早產(chǎn)兒外周動(dòng)靜脈同步換血時(shí)預(yù)防低體溫的護(hù)理進(jìn)展

周硯春 周硯嶸

早產(chǎn)兒外周動(dòng)靜脈同步換血時(shí)預(yù)防低體溫的護(hù)理進(jìn)展

周硯春 周硯嶸

低體溫是高膽紅素血癥、嚴(yán)重感染等早產(chǎn)兒進(jìn)行外周動(dòng)靜脈同步換血治療時(shí)較常見的并發(fā)癥之一，它的發(fā)生嚴(yán)重影響治療效果及預(yù)后。對(duì)早產(chǎn)兒行外周動(dòng)靜脈同步換血治療時(shí)發(fā)生低體溫的原因及護(hù)理措施進(jìn)行了解，有助于降低其發(fā)生。文章將近年來國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展加以綜述，旨在為探討更有效的護(hù)理模式奠定良好的基礎(chǔ)。

早產(chǎn)兒；外周動(dòng)靜脈同步換血；預(yù)防低體溫；護(hù)理進(jìn)展

早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟，生后易感染敗血癥、高膽紅素血癥等疾病，也易發(fā)生低體溫，低體溫會(huì)增加膿毒血癥、缺氧等風(fēng)險(xiǎn)并可加重黃疸。外周動(dòng)靜脈同步換血療法是一種廣泛應(yīng)用于臨床，治療新生兒高膽紅素血癥、嚴(yán)重感染的方法，但早產(chǎn)兒換血時(shí)更易發(fā)生低體溫而加重病情，因此做好護(hù)理是減少并發(fā)癥、提高治療成功率的重要保證。本文將國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒行換血治療時(shí)發(fā)生低體溫的原因及護(hù)理措施介紹如下。

1 外周動(dòng)靜脈同步換血方法簡(jiǎn)介

將患兒置遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)，取仰臥位，約束四肢，連接心電監(jiān)護(hù)儀，用22～24 G靜脈留置針穿刺，建立二條外周靜脈通路用于輸血，穿刺一條動(dòng)脈用于放血，動(dòng)靜脈治療同步進(jìn)行。換血時(shí)間約2～3 h，換血量為150～180 ml/kg。

2 早產(chǎn)兒換血時(shí)發(fā)生低體溫的原因

2.1 患兒因素

2.1.1 世界衛(wèi)生組織體溫調(diào)節(jié)顧問小組規(guī)定的新生兒低體溫標(biāo)準(zhǔn)分段[1]中指明36.5℃～37.5℃為正常體溫。早產(chǎn)兒下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體溫調(diào)節(jié)能力差，皮下脂肪少，尤其是棕色脂肪更少，產(chǎn)熱少，而體表面積相對(duì)大，散熱多，因而不能穩(wěn)定地維持正常體溫。據(jù)英國(guó)國(guó)家新生兒審核項(xiàng)目報(bào)告：胎齡小于29周的早產(chǎn)兒在進(jìn)入NICU時(shí)低體溫發(fā)生率為97.2%[2]。當(dāng)患兒發(fā)生感染、低血糖等疾病時(shí)氧耗增加，能量進(jìn)一步耗竭，也易致低體溫的發(fā)生。

2.1.2 早產(chǎn)兒的體表面積相對(duì)較大，皮層較薄，皮下脂肪較少，絕緣性差，特別是＜30周的早產(chǎn)兒，其皮膚幾乎無角質(zhì)層，水分蒸發(fā)明顯（成人有18～20層角質(zhì)層）對(duì)其生理功能影響更為明顯[3]。

2.1.3 早產(chǎn)兒短時(shí)間內(nèi)直腸溫度下降0.3℃/min時(shí)[4]，對(duì)早產(chǎn)兒的損傷極大。

2.2 環(huán)境因素

遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)溫度可以調(diào)節(jié)，但是濕度無法控制，可以通過傳導(dǎo)、對(duì)流、輻射等方式導(dǎo)致患兒熱量的散失及水分的蒸發(fā)，因而其受室內(nèi)溫濕度變化影響較大。早產(chǎn)兒對(duì)周圍環(huán)境溫度變化的耐受差，應(yīng)將其波動(dòng)維持在較小范圍內(nèi)，不超過0.5℃[5]，據(jù)報(bào)道外界環(huán)境溫度波動(dòng)，將使早產(chǎn)兒日體溫差超過1℃，病死率增加[6]。

