理性選擇與文化邏輯：夏爾巴人跨境醫(yī)療行為的人類學(xué)解讀

【摘 要】現(xiàn)實(shí)生活中，人們尋醫(yī)治病并非只滿足于生理上的痊愈，而是追求一種生理與心理的完整意義上的平安。本文基于對中尼邊境樟木口岸夏爾巴人的田野調(diào)查，圍繞夏爾巴人跨境醫(yī)療行為展開討論。研究表明，夏爾巴人跨境醫(yī)療行為不僅體現(xiàn)了邊民的理性選擇，反映出引導(dǎo)和制約跨境醫(yī)療行為的社會制度問題，跨境醫(yī)療更內(nèi)嵌于夏爾巴人跨境的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與其他多種跨境活動中，蘊(yùn)含著長期傳統(tǒng)慣習(xí)延續(xù)下的文化認(rèn)同，并受民族醫(yī)療中宗教信仰觀念的引導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】夏爾巴人；跨境醫(yī)療；醫(yī)學(xué)人類學(xué)；理性選擇；文化邏輯

【作 者】王思亓，曾用名王穎，西藏民族大學(xué)民族研究院講師，中央民族大學(xué)民族學(xué)博士后。陜西咸陽，712082

【中圖分類號】C912.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-454X（2016）06-0040-008

一、引 言

世界范圍的夏爾巴人（Sherpas）主要散居于印度、尼泊爾、中國和不丹等國邊境的喜馬拉雅山脈兩側(cè)。自20世紀(jì)50年代起，西方人類學(xué)領(lǐng)域的夏爾巴人研究主要圍繞在尼泊爾的喜馬拉雅區(qū)域，一直未涉及中國境內(nèi)的夏爾巴人。中國學(xué)者的夏爾巴人研究多集中于對其族源的考證，以人類學(xué)、民族學(xué)長期田野調(diào)查的方法深入研究中國境內(nèi)的夏爾巴人比較罕見。2013年8月至2014年8月，2015年8月，筆者對中尼邊境樟木口岸的夏爾巴人進(jìn)行了田野調(diào)查，完成了博士論文。樟木口岸處于喜馬拉雅山脈中段南坡溝谷坡地，毗鄰尼泊爾國，是西藏唯一的國家一類陸路通商口岸，平均海拔2300米?？诎遁犝聊敬濉畲?、立新村、雪布崗村和迪斯崗村，共502戶1806人，其中夏爾巴人1442人，占總?cè)丝诘?6%。①與這幾個村落緊鄰的有尼泊爾的采當(dāng)、博金、巴崗、楠木唐、比空、巴崗等夏爾巴聚居村。

本文圍繞夏爾巴人的跨境醫(yī)療行為展開討論。人類學(xué)將健康與疾病作為一對重要的文化范疇加以考察，普遍注意到一個事實(shí)：人們對疾病病因的解釋以及由此做出的反應(yīng)都因文化而各異。[1 ]與醫(yī)學(xué)專家視疾病為一種客觀實(shí)在，只能通過生物醫(yī)學(xué)的方法才能認(rèn)識與處理不同，人類學(xué)家認(rèn)為疾病并非純粹的客觀實(shí)在，而是人們通過文化透鏡產(chǎn)生的認(rèn)識。在有關(guān)疾病與治療的研究中，人類學(xué)多圍繞如何定義與處理文化的問題而展開，把疾病與治療放在人們所處的社會文化場域中加以理解和分析。有鑒于此，筆者將夏爾巴人的跨境醫(yī)療行為放置于不同國家在場的社會文化背景中，在梳理夏爾巴人醫(yī)療體系構(gòu)成的基礎(chǔ)上，從整體上把握和理解引導(dǎo)夏爾巴人跨境醫(yī)療的客觀現(xiàn)實(shí)和內(nèi)在文化邏輯。

