基于分級診療的居家護理模式趨向及實踐探索

■ 王漢松趙列賓王 瑩傅麗娟董 斌陸 紅沈南平

基于分級診療的居家護理模式趨向及實踐探索

■ 王漢松①趙列賓①王 瑩①傅麗娟①董 斌①陸 紅①沈南平①

分級診療 居家護理 醫(yī)聯(lián)體

分析了國內外居家護理發(fā)展現(xiàn)狀，介紹了居家護理常見的3種開展模式，在醫(yī)院工作實踐基礎上，系統(tǒng)闡述了以醫(yī)聯(lián)體為依托、以項目建設為平臺、以業(yè)務聯(lián)系為紐帶的醫(yī)院-社區(qū)-家庭網(wǎng)格化居家護理服務模式，并探討了醫(yī)院開展居家護理服務的內容和形式。

Author's address：Shanghai Children's Medical Center, No.1678, Dongfang Road, Shanghai, 200127, PRC

分級診療是近年來公立醫(yī)院改革的重要舉措和內容，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》也提出要建立并完善分級診療模式。居家護理是對住院患者的延伸服務，具有良好的成本效益，已成為許多發(fā)達國家的基本衛(wèi)生政策[1]。2016年11月出臺的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》也指出，鼓勵醫(yī)療機構為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護理服務，將護理服務延伸至社區(qū)、家庭，鼓勵大型醫(yī)院通過建立護理聯(lián)合團隊等，幫扶和帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高護理服務能力，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展家庭病床和居家護理。因此，探索和建立基于分級診療的居家護理模式，符合社會實際需求，對于進一步深化醫(yī)改、完善醫(yī)療衛(wèi)生服務體系具有重要的現(xiàn)實意義。

1 居家護理發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 國外居家護理發(fā)展相對成熟

經(jīng)濟發(fā)達國家在20世紀90年代就開始注重高危早產兒、老人等出院患者的延續(xù)護理[2]。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，國外居家護理具有以下特點：一是居家護理服務納入立法范疇，如日本通過《護理保險法》構建了社會參與的居家護理服務體系，澳大利亞通過頒布一系列相關法律法規(guī)確立了居家服務的重要地位[3]；二是以保險制度作為依托和保障，如日本的《護理保險法》、美國和德國實施的長期護理保險制度[4]；三是人員隊伍重視資質認證和培訓，如日本從事家庭護理的專職人員都必須持證上崗[5]；四是服務項目和內容多樣化，如加拿大居家護理服務包括醫(yī)療護理服務和社會支持性服務，美國居家護理服務包括以醫(yī)療處方為依據(jù)的護理和心理支持等[6]。

1.2 國內居家護理仍處于摸索階段

一是體系不健全，管理制度不規(guī)范，綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構未形成共同完成居家護理的管理體系[7]；二是保險體系不完善，我國尚未建立長期護理保險制度，居家護理的費用沒有納入社會保險報銷范疇，尚無居家護理的規(guī)范收費項目[8]；三是居家護理人才缺乏，相對于居家護理的高要求，社區(qū)護士和臨床護士的數(shù)量嚴重不足，學歷以大中專為主，職稱偏低；四是居家護理項目和內容不全，多局限于護理技術服務，心理支持、健康教育、健康促進、預防和康復等項目尚未充分開展[9]，不能充分滿足患者多元化需求。

2 居家護理開展模式

目前國內開展居家護理常見的模式主要有3種：社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供居家護理服務、醫(yī)院設立延續(xù)性護理中心以及醫(yī)院與社區(qū)對接模式。

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供居家護理服務

由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士為患者提供一般常見病的居家護理服務，對患者進行各種護理操作和健康指導，如更換或消毒各種敷料、導管等，根據(jù)患者需求提供更方便、安全、可靠的服務[10]。社區(qū)居家護理在人員培訓、護理標準統(tǒng)一以及質量保障等方面仍有待進一步加強。

2.2 醫(yī)院設立延續(xù)性護理中心

醫(yī)院設置專門延續(xù)性護理中心，為出院患者提供延續(xù)性護理服務，包括飲食、運動、藥物及?？谱o理指導。這種模式多用于出院后的老年慢性病患者，服務區(qū)域一般以醫(yī)院為中心[11]，服務地域、服務內容以及服務頻次等受到醫(yī)院人力、地域等方面的限制。

2.3 醫(yī)院與社區(qū)對接模式

目前，在一些較大型醫(yī)院也逐漸開展了點對點的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心相結合的醫(yī)院社區(qū)對接模式，與社區(qū)加強聯(lián)動，形成“以機構為支撐、社區(qū)為依托、居家為基礎”的服務機制[12]。這種模式一定程度上可以彌補前兩種模式的缺點，但應在分級診療的大形勢下做好區(qū)域醫(yī)療資源整體布局，而非個別醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機構的單獨“聯(lián)姻”。

