以評(píng)審為契機(jī)促進(jìn)腫瘤醫(yī)院常態(tài)化管理

■ 羅昊宇馬建輝許 軻

以評(píng)審為契機(jī)促進(jìn)腫瘤醫(yī)院常態(tài)化管理

■ 羅昊宇①馬建輝②許 軻②

醫(yī)院評(píng)審 腫瘤醫(yī)院 常態(tài)化管理

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院通過(guò)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)示范輔導(dǎo)項(xiàng)目的評(píng)審。以評(píng)審指標(biāo)為導(dǎo)向，采取積極主動(dòng)的方式，以問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，不斷持續(xù)改進(jìn)，以問(wèn)題為線索，以安全為核心，從細(xì)節(jié)入手，認(rèn)真抓好各環(huán)節(jié)和管理流程。將患者安全理念引入醫(yī)院的常態(tài)化管理，從而提升了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)了腫瘤醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全的提升。

Author’s address：Healthcare Management and Service Center, National Health and Family Planning Commission, No. Jia 38, Beilishi Road, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局的支持下開展全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)示范輔導(dǎo)項(xiàng)目。示范輔導(dǎo)項(xiàng)目核心為“以病人為中心”，目的在于使醫(yī)院更好地學(xué)習(xí)和了解全面質(zhì)量管理內(nèi)涵和要求，評(píng)審重點(diǎn)圍繞著“醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效”相關(guān)指標(biāo)[1]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“腫瘤醫(yī)院”）主動(dòng)申請(qǐng)參與此項(xiàng)目, 通過(guò)評(píng)審不斷持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)了腫瘤醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全的提升。

1 實(shí)踐與探索

全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)示范輔導(dǎo)項(xiàng)目主要著眼于綜合考量醫(yī)院的整體服務(wù)能力，出發(fā)點(diǎn)以堅(jiān)持公益性為先導(dǎo)，以患者安全為醫(yī)護(hù)人員共同的態(tài)度、信仰和價(jià)值取向，科學(xué)地使用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理方法工具[2]。腫瘤醫(yī)院以示范輔導(dǎo)項(xiàng)目評(píng)審為契機(jī)，抓好醫(yī)院全面質(zhì)量的常態(tài)化管理。

1.1 高度重視認(rèn)真落實(shí)

腫瘤醫(yī)院各部門及科室對(duì)“示范輔導(dǎo)項(xiàng)目”的落實(shí)工作高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，成立了相關(guān)組成機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)實(shí)施方案的全面領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。工作組設(shè)置運(yùn)營(yíng)管理組（運(yùn)營(yíng)組）、綜合管理組（管理組）、醫(yī)療質(zhì)量組（質(zhì)量組）、醫(yī)療服務(wù)組（服務(wù)組）、護(hù)理管理組（護(hù)理組）、科研教學(xué)組（科教組）及后勤保障組（保障組）。

1.2 明確責(zé)任全員參與

依據(jù)示范輔導(dǎo)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，整合分類，確定了運(yùn)營(yíng)組、管理組、質(zhì)量組、服務(wù)組、護(hù)理組、科教組及保障組的工作職責(zé)。每個(gè)工作組提出一項(xiàng)院級(jí)改進(jìn)計(jì)劃，每個(gè)科室以及每個(gè)病區(qū)（醫(yī)療組）都有至少一項(xiàng)改進(jìn)方案，層層細(xì)化，在根據(jù)落實(shí)院級(jí)、科級(jí)、病區(qū)的改進(jìn)計(jì)劃及方案的統(tǒng)籌下，細(xì)分出至少一項(xiàng)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)制定實(shí)施計(jì)劃，及時(shí)掌握各組的工作內(nèi)容及進(jìn)程，督導(dǎo)各項(xiàng)工作的有效落實(shí)，收集各組在工作進(jìn)程中的難點(diǎn)及問(wèn)題，及時(shí)研究并制定解決方案，不斷完善和調(diào)整工作計(jì)劃，推進(jìn)落實(shí)工作有序開展。各部門及科室要按照工作方案要求，全面布置，認(rèn)真落實(shí)。要制定本部門、本科室的落實(shí)方案，做到有計(jì)劃、有進(jìn)程、有重點(diǎn)、有措施。將落實(shí)工作與日常工作相結(jié)合，加強(qiáng)各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理。