二、夏爾巴人醫(yī)療體系的構(gòu)成

美國醫(yī)學(xué)人類學(xué)家亞瑟·凱博文（ Arthur Kleinman）將一個文化內(nèi)的醫(yī)療體系分為三部分： 即大眾的（popular） 、專業(yè)的（professional） 和民間的（folk）。[2 ]24-60另一位美國醫(yī)學(xué)人類學(xué)家喬治·福斯特指出：“醫(yī)療體系應(yīng)包括所有促進(jìn)健康的信仰、活動、科學(xué)知識和該群體成員對這個體系所貢獻(xiàn)的技能。”[3] 54他將醫(yī)療體系分為西方醫(yī)療體系與非西方醫(yī)療體系，其中非西方醫(yī)療體系主要是指民族醫(yī)學(xué)。根據(jù)凱博文和喬治·福斯特的理論模式，筆者將樟木口岸夏爾巴人選擇的醫(yī)療資源歸類為兩種：民族醫(yī)療體系和現(xiàn)代西方醫(yī)療體系。其中民族醫(yī)療主要指非專業(yè)的以家庭為主的草藥治療，以及建立在宗教信仰基礎(chǔ)上的民間治療儀式?，F(xiàn)代西方醫(yī)療體系指以西醫(yī)為主，具有專業(yè)醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，常運(yùn)用現(xiàn)代的醫(yī)療設(shè)備等。

樟木口岸的夏爾巴人歷史上長期以民間貿(mào)易和牧業(yè)為生，人們放牧的同時會采挖收集草藥，以草藥醫(yī)治疾病歷史悠久?，F(xiàn)代西醫(yī)傳入之前，夏爾巴人的草藥醫(yī)療主要建立在以家庭為主的對當(dāng)?shù)匾吧参锏慕?jīng)驗(yàn)認(rèn)識和利用基礎(chǔ)上，并沒有專業(yè)的中草藥醫(yī)生，或如中醫(yī)、藏醫(yī)那樣成體系的理論，屬于世代相傳的經(jīng)驗(yàn)范疇的醫(yī)療實(shí)踐。日常生活中的常見病都采用草藥來自我醫(yī)治，比如：得了婦科病可用喜馬拉雅雪蓮（）治療，有時感冒頭痛也會用；浮腫時可以將一種水草（）煎熬后服用；摔傷、骨折時可服用叫作“姜木咋”（）的草藥來治療； 中毒時，積雪草（）解毒效果非常好；咳嗽時用貝母（）搗碎加冰糖蒸煮。采來的草藥儲存前一般都在柔和的陽光下曬干，有些以根莖、塊莖入藥的，將其入藥部分放在水中煮沸后再曬干。20世紀(jì)80年代以后，伴隨著邊境交通條件的空前改善和日益活躍的邊境貿(mào)易，人們紛紛搬下山在鎮(zhèn)中心從事商業(yè)活動。居住環(huán)境與生計方式的改變，以及現(xiàn)代西醫(yī)治療體系引入后，夏爾巴人以草藥醫(yī)治常見病則逐漸減少。

民主改革之前，西藏整個社會幾乎完全沉浸在濃厚的宗教氣氛中， 佛旨神意成為西藏民眾處理問題與判斷是非的最高準(zhǔn)則。從歷史文獻(xiàn)記載來看，舊西藏社會從活佛、貴族到普通百姓， 患病之時普遍借助于宗教和巫術(shù)的超自然力量。[4 ]據(jù)《西藏志》記載：“小疾以清油、酥油遍體檫之，暴于日中……然不論病之輕重，必延喇嘛念經(jīng)，或珠巴念誦祈禳，珠巴即道士之類，或令童男女，唱佛歌以祛之”。[5 ]29-30現(xiàn)在的西藏，依然有很多民眾讓神佛代替思考和決斷，生育子女需要請喇嘛起名；死亡要喇嘛超度；災(zāi)難要喇嘛攘解；疾病要喇嘛醫(yī)治。信仰藏傳佛教的夏爾巴人對自己身體疾病的認(rèn)識也蘊(yùn)涵著宗教文化的影響。夏爾巴人喜馬拉雅山脈的眾神信仰形成了依賴于棲居環(huán)境的宗教共生體系，其神格體系中整合了本土多神信仰和藏傳佛教成分。因而，夏爾巴人相信神靈會介入日常生活，生病時，往往會去寺廟朝拜佛祖、轉(zhuǎn)經(jīng)祈禱，求助于喇嘛和巫醫(yī)“本波”（phombo），以超自然方式治療疾病。如久治不愈的慢性病，夏爾巴人會請通曉密法的喇嘛來家中做法，通常喇嘛先推算出患病的原因，隨后舉辦相應(yīng)的儀式治療；另一類是沒有先兆的突發(fā)性病癥，人們稱作“中邪”，認(rèn)為這類疾病屬于沖撞了鬼神巫魔，或是被人“下蠱”而鬼魔附身所致，這時需要請“本波”招魂或驅(qū)邪，將人身體上的病痛“轉(zhuǎn)移”出去，重建神靈和身體之間的聯(lián)系。樟木夏爾巴人這種民族傳統(tǒng)治療方式一直延續(xù)至今。

