務(wù)項目和服務(wù)流程進行創(chuàng)新，設(shè)立初診和外地患者就診特別服務(wù)區(qū)、雙向轉(zhuǎn)診中心、疑難病會診中心。結(jié)果：當日初診/外地患者90%以上就診，其中60%的常見病當日診治，30%的?？苹颊咿D(zhuǎn)向?qū)？茖＜遥?%的疑難重癥患者可預(yù)約1周內(nèi)的多科聯(lián)合會診。結(jié)論：在綜合醫(yī)院門診分層診療應(yīng)用精細化管理，對分層級就診的服務(wù)理念、層級結(jié)構(gòu)、服務(wù)項目和服務(wù)流程進行創(chuàng)新，使初診/外地患者、疑難重癥患者得到及時高效就診的同時也使門診優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到有效利用。

Author’s address：Sichuan University Hua Xi Hospital, No.37, Guoxue Lane, Wuhou District, Chengdu, 610041, Sichuan Province, PRC

1 四川大學華西醫(yī)院在門診分層診療實施精細化管理的背景

隨著國家醫(yī)療改革的深入，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保率已經(jīng)達到94.26%[1]。然而，隨著醫(yī)療保險參保率的提高，百姓健康觀念的更新，城市醫(yī)院日門診量也不斷上升。從而使提升和完善醫(yī)院的服務(wù)職能成為時代發(fā)展的必然問題，同時也成為醫(yī)院管理面臨的難題之一[2]。醫(yī)院門診管理制度需要進行適當調(diào)整，以科學的方式實現(xiàn)醫(yī)院門診的可持續(xù)性發(fā)展，精細化管理成為提升醫(yī)院門診管理的有效方式。分層級就診又稱逐級轉(zhuǎn)診，指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)生執(zhí)業(yè)職稱級別要求，對實施醫(yī)療活動的人以及行為進行規(guī)范化的約束，這也是醫(yī)院改善管理的重要依據(jù)[3]。

1.1 門診當日就診患者特點

初診/外地患者多，疑難病情的診治需求多，早診早治早愈的需求普遍而迫切。我院調(diào)查結(jié)果顯示：成都市外的患者約占當日門診掛號患者的84%，其中初診患者占70%以上[4]，是需要特別關(guān)注的群體。而80%以上的外地患者由于當?shù)貤l件有限，或久治不愈、或不能確診，多數(shù)需要掛多個?？七M行診治?；颊邽榈群?qū)＜姨柹賱t1周，多則1月以上，而且請專家診療也需要先做初步檢查，再找專家看結(jié)果。因而解決當日門診掛號患者先檢查后分析，再確診成為特別需求。

1.2 低層級就診配置不足，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被不合理占用

對于患者而言，選擇有一定口碑的專家是普遍的心理，對于經(jīng)常住院就診的患者來說，掛口碑專家號，首選專家就診是就醫(yī)常態(tài)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，如此情況造成醫(yī)院70%的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被經(jīng)常就診的患者占用。其實，就正常情況而言，大部分患者在初步就診階段不適合選擇專家進行就診，因為對病情的準確判斷以及最優(yōu)醫(yī)療方案的制定即使是權(quán)威的專家也需要在詳細的檢查結(jié)果出來之后才可以確定。其實在患者初次到醫(yī)院就診時，接受低層級醫(yī)生的診斷，在詳細的病情檢驗單出來之后，醫(yī)院會根據(jù)患者的患病情況安排合適的醫(yī)生進行診治，針對患者病情安排?？茖＜疫M行出診，如此既提高了醫(yī)院的就診效率，也為患者節(jié)省了就醫(yī)成本[5]。

1.3 四川大學華西醫(yī)院前期分診服務(wù)的探索歷程為精細化管理的實施打好了基礎(chǔ)