3 以醫(yī)聯(lián)體為依托的網(wǎng)格化居家護理服務模式探索和實踐

3.1 體系構建

2016年2月和10月，上海兒童醫(yī)學中心分別牽手上海浦東新區(qū)和奉賢區(qū)衛(wèi)生計生委，共同組建上海兒童醫(yī)學中心兒科醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“兒聯(lián)體”）。兒聯(lián)體首批成員單位41家，年門急診量超300萬人次，覆蓋上海東部地區(qū)一半以上地域。醫(yī)療方面，以兒童最常見的慢性病——兒童哮喘管理為切入點，攜手浦東新區(qū)14所社區(qū)醫(yī)院，統(tǒng)一配置肺功能檢測和霧化設備，增配兒科常見病藥物目錄約27種。護理方面，聯(lián)合北蔡社區(qū)衛(wèi)生服務中心、濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心、浦南醫(yī)院等20家醫(yī)聯(lián)體單位開展醫(yī)聯(lián)體兒科護理能力勝任培訓及評價，聯(lián)合塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心、陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務中心和惠南社區(qū)衛(wèi)生服務中心等14家社區(qū)醫(yī)療機構組建了“萌寶護衛(wèi)隊”，開展哮喘等慢性病健康管理和居家護理的指導和宣教。在兒聯(lián)體的框架下，以項目為依托，以業(yè)務聯(lián)系為紐帶，構建了醫(yī)院-社區(qū)-家庭的網(wǎng)格化服務模式。

3.2 工作機制

兒聯(lián)體內部以護理協(xié)作組的方式開展業(yè)務聯(lián)系和項目合作。設置醫(yī)聯(lián)體內部聯(lián)絡機制，制訂聯(lián)絡員制度，開展定期和不定期相結合的工作會議，就業(yè)務指導、課程培訓、項目合作、信息平臺建設、常見疾病護理等方面展開合作和討論。目前，醫(yī)聯(lián)體正在探索和磨合三級醫(yī)院－社區(qū)－家庭的互動轉介機制，指導社區(qū)醫(yī)護人員開展居家護理，開通患者護理及就診雙向轉診綠色通道。居家護理流程上，分自上而下和自下而上兩條主線。自上而下是指對患者進行出院前評估和居家護理宣教，一部分患者轉介至二級醫(yī)院（或康復機構）和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，出院后再由家庭醫(yī)生或社區(qū)護士提供居家護理服務，另一部分患者直接出院，由醫(yī)院提供出院后隨訪或居家護理服務。自下而上是指患者在居家照護過程中遇到問題，可以通過家庭醫(yī)生或相關APP、在線系統(tǒng)進行照護咨詢，或是在社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行居家護理服務獲取，社區(qū)衛(wèi)生服務中心難以解決的，可以與三級醫(yī)院進行遠程會診、專家會診或轉介至三級醫(yī)院，患者亦可以直接至三級醫(yī)院護理門診進行咨詢和服務獲取。

3.3 規(guī)范標準

兒聯(lián)體在開展上下聯(lián)動的醫(yī)療和護理服務過程中，正努力構建統(tǒng)一的規(guī)范和標準。護理方面，將圍繞呼吸內科、新生兒科、血液腫瘤科、普外科等科室的常見疾病制訂相關護理指南，如支氣管哮喘、氣管支氣管狹窄、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、白血病居家感染預防、貧血預防、帶管出院、造口護理等。同時，為了實現(xiàn)高效居家護理，還要在醫(yī)聯(lián)體各協(xié)作組采用統(tǒng)一的教材和課程，實行統(tǒng)一培訓，專科護理人員分類指導，以達到對專業(yè)護士和患者家屬的同質化培訓，提升居家護理效果。

3.4 服務內容和形式

3.4.1 開展社區(qū)支持和轉介合作服務。依托兒科醫(yī)聯(lián)體平臺，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供定期指導，開展基于護理評估、專業(yè)照顧、合作轉介、健康指導的護理能力勝任力培訓。聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務中心舉辦“兒童居家照護系列公益宣教活動”，包括兒童意外傷害預防、兒科常見疾病居家護理、兒童急救等；2017年上半年計劃同8～10個社區(qū)開展。探討轉、會診標準，提供雙向轉診綠色通道。優(yōu)秀醫(yī)護資源下沉社區(qū)，開設專家門診、護理協(xié)作點，提供人員進修培訓平臺，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設“輸血和造血”。

3.4.2 開設護理門診。目前針對患者需求，已開展氣道管理護理門診、造口傷口護理門診和血液PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管）護理門診，對患者進行健康宣教、護理評估以及居家護理能力培訓等，為住院患者出院后延續(xù)性治療提供了便利。

3.4.3 設立健康教育講堂。面對社區(qū)和家庭以及在院患者設立健康教育講堂，實行“健康教育月月講”。2016年共開講30場，主題涉及新生兒居家照顧、兒童發(fā)熱居家照護、兒童呼吸道健康居家護理、兒童哮喘健康管理等，邀請患者家屬近2000人參與現(xiàn)場互動；同步推出微信版知識宣教，閱讀量超過2.5萬人次。