在夏爾巴人記憶中，現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施和技術(shù)是在20世紀(jì)70年代由山東省援藏醫(yī)療隊帶入生根的。①兩名專業(yè)醫(yī)生采取門診和巡回醫(yī)療相結(jié)合的辦法，為邊民開展防病治病工作，并培訓(xùn)本地的醫(yī)藥衛(wèi)生人員，加速了邊境醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。由于樟木邊境實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，尼泊爾邊境地區(qū)缺少醫(yī)務(wù)人員，前往尼泊爾首都的道路極為不便，很多尼泊爾邊民患病后也來樟木就診。人們至今回想當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度時都贊不絕口?？梢哉f，免費(fèi)醫(yī)療政策與援藏醫(yī)療隊認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度、相對精湛的醫(yī)技促使夏爾巴人接受現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的同時，也奠定了之后人們對現(xiàn)代西醫(yī)信任的基礎(chǔ)。

1977年，樟木口岸人民醫(yī)院和口岸衛(wèi)生檢疫站建成，人民醫(yī)院占地面積800平方米，人員增至7名，依照上級安排以及口岸發(fā)展的需要，對樟木口岸衛(wèi)生檢疫站與口岸人民醫(yī)院進(jìn)行分設(shè)，樟木口岸人民醫(yī)院正式獨(dú)立經(jīng)營。①20世紀(jì)80年代以后，隨著改革開放的發(fā)展，聶拉木縣委、縣政府進(jìn)一步加大了鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資力度，口岸醫(yī)院醫(yī)療在編人員由7人增加至14人，其中主治醫(yī)師1名，其他醫(yī)技人員5名。②至筆者調(diào)查時，樟木除了人民醫(yī)院這家公立醫(yī)院以外，還有安徽人和四川人開設(shè)的私人診所，兩家均辦理了個體行醫(yī)營業(yè)執(zhí)照。西藏的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在1998年之前一直實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，凡有正式戶籍的人口均可以在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受免費(fèi)治療。免費(fèi)醫(yī)療政策為緩解當(dāng)?shù)厝罕娙贬t(yī)少藥的狀況，保障全地區(qū)農(nóng)牧民群眾身體健康，促進(jìn)社會穩(wěn)定起到了積極的作用。1998年，聶拉木縣開始貫徹落實(shí)自治區(qū)黨委、政府的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，根據(jù)有關(guān)文件和要求，結(jié)合該縣實(shí)際情況制定了《聶拉木縣農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》，同年7月，開始在全縣范圍內(nèi)逐步實(shí)施。[6 ]P769樟木鎮(zhèn)也積極推行農(nóng)村合作醫(yī)療工作，2012年時，全鎮(zhèn)合作醫(yī)療人群覆蓋率達(dá)到89%。③

三、理性選擇下的跨境醫(yī)療

雖然西藏自治區(qū)各級政府都在大力推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，但是就目前狀況來看，問題仍然比較多。至筆者調(diào)查時，樟木雖有一所一級甲等的口岸人民醫(yī)院和兩家私人診所，卻不能滿足夏爾巴邊民對醫(yī)療、預(yù)防、保健的需求。由于邊境地區(qū)交通不便、待遇底下等現(xiàn)實(shí)情況，口岸人民醫(yī)院醫(yī)療人才不足與人才流失的問題較嚴(yán)重，很多大專院校畢業(yè)生不愿意長期在此工作，所有醫(yī)務(wù)人員中真正能夠獨(dú)立進(jìn)行診療的只有2位。醫(yī)院配備X光透視儀、B超、心電圖機(jī)、尿液分析儀等設(shè)備和醫(yī)療器材，設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、放射科、檢驗(yàn)科、庫房、注射室及財務(wù)科。目前還不能做剖腹產(chǎn)手術(shù)，只能在日喀則地區(qū)醫(yī)院、聶拉木縣醫(yī)院的協(xié)助下完成諸如膽囊摘除術(shù)、闌尾炎、剖腹產(chǎn)、骨折固定等常規(guī)手術(shù)以及人工流產(chǎn)、上節(jié)育環(huán)等計劃生育手術(shù)。④私人診所醫(yī)療設(shè)備幾乎沒有，藥品品種有限，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也很難有保障。