我院在總結(jié)多年的就診情況后，將就診過程進行了流程優(yōu)化，主要劃分為便民門診-咨詢臺分診-志愿者導診-分診中心分診，以此方便患者到門診接受初診、降低外地患者就診時掛號的繁瑣程度、大大改善患者的就診便利性。早在2012年，醫(yī)院就開始對就診流程以及到門診進行就診的人流峰值基線等進行了詳細的調(diào)查以及全面的分析、評估，在對各種問題進行綜合考慮之后，對以往的只分不診、只分不治以及治標不治本的分診模式進行了改革。改革之后的就診流程為，以當日到院接受初診的患者為對象，將其納入到醫(yī)院的門診分層級就診體系中，與此同時，對于本院所實現(xiàn)的分層級就診體系，積極進行醫(yī)療資源的更新以及人才的補給，實現(xiàn)分與診的結(jié)合、檢與篩的結(jié)合、診與轉(zhuǎn)的結(jié)合，使患者充分享受到分層級就診的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2 精細化管理的實施

在醫(yī)院管理之中落實精細化管理必須做到定位精準，目標細化、精益求精，以及考核上的量化。其中對于“定位精準”而言，就是對醫(yī)院職能部門職能的明確劃分，落實到具體之中就是需要醫(yī)院對于各個就診的部門以及崗位等進行明確的職責劃分；“目標細化”就是將醫(yī)院各個部門的職能進行內(nèi)部的層層分解，責任到人，確保工作的效率；“精益求精”很顯然就是要求各個部門忠于職守，以專業(yè)的職業(yè)技能以及職業(yè)素養(yǎng)，高標準的完成工作職責；而“量化考核”則是對各個部門的工作進行定量準確的考核。

2.1 精確定位，建立全科門診，完善分層就診的第一層級

2.1.1 全科醫(yī)生條件。全科門診對醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)以及職業(yè)素養(yǎng)要求均較高，目前本院可以進入全科門診坐診的醫(yī)師需要參加全院的臨床科室選拔。在參加選拔大賽時所需要的前提條件為：取得醫(yī)師從業(yè)資格證書以及執(zhí)業(yè)證書，從醫(yī)以來的醫(yī)德以及醫(yī)風評價良好，專業(yè)領(lǐng)域業(yè)務(wù)技能嫻熟、醫(yī)院的專業(yè)能力等級考核成績優(yōu)良。除此之外，接受過規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學碩士生、博士生、以及有5年及以上留院經(jīng)歷的主治醫(yī)生均可以參加選撥。

2.1.2 全科門診職能。全科門診由于對號源不設(shè)限制，所以初診患者可以隨到隨診。但是就診患者是否被安排到全科接受診療需要經(jīng)過分診護士的初步判斷，在確認患者需要安排到全科室就診之后，再給患者掛相應(yīng)的號。在全科門診醫(yī)生對患者的病情在診斷之后開出檢查單亦或是復(fù)診單，根據(jù)患者的情況給其復(fù)診的建議。通過全科門診的創(chuàng)設(shè)，實現(xiàn)了患者就診、轉(zhuǎn)診、及時會診的無縫銜接，有效促進了門診就醫(yī)流程的優(yōu)化，合理配置了醫(yī)療資源，大大提高了患者就醫(yī)滿意度。

2.2 嚴格?？茖＜姨栐垂芸?，維護充實分層就診的第二、三層級

為了促進公立醫(yī)院改革措施的有效落實以及促進醫(yī)院對醫(yī)療資源管理效率的提升，同時進一步促進醫(yī)院公平、公正、公開、透明的醫(yī)療秩序，我院從2016年3月7日起開始進一步完善門診號源管理。

全院將預(yù)約制以及現(xiàn)場掛號制進行規(guī)范，對于額定號源數(shù)量的確定以上一年各專家在醫(yī)院內(nèi)所接受的看診平均值為參考依據(jù)，一旦對專家號源數(shù)量進行確定之后，輕易不得再另行加號。而對于普通?？频拈T診則是全面落實預(yù)約制以及現(xiàn)場掛號制，與此同時，對于號源沒有限制。對就診患者實施實名制，就診患者信息不符或是冒充他人而未進行特殊說明者，醫(yī)院有權(quán)拒絕看診。若是患者需要對個人實名制信息進行修改，需要找門診部的專人專柜進行解決。嚴厲懲治以及預(yù)防倒號行為。

2.3 建立臨床陽性體征患者綠色通道，成立疑難病多學科聯(lián)合門診，完善優(yōu)化分層就診的最高層級

以重大陽性體征患者為目標人群，以病理學檢查為依據(jù)，以早診斷、早治療、早決策為目的，建立臨床陽性體征患者綠色通道。避免患者因等待預(yù)約不同專家花費過多時間。

