從肺論治皮肌炎探析

胡剛+王敏+李慧敏+王于斌+蔡亮亮

【摘 要】 闡述“肺主皮毛”的含義，提出從肺論治皮肌炎的理論基礎(chǔ)。從中醫(yī)角度分析皮肌炎病因病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代生理病理學(xué)方面對(duì)肺和皮膚關(guān)系的研究，探尋中醫(yī)從肺系角度治療皮肌炎的理論根據(jù)。根據(jù)皮肌炎發(fā)病初期、中期、后期三個(gè)階段臨床表現(xiàn)的不同，分為肺氣不足，衛(wèi)外不固；濕熱侵肺，熱蘊(yùn)肌膚；氣陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)三個(gè)證型，分別進(jìn)行論治。

【關(guān)鍵詞】 皮肌炎；肺主皮毛；從肺論治

【中圖分類號(hào)】R275 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2016）24-0072-03

Abstract：This paper expounds the scientific meaning of “l(fā)ung lord fur”， explain the theoretical basis on treatment of dermatomyositis from lung. From the point of view of traditional Chinese medicine analysis of etiology and pathogenesis of dermatomyositis， combined with modern physiological and pathological study of the relationship between lung and skin， explore the traditional Chinese medicine evidences for about the treatment of dermatomyositis from the viewpoint of the lung . According to the three stages of dermatomyositis in the early onset ， metaphase， and anaphase ， dermatomyositis is divided into three types：insufficiency of lung-Qi， weakened protective-energy； damp heat invading lung， heat accumulated in the skin； deficiency of both Qi and Yin， blood stasis in the context were on treatment respectively.

Keywords：Dermatomyositis；Lung Lord Fur；Treatment from the Viewpoint of Lung

皮肌炎（Dermatomyositis，DM）是一種系統(tǒng)性自身免疫性風(fēng)濕病，主要累及皮膚和軀干及近端肢體的廣泛性肌肉病變，部分患者累及肺間質(zhì)。臨床主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性近端肌肉無力、肌肉酸痛，血清肌酸激酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，肌電圖肌源性改變，特征性皮疹。特征性皮疹表現(xiàn)為向陽性皮疹、Gottron征、暴露部位皮疹。向陽性皮疹為分布在一側(cè)或雙側(cè)眶周紅色或紫色紅斑。Gottron疹為掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)的伸面，或腕肘伸面出現(xiàn)粉色或暗紅色丘疹。目前西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療本病，對(duì)改善肌肉癥狀有一定療效，但對(duì)皮膚病變療效不明顯，且副作用大[1]。中醫(yī)對(duì)皮肌炎尚無統(tǒng)一病名。依據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，中醫(yī)將本病歸于“肌痹”、“萎證”范疇。在古代書籍中，也有中醫(yī)對(duì)上述疾病治療的記載。近年來，中醫(yī)對(duì)皮肌炎的研究治療不斷深入，也作了許多探索。筆者通過查閱資料和臨床實(shí)踐，認(rèn)為中醫(yī)從肺論治皮肌炎，既有歷史典籍可考，也有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究理論支持和臨床證實(shí)，療效獨(dú)特?，F(xiàn)將“從肺論治皮肌炎”的理論基礎(chǔ)、生理病理聯(lián)系及辨證治療等闡述如下。

1 “肺主皮毛”是皮肌炎從肺論治的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為肺與皮毛在生理和病理上均有密切關(guān)系?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸胺沃魃碇っ?，是對(duì)兩者關(guān)系總的概括?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有15處論及肺與皮毛的關(guān)系。并從 “肺合皮毛”、“肺生皮毛”、“肺應(yīng)皮毛”三個(gè)方面論述。宋·楊士瀛在《里虛元鑒·勞嗽癥論》說：“肺主皮毛，外行衛(wèi)氣，氣薄而無以衛(wèi)外……”，也正是基于上述觀點(diǎn)的闡述。