2 改進(jìn)與成效

根據(jù)示范輔導(dǎo)項(xiàng)目的相關(guān)要求，腫瘤醫(yī)院通過(guò)層層分解細(xì)化，將實(shí)施方案的多個(gè)環(huán)節(jié)拆分為啟動(dòng)、自查、督導(dǎo)和整改等一系列環(huán)節(jié)。在經(jīng)過(guò)一系列環(huán)節(jié)之后，以評(píng)審指標(biāo)為導(dǎo)向，采取積極主動(dòng)的方式，以問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，不斷持續(xù)改進(jìn)，以問(wèn)題為線索，以安全為核心，使得腫瘤醫(yī)院各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)，從而以評(píng)審為契機(jī)，有力推動(dòng)了腫瘤醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的健康快速發(fā)展。

2.1 把人民健康權(quán)益放在首位、堅(jiān)持公益性為本

腫瘤醫(yī)院秉承“防治腫瘤、攻克癌癥、患者第一、服務(wù)健康”的核心理念，創(chuàng)建腫瘤防治基地、腫瘤研究基地、腫瘤教育基地和腫瘤外交基地。致力于建設(shè)“國(guó)家標(biāo)志性腫瘤?？漆t(yī)院”，把人民健康權(quán)益放在首位、堅(jiān)持公益性為本。通過(guò)提供技術(shù)支持及無(wú)償援助醫(yī)療設(shè)備，重點(diǎn)幫扶新疆、西藏、青海、云南、內(nèi)蒙古等多所醫(yī)院。腫瘤醫(yī)院積極宣傳腫瘤防治工作，通過(guò)多種途徑傳遞正能量。連續(xù)舉辦的“腫瘤防治宣傳周”，向群眾傳播腫瘤防治的科學(xué)理念；連續(xù)與加拿大大使館聯(lián)合舉辦了十六屆“希望馬拉松——為癌癥患者及癌癥防治研究募捐義跑”活動(dòng)。在全國(guó)大型義診活動(dòng)周中，選派專家參加北京市公共場(chǎng)所義診、組織專家院內(nèi)義診、到醫(yī)聯(lián)體協(xié)作醫(yī)院查房會(huì)診等工作。啟動(dòng)分級(jí)診療工作，組織專家編寫乳腺癌、甲狀腺癌、肝癌、肺癌4種惡性腫瘤的分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)等。

2.2 注重質(zhì)量管理體系完善與持續(xù)改進(jìn)

腫瘤醫(yī)院持續(xù)更新《醫(yī)療制度規(guī)范匯編（2015增補(bǔ)版）》，規(guī)范臨床醫(yī)療行為，理順工作流程，保障臨床有序工作，規(guī)范綜合查房、強(qiáng)化三級(jí)查房制度，各科綜合查房由科室主任或副主任主持，至少每周1次，有固定時(shí)間及地點(diǎn)。醫(yī)務(wù)處對(duì)查房?jī)?nèi)容、查房形式、到崗人員進(jìn)行考核，并督促診斷科、病理科、內(nèi)科、放療科積極參加，提高了綜合查房的質(zhì)量。此外，多個(gè)單病種多學(xué)科MDT討論制度為全院門診及住院病人提供多方位、綜合性、個(gè)性化的治療方案制定。每月對(duì)臨床科室平均住院日、藥費(fèi)比例、院內(nèi)感染及傳染病控制情況、門診出診情況等方面，以及醫(yī)技科室的預(yù)約時(shí)間、發(fā)報(bào)告時(shí)間等方面指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.3 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程

醫(yī)院實(shí)施流程再造，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、開展檢查結(jié)果互認(rèn)等方面加大管理力度。MRI檢查預(yù)約時(shí)間由以前的5天縮短至2天，B超檢查預(yù)約時(shí)間由以前5天縮短至3天。2013年起，病理科對(duì)病理會(huì)診、分子病理檢測(cè)、細(xì)胞病理學(xué)會(huì)診等流程進(jìn)行梳理，簡(jiǎn)化檢測(cè)程序；核醫(yī)學(xué)科、PETCT中心等科室在面臨工作用房改造、設(shè)備更換等困難情況下加班加點(diǎn)，努力確保預(yù)約時(shí)間在3天之內(nèi)，出具報(bào)告時(shí)間控制在24小時(shí)內(nèi)。對(duì)8個(gè)腫瘤單病種的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)拆分（每個(gè)單病種拆分為200～300項(xiàng)）和信息初步抓取工作，承擔(dān)了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局《腫瘤外科手術(shù)安全性評(píng)價(jià)體系建設(shè)》課題，完成腫瘤質(zhì)控網(wǎng)站建設(shè)工作（http://www.chinart.cn），建立國(guó)家腫瘤放射治療質(zhì)量控制和遠(yuǎn)程協(xié)作平臺(tái)，成立腫瘤放射治療專家委員會(huì)，啟動(dòng)腫瘤放療全國(guó)質(zhì)控工作，承擔(dān)《全國(guó)腫瘤診治能力提升工作方案》編寫工作，主要包括開展腫瘤診治能力調(diào)查、常見腫瘤相關(guān)文件制修訂、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、腫瘤護(hù)理規(guī)范以及腫瘤?？漆t(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃等。