3.4.4 出院宣教和隨訪機制。出院患者進行出院后用藥、護理、飲食等方面健康宣教，提供門診預約和出院后咨詢等服務。建立出院患者隨訪機制，通過電話、網(wǎng)絡等方式進行出院患者隨訪，了解患者病情變化，提供用藥、護理、飲食以及心理健康等方面的指導。對于特殊患者，增加隨訪頻次，隨訪時限延長至出院后半年。

3.4.5 特殊患者居家護理服務。鑒于護理人力資源的短缺，醫(yī)院難以全面開展上門居家護理服務。但針對部分科室的特殊患者，醫(yī)院會組建臨時性居家護理團隊進行上門居家護理，如為血液腫瘤科白血病姑息治療的臨終患兒提供上門居家護理指導和心理支持。

3.4.6 護理志愿服務。組建護理志愿者團隊，如好護士家園、護士聯(lián)誼會、南丁格爾志愿隊等，深入兒科醫(yī)聯(lián)體覆蓋的社區(qū)、學校開展形式多樣的公益宣傳和教育活動，如義診、宣教、免費咨詢、護理指導、急救技能培訓、疾病自我管理等，將醫(yī)療護理服務延伸到社區(qū)和家庭。

3.5 信息化服務模式拓展

在大數(shù)據(jù)、信息化時代，醫(yī)療護理服務的模式也不再僅僅局限于傳統(tǒng)的現(xiàn)場服務。醫(yī)院目前正在針對慢病管理設計開發(fā)信息系統(tǒng)和APP，構建電子信息慢病照護模型，提供基于e-Health的慢病管理模式，實現(xiàn)患者居家自我管理-社區(qū)-醫(yī)院的全程照護。同時，還可以通過微信群、公眾號等方式，進行健康咨詢和宣教，如“呼吸天使”公眾號不僅開設了醫(yī)生課堂，宣講疾病知識和用藥知識，還提供了病房護理、居家護理等專業(yè)輔導，如鼻飼、吸氧、吸痰等，此外還關聯(lián)了預約掛號功能，真正為患者提供全面、便捷的服務。

4 討論

4.1 居家護理各項規(guī)范和統(tǒng)一的規(guī)章制度仍不完善

目前，居家護理正不斷得到政府、醫(yī)療機構以及居民的重視，個性化、多樣化的需求也逐漸增加。不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構在提供居家護理服務時，服務模式、服務內容、操作規(guī)范、質量與安全等各方面均存在差異，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的規(guī)章制度，如持證上崗制度、方式制度、入戶安全制度、交接班制度、消毒制度、護理文書書寫制度、考核評價制度等[13]。因此，在分級診療的總體趨勢下，綜合發(fā)揮大型醫(yī)院技術資源優(yōu)勢，形成規(guī)范、統(tǒng)一的規(guī)章制度，以利于居家護理服務的進一步精細化、合理化發(fā)展。

4.2 項目定價以及醫(yī)保支付仍是居家護理可持續(xù)發(fā)展的關鍵

居家護理服務在很多地區(qū)沒有得以真正落地的關鍵，即是沒有相關的服務項目定價或者定價不合理，醫(yī)療機構在人力資源緊缺的情況下，無暇顧及居家護理需求，開展積極性不高。而且，我國還沒有建立起完善的長期護理保險制度，在居家護理費用沒有納入醫(yī)保支付之前，服務開展對醫(yī)療機構和患者都存在一定的經(jīng)濟壓力和負擔，難以有效推動居家護理服務的發(fā)展。因此，項目定價以及醫(yī)保支付仍是居家護理可持續(xù)發(fā)展的關鍵之處。建立完善的居家護理服務法律體系[14]，制訂合適的收費價格，建立合理的經(jīng)濟補償機制，才能有效提高醫(yī)療機構積極性和患者家庭的接受度，有效推動居家護理服務的長遠發(fā)展。

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Trends and practice on home care mode based on hierarchical diagnosis and treatment

WANG Hansong, ZHAO Liebin, WANG Ying, FU Lijuan, DONG Bin, LU Hong, SHEN Nanping// Chinese Hospitals. -2017,21(5):6-8

hierarchical diagnosis and treatment, home care, healthcare alliance

The status quo of home care at home and abroad and three common modes of home care are discussed. On the basis of healthcare practice, the paper elaborated the networked home care mode including the hospital - community -family based on hierarchical diagnosis and treatment, project and business, and discussed the content and form of home care provided by hospital.

2017-03-29](責任編輯 鮑文琦)

上海市衛(wèi)生計生委科研課題青年項目（20154Y0161）；上海市衛(wèi)生計生委科研課題面上項目（201540133）

①上海兒童醫(yī)學中心，200127 上海市東方路1678號

沈南平：上海兒童醫(yī)學中心護理部副主任、主任護師

E-mail：shennanping@scmc.com.cn