2.3 護(hù)理因素

2.3.1 操作者因素 操作者缺少動(dòng)脈置管的經(jīng)驗(yàn)，不能選擇適宜的動(dòng)脈、穿刺點(diǎn)及妥善固定、反復(fù)穿刺，延長(zhǎng)患兒出箱時(shí)間；操作者不能熟練掌握換血管道的連接和血液進(jìn)出方向，導(dǎo)致?lián)Q血時(shí)間延長(zhǎng)；操作者物品準(zhǔn)備不充足，導(dǎo)致早產(chǎn)兒出暖箱時(shí)間延長(zhǎng)也易發(fā)生體溫波動(dòng)。

2.3.2 操作前鎮(zhèn)靜的重要性 如果患兒哭鬧不安，動(dòng)脈穿刺成功率低，或者穿刺成功后針頭易移位脫出；患兒哭鬧及肢體活動(dòng)，也易導(dǎo)致靜脈回血，通道堵塞等使換血時(shí)間延長(zhǎng)。

2.3.3 感染可能是早產(chǎn)兒低體溫的誘因，也可能是一種并發(fā)癥，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防交叉感染，是使患兒體溫穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。

3 外周動(dòng)靜脈同步換血時(shí)預(yù)防低體溫的護(hù)理

3.1 換血前的護(hù)理措施

換血前將一些準(zhǔn)備工作提前完成，最大限度減少患兒出暖箱時(shí)間，對(duì)于減少熱量散失及水分蒸發(fā)，保證患兒體溫在正常范圍有重要意義。

3.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 提高環(huán)境的溫度可能是預(yù)防低體溫及冷刺激最直接的方法[7]。將患兒置于NICU層流潔凈病房?jī)?nèi)進(jìn)行，調(diào)節(jié)室溫26℃～28℃，濕度55%～60%，提前10 min設(shè)置輻射臺(tái)溫度在37.0℃～37.5℃。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 備齊多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、三通管、22～24 G靜脈留置針、輸液泵、注射泵、換血記錄單、注射器、生理鹽水、肝素、苯巴比妥鈉等物品，患兒紙尿褲備于復(fù)溫臺(tái)或暖箱內(nèi)預(yù)熱。

3.1.3 血源準(zhǔn)備 從血庫(kù)取回的血液放于復(fù)溫箱內(nèi)復(fù)溫至36℃～37℃。

3.1.4 工作人員準(zhǔn)備（1）了解患兒的病情、體重、生命體征等一般狀況。（2）評(píng)估患兒動(dòng)靜脈及換血過程常見的護(hù)理問題。（3）提前在暖箱內(nèi)建立第一條靜脈通路，術(shù)前按醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴人血白蛋白，葡萄糖酸鈣等液體，術(shù)中可用于輸入血漿或者紅細(xì)胞懸液。（4）操作前監(jiān)測(cè)并且記錄患兒生命體征，保持體溫于36.5℃～37.5℃[8-10]。（5）患兒有汗液及排泄物時(shí)，及時(shí)擦干并更換尿布，減少因蒸發(fā)而造成的散熱。（6）操作人員身體溫暖，減少因傳導(dǎo)造成的散熱。（7）粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片，監(jiān)護(hù)儀接電源備用。（8）患兒出暖箱前操作者完成洗手、戴口罩、穿手術(shù)衣等準(zhǔn)備工作，縮短患兒出箱時(shí)間。

3.1.5 患兒的準(zhǔn)備 （1）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食3h，或通過胃管將胃內(nèi)容物抽空。（2）鎮(zhèn)靜：術(shù)前30min按醫(yī)囑予苯巴比妥鈉5～10 mg/kg靜脈注射，檢查確認(rèn)鎮(zhèn)靜效果滿意。（3）患兒出箱前將非穿刺肢體屈曲妥善固定，減少暴露皮膚的面積，從而減少散熱。

3.2 換血過程中的護(hù)理措施

換血時(shí)，各項(xiàng)操作集中完成，盡可能減少患兒翻動(dòng)暴露時(shí)間，同時(shí)維持適宜的環(huán)境溫濕度，減少其波動(dòng)，多項(xiàng)措施減少熱量散失，保證患兒體溫在正常范圍。

3.2.1 將患兒置于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)中心，所有操作均在輻射臺(tái)上進(jìn)行，患兒軀體用薄單適當(dāng)遮蓋，以免影響輻射保溫效果[11-13]。

3.2.2 同時(shí)建立動(dòng)靜脈通路。一人先建立第二條靜脈通路，兩條靜脈通路分別輸血漿或者紅細(xì)胞懸液。另一人建立一條動(dòng)脈通路，操作者技術(shù)嫻熟、迅速，避免反復(fù)穿刺或者換血過程中動(dòng)靜脈通路不暢而延時(shí)。妥善固定穿刺針及肢體，以防脫出。還要保持穿刺處無腫脹、滲漏、防止血液凝固堵管[14-16]。