以“病”為中心，以系統(tǒng)化治療涉及多學科的疑難病為目的，成立疑難病多學科聯(lián)合門診。2015年3月，由門診部牽頭，聯(lián)合甲乳外科、結(jié)直腸外科、肝臟外科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、皮膚科等臨床醫(yī)技科室及信息中心成立多學科聯(lián)合門診，將各種單病種多學科聯(lián)合門診以專門的專家團隊及固定門診時間的形式放入預(yù)約平臺，供省、市內(nèi)外有需要的患者選擇和預(yù)約，明顯減少了患者預(yù)約多學科專家的時間和經(jīng)濟花費。

2.4 了解患者需求，調(diào)整便民門診功能

保留便民門診，對于到便民門診接受診斷且需要進行復(fù)查以及復(fù)檢的患者進行普通檢查單的出示證明，但是便民門診并不具備開藥服務(wù)。到便民門診接受復(fù)診以及復(fù)查治療之后，可以給患者進行處方藥品的開單，對便民門診的用藥風險進行嚴格的把控。與此同時，對于便民門診中出現(xiàn)的特殊疾病的患者可以申請納入全科門診，增強便民門診的服務(wù)功能，提升其服務(wù)質(zhì)量。

2.5 信息技術(shù)支撐全科門診，建立初診患者服務(wù)功能區(qū)，實現(xiàn)就診流程的連續(xù)性

為改善初診患者在分層級就診體驗，可以在醫(yī)院門診部一樓大廳進行明確服務(wù)功能區(qū)的劃分，比如候診區(qū)、就診區(qū)、綜合服務(wù)區(qū)、綜合服務(wù)咨詢等一站式服務(wù)功能區(qū)的設(shè)立。以此保證初診患者到院就診的連續(xù)性。比如對于其中所設(shè)立的信息系統(tǒng)，可以對當天出現(xiàn)的退回專科、專病的專家號進行有效的監(jiān)督管理。

2.6 優(yōu)化分層級就診流程，合理利用資源

患者走近門診大廳可見有醒目的“初診/外地門診患者就診特別服務(wù)”的標識和導診流程識別，引導其辦卡-掛號-就診的流程。需?？凭驮\的患者可在首次復(fù)診掛號處掛取專家爽約號，使優(yōu)質(zhì)號源得到有效利用。

3 精細化管理實施的成效

在深化公立醫(yī)院改革中，將初診/外地患者作為看病難、掛號難的優(yōu)先人群，新建服務(wù)流程，實行全科門診不限號，充分滿足其當日就診的需要。在全科門診部安排的診治醫(yī)生目前有200余人，可以較好地滿足每日就診的需求。在全科設(shè)立之后的調(diào)查顯示，到全科接受就診患者的滿意度達98%。由此可見，針對目前醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺、供需矛盾突出的背景，實現(xiàn)全科門診是行之有效的，而全科門診的設(shè)立也實現(xiàn)了對于醫(yī)院第一層級醫(yī)療資源的高效利用以及合理配置。

全科門診醫(yī)生依據(jù)初診初檢結(jié)果進行分診更具科學性、指導性。全科門診優(yōu)化分診，60%的常見病當日可以治療；30%的?？苹颊呖深A(yù)約就診；3%的疑難重癥可申請預(yù)約多科會診，有效化解了初診/外地患者盲目等候?qū)？茖＜姨柖⒄`治療，又減少了其加陪伴因等候就診而增加的醫(yī)療支出。當前惡性腫瘤患者看病難、看病貴。對于此類患者而言，一般傾向于選擇大型綜合性且具有一定權(quán)威的醫(yī)院接受治療。而對此患有重大陽性病癥的患者搭建快捷通道，是公立醫(yī)院公益性屬性的首要體現(xiàn)[6]。截至2015年11月，醫(yī)院多學科聯(lián)合門診開設(shè)病種已達到15個，全年共開展多學科聯(lián)合門診719人次。醫(yī)院專病診治水平和服務(wù)能力持續(xù)提高的同時醫(yī)院輻射力、影響力、聲譽度也得到顯著提高。