1.1 “肺合皮毛” 肺主宣發(fā)，肺氣布散衛(wèi)氣于體表，以溫養(yǎng)皮毛，并固護(hù)正氣，使機(jī)體不受外邪侵襲?！端貑枴た日摗吩疲骸捌っ?，肺之合也。”此處的“合”有配合、呼應(yīng)之意。皮毛的功能受肺氣主宰，可防止外邪由表入里，內(nèi)傷于肺。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書·咳嗽》中說“夫外感之咳，必由皮毛而入，蓋皮毛為肺之合，而凡外襲之，則必先入于肺”，說的就是“肺合皮毛”的理論。

1.2 “肺生皮毛” 《素問·陰陽應(yīng)象大論》說“金生辛，辛生肺，肺生皮毛……在體為皮毛，生臟為肺”，從五行學(xué)角度論述肺與皮毛的關(guān)系。肺氣布散衛(wèi)氣于體表，溫養(yǎng)皮毛，肺氣充足，則皮毛潤(rùn)澤。《靈樞·決氣》篇云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛……”。說明皮毛依賴肺對(duì)其輸布津液以得到滋養(yǎng)。

1.3 “肺應(yīng)皮毛” 一方面肺與皮膚協(xié)同呼應(yīng)，共同參與體液代謝的調(diào)節(jié)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！蓖舭簱?jù)此提出“肺為水之上源”。而“腠理開，故汗出……”（《靈樞·五癃津液別》）說明皮膚通過排泄汗液起到調(diào)節(jié)體液的作用。另一方面《素問·經(jīng)脈別論》提出“肺朝百脈”。肺的功能，通過人體的各條經(jīng)脈、各個(gè)穴位而發(fā)揮作用；人體的各條經(jīng)脈、各個(gè)穴位，其功能作用的好壞，最終表現(xiàn)在肺。某些穴位是肺系疾病在皮膚上的特定敏感點(diǎn)。

2 皮肌炎的中醫(yī)病因病機(jī)

《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》提出：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”。首次提出了皮肌炎的中醫(yī)病名，并指出了病位。《諸病源候論》認(rèn)為痹證的病因是：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜致合而成痹?！薄叭穗砝硖撜撸瑒t由風(fēng)濕氣傷之。搏于血?dú)?，血?dú)獠恍?，則不宣，真邪相擊，在于肌肉之間，故其肌膚盡痛。然諸陽之經(jīng)，宣行陽氣，通于身體，風(fēng)溫之氣，客在肌膚，初始為痹。若傷諸陽之經(jīng)，陽氣行則遲緩，而機(jī)關(guān)弛縱，筋脈不收攝，故風(fēng)濕痹而復(fù)身體手足不隨也?！闭J(rèn)為風(fēng)寒濕三邪侵襲人體是痹證的主要病因，人體腠理虛弱則易被邪氣所傷，邪氣與血?dú)庀嗖诩∪庵g，血?dú)庾铚坏眯ǎ始∧w盡痛；若傷于諸陽之經(jīng)，陽氣運(yùn)行遲緩，則身體手足不能活動(dòng)。而金相哲[2]提出皮肌炎由于素體陰虛陽盛，或臟腑內(nèi)有蘊(yùn)熱加之烈日暴曬熱毒直射導(dǎo)致內(nèi)外合邪，侵蝕肌膚所致。皮肌炎后期以肌肉萎縮無力為主，類同痿證，《素問·痿論篇》有：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿痹，大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿……”。陸春玲等[3]提出“脈絡(luò)為病是皮肌炎的一個(gè)基本病理機(jī)制”，這與“肺朝百脈”的理論相關(guān)聯(lián)，且脈絡(luò)為病導(dǎo)致皮肌炎病情纏綿難愈。何兆春等[4]在總結(jié)其老師經(jīng)驗(yàn)時(shí)認(rèn)為“正虛、濕熱、血瘀”貫穿于皮肌炎疾病整個(gè)過程?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。 筆者認(rèn)為皮肌炎發(fā)病的根本因素在于先天稟賦不足，正氣虧虛，肺的布散衛(wèi)氣、水液調(diào)節(jié)功能失調(diào)，復(fù)因濕熱毒邪侵襲而致病，病久常氣陰兩虛兼夾血瘀，總屬虛實(shí)夾雜。