眾所周知，尼泊爾屬于世界上最不發(fā)達(dá)的國家之一，2012年聯(lián)合國人類發(fā)展指數(shù)排名中，尼泊爾的指數(shù)為0.463，列186個國家中第157位，低于南亞國家的平均水平。[7 ]該國約有25.2%的人口生活在貧困線以下。[8 ]然而，尼泊爾接受衛(wèi)生發(fā)展援助已有60年的歷史，隨著近20年來援助量不斷增大，尼泊爾人均期望壽命現(xiàn)為67歲，[9 ]嬰兒死亡率已降至 46‰，孕產(chǎn)婦死亡率降至十萬分之229。[10 ]主要的援助方包括世界銀行、英國、美國、全球基金、德國、印度、中國、聯(lián)合國系統(tǒng)、全球疫苗聯(lián)盟等。[11 ]131這些國家和組織機(jī)構(gòu)對尼泊爾衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，基礎(chǔ)建設(shè)及人員培訓(xùn)提供了積極的幫助與支持。夏爾巴邊民認(rèn)為，尼泊爾國家的醫(yī)療事業(yè)在西方國家的援助下得到很大的發(fā)展，加德滿都公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員基本都是從美國和英國求學(xué)歸來，無論是服務(wù)態(tài)度還是醫(yī)療技術(shù)都比西藏邊境的醫(yī)院好。

夏爾巴人在樟木就診主要是治療感冒、腹瀉、肺炎等常見病。除常見病外，當(dāng)治療糖尿病、風(fēng)濕病、肺結(jié)核、膽結(jié)石等病癥或需要復(fù)雜手術(shù)時，一般都會跨境去加都。即使是感冒、發(fā)燒等這類多發(fā)病，當(dāng)?shù)厝艘膊幌矚g樟木醫(yī)生在治療時都總是采取輸液的方法，同樣的病癥他們?nèi)チ四岵礌?，醫(yī)生往往開藥就可以治愈。夏爾巴人認(rèn)為樟木醫(yī)院衛(wèi)生條件令人擔(dān)憂，有些甚至害怕會被感染其他疾病：“我們這里的人說，如果去聶拉木縣城或者樟木的醫(yī)院看病，反而害怕被傳染上其他病，主要是這里醫(yī)院的病房和衛(wèi)生間都亂七八糟的，臟得很?！痹谙臓柊腿艘严嘈努F(xiàn)代西醫(yī)的治療效果，接受現(xiàn)代醫(yī)療體系后，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相反并沒有逐步完善。人們有很多在樟木治療未果而轉(zhuǎn)院到加都治愈的經(jīng)歷。

鎮(zhèn)上很多醫(yī)生沒怎么上過學(xué)，所以不管你感冒、頭痛，腳痛或者是身體其他地方不舒服，醫(yī)生都會說輸液、輸液、還是輸液。如果是去尼泊爾看病，醫(yī)生會先幫你檢查身體，查清楚病況，再會配給你藥，或者讓你住院治療，而且他們的配的藥都挺管用，有很多像得了糖尿病的人，吃了那邊的藥之后都有明顯的效果。

——次仁索朗（男，立新村人）

我們鄰居一個小伙子在雨季往山上走的時候，發(fā)生了泥石流，山上掉下來的石頭砸到了他的尾椎以及脾臟，好像脾臟里面充血了，當(dāng)時樟木醫(yī)院建議轉(zhuǎn)院，人們以為是沒救了。結(jié)果其他人趕快把他送到了加都，經(jīng)過三四天的搶救就脫離危險期了。在加都，即使私人醫(yī)院也不用排隊，服務(wù)態(tài)度很好，技術(shù)也好。