3.2.3 保持動(dòng)靜脈通路暢通，維持出入血量的平衡 仔細(xì)核對(duì)血漿、紅細(xì)胞懸液，準(zhǔn)確無誤后通過經(jīng)鹽水濕化過的輸血器用50 ml注射器抽取，然后用二臺(tái)注射泵持續(xù)泵入。根據(jù)換血總量及換血時(shí)間調(diào)節(jié)輸血的速度，一般為2～4 ml/（kg·min）。待靜脈端輸入約20 ml血液時(shí)，在動(dòng)脈留置針處接上三通，三通管一側(cè)接肝素生理鹽水，用輸液泵控制速度10 ml/h，另外一端連接出血袋，高度低于遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)20～30 cm，用輸液泵控制出血速度。保證出入量及速度平衡。輸入量可以多于出量30 ml左右，以預(yù)防貧血發(fā)生。

3.2.4 換血過程中注意患兒保暖，防止低體溫密切觀察患兒的面色、膚色、呼吸、心率、血壓、尿量、血氧飽和度、精神狀態(tài)等，每半小時(shí)記錄一次，連接體溫監(jiān)測(cè)探頭，隨時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，操作過程中隨時(shí)用手觸摸患兒四肢，直接感覺患兒體溫，可將輻射臺(tái)溫度調(diào)節(jié)至略高于正常體溫0.5℃～1℃。

3.2.5 嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染是保持患兒體溫穩(wěn)定的重要措施。

3.2.6 防止肢體循環(huán)不良 約束患兒四肢應(yīng)松緊適宜，并經(jīng)常觀察及觸摸肢端的血運(yùn)循環(huán)，如肢端出現(xiàn)發(fā)紺，發(fā)涼應(yīng)及時(shí)放松約束，并予按摩。

3.2.7 換血過程中如需吸氧，氧氣經(jīng)濕化加溫給予，濕化溫度控制于37℃左右。

3.2.8 換血全程避免不必要的人員出入及走動(dòng) 遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)與監(jiān)護(hù)室之間存在溫度差，應(yīng)該減少開關(guān)門次數(shù)，避免空氣流動(dòng)，每半小時(shí)觀察室內(nèi)溫濕度，防止大幅度波動(dòng)。

3.3 換血后的護(hù)理措施

換血后，將患兒迅速移入暖箱，對(duì)減少其熱量散失，維持體溫有重要意義。

3.3.1 患兒在遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)上的不顯性失水量比在暖箱中多50%[8]，其氧耗較高，體表的熱分布也不均勻[17]，換血結(jié)束后立刻將患兒移入暖箱，根據(jù)患兒體質(zhì)量及月齡調(diào)節(jié)暖箱溫度及濕度。

3.3.2換血后如患兒出汗、大小便應(yīng)及時(shí)清除。

3.3.3 密切觀察病情 術(shù)后每半時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓等，保持體溫在正常范圍，體溫平穩(wěn)后4h測(cè)量一次。

3.3.4 術(shù)后觀察患兒若無嘔吐等異常情況，4h可喂奶或者鼻飼，不能喂奶患兒遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，保證熱量，對(duì)維持營(yíng)養(yǎng)及保持體溫有重要意義。

3.3.5 保持動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無滲血，局部清潔干燥，防止感染[18-20]。

換血療法是治療早產(chǎn)兒高膽紅素血癥及嚴(yán)重感染等疾病迅速有效的方法，對(duì)于胎齡、日齡小，體質(zhì)量低等早產(chǎn)兒，操作時(shí)低體溫發(fā)生率會(huì)更高，護(hù)理人員通過加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的配合和護(hù)理，提高了換血治療的成功率，減少了低體溫發(fā)生率，使早產(chǎn)兒的救治更為有效。國(guó)內(nèi)外有關(guān)早產(chǎn)兒體溫維持的理論、技術(shù)、方法值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

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Nursing Progress of Preventing Low Temperature in Synchronous Arteriovenous Exchange in Peripheral Veins of Premature Infants

ZHOU Yanchun ZHOU Yanrong Nursing Department, Baogang Group Third Worker's Hospital, Baotou Inner Mongolia 014010, China

Low temperature is one of the common complications of synchronous exchange transfusion with peripheral arteriovenous shunt in premature infants with hyperbilirubinemia and severe infection. The occurrence of hypothermia affects the treatment outcome and prognosis seriously. Understanding the causes of hypothermia and the nursing measures in the treatment of premature infants undergoing peripheral arteriovenous exchange transfusion can help to reduce the occurrence of hypothermia. This paper reviews the related research progress at home and abroad in recent years, and aims to lay a good foundation for exploring more effective nursing model.

premature infants; peripheral arteriovenous synchronous exchange transfusion; prevention of hypothermia; nursing progress

R473

A

1674-9316（2017）18-0197-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．18．109

包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院護(hù)理部，內(nèi)蒙古 包頭 014010