3 肺與皮毛關(guān)系的現(xiàn)代生理病理研究

季喬雪等[5]提出：肺與皮毛的關(guān)系在生理上相互關(guān)聯(lián)，在病理上相互影響。

從胚胎學(xué)來講，肺與皮毛同源同功，共同主持呼吸機(jī)能，完成呼吸運(yùn)動(dòng)[6]。對(duì)于低等生物而言，通過細(xì)胞膜或體表與外界進(jìn)行氣體交換，行使“肺”的功能。青蛙的皮膚可輔助呼吸，在冬眠期幾乎全靠皮膚呼吸。較高等的無脊椎動(dòng)物有了獨(dú)立的呼吸器官?，F(xiàn)代研究表明[7]，在人的胚胎期，原始組織包括外胚層、中胚層和內(nèi)胚層，肺與皮膚均由外胚層發(fā)育而來。李萊田[8]從生物進(jìn)化的角度指出，肺是進(jìn)化過程中適應(yīng)內(nèi)呼吸而產(chǎn)生的特化的“皮毛”。在人體，皮膚的呼吸功能雖已退化，但尚有調(diào)節(jié)水液的作用。

皮肌炎作為炎性肌病有著復(fù)雜的發(fā)病因素，環(huán)境因素如細(xì)菌和病毒感染、寄生蟲，還有紫外線輻射、腫瘤等。流行病學(xué)研究顯示[1]，皮肌炎（DM）越接近赤道發(fā)病率越高。

機(jī)體與外界相接觸的部位是皮膚和黏膜。肺及氣道的免疫防御機(jī)制與皮膚組織的免疫作用都屬于黏膜免疫系統(tǒng)，黏膜上皮組織具有生理屏障作用，共同構(gòu)成機(jī)體的第一道防線[9]。肺氣虛可以導(dǎo)致機(jī)體免疫、防御機(jī)能下降。徐錫鴻等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與健康組比較，肺氣虛證哮喘組、肺氣虛證組和多臟器氣虛證組患者的血清IgA、IgG、IgM 含量明顯下降，提示3 組患者均存在體液免疫功能下降。

皮毛病變，最易累及肺部，影響肺的呼吸功能，導(dǎo)致肺失宣降，出現(xiàn)鼻塞、咳喘。馬麗俐等[11]通過對(duì)68例蕁麻疹患者肺功能檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，蕁麻疹患者發(fā)病時(shí)小氣道已處于高反應(yīng)狀態(tài)，氣道黏膜也和皮膚一樣充血、水腫，引起氣流通過小氣道時(shí)阻力增加，顯著影響了小氣道的通氣功能皮肌炎患者常常伴發(fā)肺間質(zhì)病變。有些肺部疾病也常常在皮膚有所表現(xiàn)，比如肺經(jīng)某些穴位壓痛點(diǎn)。有的肺炎患者在耳穴肺區(qū)有壓痛。在治療上也有“肺病治皮毛”和“皮毛病治肺”的實(shí)例。

4 中醫(yī)辨證論治

4.1 初期 肺氣不足，衛(wèi)外不固。正氣不足，肺氣失宣，水液失調(diào)。癥見：皮膚散在斑疹，呈淡紅色，四肢近端肌肉疼痛，四肢乏力，雙臂上舉及抬腿困難，易感冒。治療予扶正固本為主兼以祛濕?？捎杷木訙嫌衿溜L(fēng)散合羌活勝濕湯加減。方用黨參、黃芪以補(bǔ)氣，白術(shù)茯苓配合健脾利濕，羌活勝濕湯重在祛濕止痛。酌加白芍養(yǎng)肝柔肝，據(jù)現(xiàn)代研究，該藥提取物白芍總苷具有免疫調(diào)節(jié)作用，還有保肝作用[2]。