2.4 腫瘤手術(shù)決策安全性評(píng)價(jià)體系保障患者安全

外科手術(shù)是治療腫瘤最主要的手段之一，確保手術(shù)安全是腫瘤治療成功的關(guān)鍵，而手術(shù)安全關(guān)系到醫(yī)生和患者的共同利益。手術(shù)安全問(wèn)題主要包括對(duì)患者術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方案制定及術(shù)前知情談話，術(shù)中安全與防范以及術(shù)后的正確處理。只有充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)安全的重要性，才能最大限度地減少腫瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，降低死亡率。腫瘤醫(yī)院通過(guò)對(duì)腫瘤手術(shù)決策安全性評(píng)價(jià)體系的建立，將患者安全全覆蓋與手術(shù)全過(guò)程，最大限度地保障了患者安全。

3 鞏固與提高

2015年9月21～23日，綜合管理組、醫(yī)療藥事組以及護(hù)理感染組的6名評(píng)價(jià)員在1名督導(dǎo)專家的帶領(lǐng)下，按照示范輔導(dǎo)項(xiàng)目的要求，依據(jù)三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，主要采取了現(xiàn)場(chǎng)檢查、人員訪談、查閱資料和系統(tǒng)追蹤的方法[3]。專家評(píng)價(jià)組在腫瘤醫(yī)院發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)的同時(shí)提出了很多改進(jìn)意見和建議，如腫瘤醫(yī)院人力資源方面存在護(hù)士占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)略低于標(biāo)準(zhǔn)等。為了避免示范輔導(dǎo)項(xiàng)目評(píng)審工作流于形式，固化評(píng)審成果，著眼長(zhǎng)效建設(shè)，腫瘤醫(yī)院從上到下高度重視各位專家提出的改進(jìn)意見，由醫(yī)務(wù)處牽頭將各項(xiàng)整改意見逐條分工落實(shí)到具體科室和負(fù)責(zé)人，并有針對(duì)性地制定整改方案，監(jiān)督執(zhí)行持續(xù)改進(jìn)。

4 總結(jié)

在腫瘤醫(yī)院參加全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)示范輔導(dǎo)項(xiàng)目的評(píng)審中，熟悉和掌握檢查內(nèi)容，整合分類、責(zé)任到科，召開專項(xiàng)會(huì)議，對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行全面布置，全面客觀評(píng)價(jià)現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)及不足，制定有效整改措施邊查邊改，及時(shí)糾正，將患者安全理念引入醫(yī)院的常態(tài)化管理，從而提升了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)了腫瘤醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全的提升。

[1] 楊大鎖，吳曉明.醫(yī)院質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)估的研究[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2015，5（3）:25-29.

[2] 馮玉.評(píng)審等級(jí)醫(yī)院為支點(diǎn)促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2015（4）:191-192.

[3] 鄭山海，單文衛(wèi).國(guó)外醫(yī)院評(píng)審對(duì)我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（2）：101-103.

Taking accreditation review is an opportunity to promote cancer hospital regular management

/LUO Haoyu, MA Jianhui, XU Ke// Chinese Hospitals. -2017,21(6):36-37

hospital accreditation, cancer hospital, regular management

Taking total quality management and continuous development as an opportunity, Cancer Hospital Chinese Academy of Medical Sciences has promoted its regular management according to the accreditation index. New management mode which can be described as problem based, patient safe centered and process optimized has been constructed to improve hospital core competition and promote medical quality and safety.

2017-01-13](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，100044 北京市西城區(qū)北禮士路甲38號(hào)

②中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，100021 北京市朝陽(yáng)區(qū)潘家園南里17號(hào)

羅昊宇：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心助理研究員

E-mail：rainskyzsu@163.com