——央金（女，樟木村人）

2014年8月，拉日鐵路①正式開通運(yùn)營，在此之前，318國道是夏爾巴人前往拉薩唯一的公路與方式。盡管20世紀(jì)60年代318國道已建成通車，但樟木至聶拉木縣路段蜿蜒于崇山峻嶺中，夏季常伴有暴雨和塌方，而冬季則會有大雪封路現(xiàn)象，交通事故頻發(fā)。另外，由于日喀則屬于邊境地區(qū)，日喀則市至樟木的邊防檢查站較多，排隊檢查身份、辦理登記等手續(xù)在每一處至少需要耗時十分鐘。因而，從樟木前往日喀則最快需要八小時的車程，去拉薩則需要十五六個小時。更為嚴(yán)重的是，沿途還需要翻越位于拉孜與定日縣交界的嘉措拉山口，這座山口是318國道海拔最高處，海拔5248m，很多身體健康的內(nèi)地游客路過此處都會有頭暈惡心等不適感，同樣，對于長期生活在低海拔處的夏爾巴人無疑只會加重病情。樟木距離拉薩700公里，單趟路費(fèi)需200元，而距離尼泊爾首都120公里，單趟路費(fèi)需人民幣40元，盡管道路也是顛簸不平，但海拔逐漸降低，而且，加德滿都可選擇的醫(yī)院較多，一家住滿還可以去另一家。因而，受自然環(huán)境與地理位置影響，夏爾巴人認(rèn)為，在患上樟木醫(yī)院無法救治的重病而選擇去日喀則或拉薩等國內(nèi)大醫(yī)院是件非常冒險的事情，特別是對于身體原本就虛弱的老人。

盡管在國內(nèi)治病可以享受合作醫(yī)療政策，但這項(xiàng)醫(yī)療保障制度似乎對夏爾巴人并沒有太多吸引力。截至2012年，樟木鎮(zhèn)總?cè)丝诘?9%參加了新型合作醫(yī)療。②醫(yī)藥費(fèi)的報銷額度分別為：縣級醫(yī)院及以下就診報銷100%；地區(qū)醫(yī)院就診報銷90%；拉薩就診報銷80%。③所有合作醫(yī)療的費(fèi)用每個季度報銷一次，這項(xiàng)工作由樟木鎮(zhèn)政府的專人來負(fù)責(zé)，每季度末將邊民的報銷單收集匯總之后去縣衛(wèi)生局報銷，報銷完之后再發(fā)放給邊民。據(jù)統(tǒng)計，2013年4個季度全鎮(zhèn)的總報銷補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)3萬元，2014年截至9月份的總報銷補(bǔ)償額為5萬元。④其實(shí)從這些數(shù)字完全可以看出夏爾巴邊民在國內(nèi)就醫(yī)的頻率。在地區(qū)級醫(yī)院報銷額度是90%，然而在西藏基層，合作醫(yī)療政策在具體執(zhí)行中會出現(xiàn)一些問題，夏爾巴人根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，報銷額度的多少沒有統(tǒng)一的規(guī)定，有時候會受工作人員主觀情緒影響。遇到需要長時間醫(yī)治的風(fēng)濕病、糖尿病、膽結(jié)石等頑疾時，合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)就很難滿足長期的治療需求，而且醫(yī)療報銷周期過長，就診時需要先墊付，從而使人們無法承擔(dān)過高的費(fèi)用。

我大嫂的大兒子是2008年在尼泊爾加德滿都生的，當(dāng)時我也在，我們家人有三個人在那里陪她，醫(yī)療費(fèi)用以及家人的花銷全部算下來才1萬多人民幣。二兒子是2011年在日喀則生的，醫(yī)療費(fèi)和家屬的食宿費(fèi)總共花費(fèi)3萬人民幣，肯定還是那邊花的少，合作醫(yī)療也報不了多少，尼泊爾的藥品本來也不貴，所以還是愿意去那邊。

——尼瑪拉宗（女，雪布崗村人）

由于過去西藏農(nóng)牧民習(xí)慣在家中生產(chǎn)，造成嬰兒成活率較低。近年來，為了鼓勵農(nóng)牧民群眾去正規(guī)醫(yī)院分娩，全區(qū)實(shí)行孕產(chǎn)婦住院分娩和嬰兒住院費(fèi)用 100%報銷，以及農(nóng)牧民孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策。如前文所述，樟木醫(yī)院還無法完成剖腹產(chǎn)等手術(shù)。如遇樟木人民醫(yī)院不能醫(yī)治的疾病時，醫(yī)院建議轉(zhuǎn)至日喀則或者拉薩就診，并規(guī)定嬰兒出生后憑尼泊爾醫(yī)院的出生證明不能在樟木辦理戶口登記。然而，情況并非人們所預(yù)期的那樣，官方的措施并無益于改變現(xiàn)狀，很多夏爾巴孕婦還是選擇在尼泊爾分娩。雪布崗村的RZ，剛懷孕兩個月時就在筆者面流露出焦慮不安的情緒，提及數(shù)月后的分娩，她對當(dāng)?shù)卣聊踞t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)缺乏足夠信心，但考慮到如果選擇尼泊爾就診又要面對出境限制的不便，以及回來后孩子上報戶口的諸多麻煩，心存憂慮。然而半年后，RZ還是在周圍人的建議下前往尼泊爾做了剖腹產(chǎn)。