4.2 中期（急性發(fā)作期） 濕熱侵肺，熱蘊(yùn)肌膚。癥見：面部上眼瞼發(fā)生紫紅色斑，顴頰、頸部、上胸部皮疹，Gottron征，皮疹顏色較艷。四肢近端肌肉酸痛無力，氣喘聲粗，痰較多，胸部脹悶。咽干口渴，或大便干。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。在治療上，應(yīng)以清泄肺熱兼以祛濕為原則。予桑白皮湯加減。予桑白皮、黃芩、魚腥草清泄肺熱；貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍清化痰熱定喘，蘇子化痰下氣平喘。趙艷霞[13]提出在急性活動(dòng)期用茵陳蒿湯合萆薢滲濕湯加減。邱志濟(jì)等[14]總結(jié)朱良春治療皮肌炎經(jīng)驗(yàn)提出“追風(fēng)化濕、清熱透邪、鎮(zhèn)痛消腫”。予鱉甲、龜板、穿山甲、僵蠶、蟬衣在于清熱透邪。兩者共同之處都要清除熱邪，與筆者觀點(diǎn)相近。

4.3 后期 氣陰兩虛，瘀阻脈絡(luò)。病情纏綿難愈，耗傷正氣，灼傷陰液，瘀阻脈絡(luò)，肌膚經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)。癥見：皮膚散在暗紅斑疹，色素沉著，皮膚起屑，Gottron征，四肢近端肌肉疼痛，皮膚肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，全身乏力。病情嚴(yán)重者心悸氣短，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。病情纏綿難愈，耗傷正氣，氣虛血瘀。治療予補(bǔ)虛通絡(luò)兼顧養(yǎng)陰。方選補(bǔ)陽還五湯加減。重用黃芪補(bǔ)氣，當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力。加玄參、麥冬、桑椹、女貞子補(bǔ)肺腎之陰。取清代葉天士：“大凡絡(luò)病，通補(bǔ)最宜”之意。

5 典型病例

劉某，女，63歲，2016年1月11日就診。主訴“全身多發(fā)皮疹1年加重伴四肢肌肉痛2月。”患者一年前胸前少量紅色斑疹，后逐漸蔓延至面部、雙上肢、背部，皮疹呈暗紅色斑疹，近兩月皮疹進(jìn)行性加重。以眼眶為中心的水腫性紫紅色斑；掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面Gottron征，肘關(guān)節(jié)伸面、上胸“V”字區(qū)鱗屑性紅斑皮疹，兩月前起四肢近端肌肉疼痛，頸前屈肌呈對(duì)稱性軟弱無力，吞咽干性食物時(shí)不暢感明顯，無呼吸肌無力。一月前至市某醫(yī)院診治，診斷為“皮肌炎”，未系統(tǒng)治療。來診時(shí)癥見：眼眶周圍水腫性紫紅色斑，顏色較艷。四肢近端肌肉酸痛乏力，雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸面Gottron征，氣喘聲粗，咽部有痰，納可，夜寐易醒，大便粘滯，臭味重。舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為濕熱侵肺，熱蘊(yùn)肌膚。治宜清泄肺熱、透邪祛濕。在使用激素和免疫調(diào)節(jié)藥基礎(chǔ)上，予中藥桑白皮湯合三甲湯（鱉甲、龜板、穿山甲）加減。組方桑白皮12g，黃芩12g，黃連5g，貝母10g，山梔10g，蘇子10g，魚腥草15g，射干12g，瓜蔞皮10g，前胡10g，地龍6g，鱉甲5g，龜板5g，穿山甲3g，蟬衣5g，白芍15g，生甘草5g。服用1周全身皮疹好轉(zhuǎn)，顏色變淡，四肢肌肉酸痛乏力減輕?？紤]熱易消，濕難祛。二診原方加茯苓10g，白術(shù)10g，薏苡仁20g，白鮮皮15g，地骨皮15g。加強(qiáng)健脾祛濕之功。去鱉甲、龜板、穿山甲以防透邪太過傷正。續(xù)服1個(gè)月后肌力逐漸復(fù)常，皮膚紅斑漸褪。強(qiáng)的松減量為l天20mg治療，隨訪4個(gè)月患者病情穩(wěn)定，強(qiáng)的松逐漸減量至10mg維持。

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（編輯：穆麗華）