4 討論

4.1 以病人為中心，需求為導向，更新大型醫(yī)院分層級就診服務(wù)理念

全科門診實行不限號，95%的當日就診患者隨到隨診，當日檢查、當日治療、當日分診、當日預(yù)約專科復(fù)診、當日辦理會診，既滿足患者早診、早治、早愈的愿望，又節(jié)省了患者非醫(yī)療開支。全科門診的設(shè)立完善了三級醫(yī)院院內(nèi)的分層醫(yī)療，指導患者分層就診，減輕了?？啤＜业膲毫?，讓優(yōu)質(zhì)資源用在刀刃上，因而受到?？?、專家的普遍支持。

4.2 創(chuàng)新分層級就診模式，推動了醫(yī)學人才的培養(yǎng)，為分層級人才梯隊建設(shè)搭建了平臺

促進全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標的重要戰(zhàn)略問題[7]。第一層級的全科門診面向所有初診患者，為低年資住院醫(yī)生和規(guī)范化培訓醫(yī)生搭建了一個理想的全科醫(yī)學的實踐平臺。

4.3 完善分級醫(yī)療制度，造福重大陽性體征患者和疑難病患者

建立重大陽性體征患者的就診快速通道以及多學科的聯(lián)合門診，是強化大型綜合型醫(yī)院進行醫(yī)療資源優(yōu)化配置的有效措施，可以幫助此類患者更好地就診以及及時接受治療。然而目前大型綜合性醫(yī)院中70%的醫(yī)療資源被常見病與多發(fā)病占用，對癌癥患者以及疑難病患者的就診產(chǎn)生難以估量的影響，而重大陽性體征患者快速就診通道及多學科聯(lián)合門診的建立、實施以及良性運轉(zhuǎn)，為癌癥及疑難病患者創(chuàng)造了便利。

4.4 優(yōu)化分層級就診流程，改善就醫(yī)環(huán)境

初診/外地門診特別服務(wù)區(qū)的劃定，將掛號-就診服務(wù)全集中在劃定的區(qū)域范圍內(nèi)，實行一站式服務(wù)，患者少跑路，無縫連接服務(wù)流程，提高了服務(wù)效率，及時分流了患者，極大地優(yōu)化了就診環(huán)境，過去擁擠不堪的門診大廳，現(xiàn)在井然有序。

分層4級就診模式是一項系統(tǒng)性工程，由于各地區(qū)、各醫(yī)院醫(yī)療條件不同，分層級就診模式在實際應(yīng)用中也需要因地制宜地進行調(diào)整?！耙圆∪藶橹行模孕枨鬄閷颉钡淖谥际谴笮途C合性醫(yī)院貫徹落實分層級就診模式的中心指導思想。

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Effectiveness on fine management for promotion hierarchical outpatient process in general hospital

LONGTing, TAN Mingying, CHENG Xin// Chinese Hospitals. -2017,21(3):59-61

general hospital, hierarchical outpatient process, fine management, outpatient management

Objectives: To promote the fine management, realize the first diagnosis, triage, visit, referral seamless and improve outpatient' satisfaction. Methods: Hierarchical level of service concept, hierarchy, service projects and service process were innovated and new unit in outpatient service such as the first diagnosis and nonlocal patients special service area, two-way referral center, difficult-and-rare-case consultation center had been set up. Results: More than 90% of the first diagnosis/nonlocal patients has seen doctor in the first visiting day. In which, 60% of diagnosis and treatment of common diseases has got treatment, 30% has transferred to specialist and 3% of difficult critically ill patients made an appointment within one week of multidisciplinary joint consultation. Conclusion: In general hospital outpatient layered diagnosis and treatment, the application of fine management level of layered medical service concept, hierarchy, service projects and service innovation process, make the first diagnosis/nonlocal patients, difficult critically ill patients receive timely and effective treatment. And the excellent outpatient medical resources can be more effectively used.

2016-12-16](責任編輯 張曉輝)

①四川大學華西醫(yī)院，610041 成都市武侯區(qū)國學巷37號

龍 婷：四川大學華西醫(yī)院門診部護師

E-mail：549304482@qq.com