四、文化邏輯引導(dǎo)下的跨境醫(yī)療

長期歷史積淀中，每一個民族共同體都擁有一套較為系統(tǒng)的疾病觀念，及其相應(yīng)的為其所用并行之有效的治療手段。人類學(xué)強(qiáng)調(diào)，人們對疾病病因的解釋以及由此做出的醫(yī)療方式的選擇，都因文化模式不同而風(fēng)格各異，對于健康和治療要在不同民族的社會文化系統(tǒng)中加以理解。夏爾巴人跨境醫(yī)療行為實(shí)踐的根源是多方面的，除上述地理位置、醫(yī)療成本、現(xiàn)實(shí)醫(yī)療效果因素的理性比較之外，跨境醫(yī)療更內(nèi)嵌于跨境的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)和多種跨境活動中，蘊(yùn)涵著深層次的文化認(rèn)同，以及宗教觀念的引導(dǎo)。

（一）夏爾巴人的跨境醫(yī)療行為內(nèi)嵌于跨境的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與多種跨境活動中。

人類都傾向于同自己有相似性的群體交往，或向與本社區(qū)有歷史關(guān)系的地區(qū)流動。歷史記憶與族群認(rèn)同促成了夏爾巴人跨境的婚姻與親屬網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)，不同歷史時期的跨境交易也積累了廣泛的跨境社會關(guān)系。一方面，親緣關(guān)系和熟人網(wǎng)絡(luò)成為夏爾巴人跨境醫(yī)療無形中的拉力，穩(wěn)固的人際關(guān)系提供了就醫(yī)的便利與治療效果的信任，親友也在陪護(hù)中分擔(dān)了疾病的疼痛。在筆者多次隨夏爾巴人出境就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)，患上需要住院治療的疾病時，人們一般都會聯(lián)系尼泊爾的親友，在加都提前預(yù)約可信的醫(yī)生，辦理相關(guān)手續(xù)，親友們也都會前去探望陪伴。另一方面，夏爾巴人跨境就醫(yī)時還會同時開展其他社會活動，如購物、邊貿(mào)交易、娛樂消遣、探親訪友。作為中尼邊境的跨國界族群，夏爾巴人跨境流動是生活中普遍的社會事實(shí)與地方性表達(dá)，其跨境活動中包含了治病、經(jīng)商、朝拜、探親等多元內(nèi)容。人們出境很多時候是多項(xiàng)社會活動相互嵌合在一起的，特別是在邊境政府對邊民出入境管理嚴(yán)格時期，夏爾巴邊民為了高效利用出境時間往往會安排各種社會活動交織在一起。如人們常常講到的：“生病了出去看看病，還可以再順便拜拜佛、進(jìn)點(diǎn)貨”。

2014年3月，筆者曾陪同NZ（女，32歲）前往加德滿都治病，地點(diǎn)是位于加都東部博達(dá)佛塔南側(cè)的STUPA Community醫(yī)院，下午一點(diǎn)入住該醫(yī)院治療，從下午三點(diǎn)至晚上九點(diǎn)一直有NZ的親友來看望，親屬有NZ的兄嫂、姨媽、表姐及其三個孩子，朋友是NZ多年前在加都打工時同居一室的女性好友，在NZ治療期間，這位好友每天都會抽時間去醫(yī)院陪護(hù)。NZ的病情經(jīng)過兩天的治療有些好轉(zhuǎn)后，她又聯(lián)系朋友購買蓋房子用的水泥和紅磚及其他建筑材料，最后去了加都“泰明”批發(fā)市場買了家里店鋪需要添置的貨品，分別是：十四條披肩、二十個手工編織包、六尊手工佛像。

（二）跨境醫(yī)療蘊(yùn)涵著夏爾巴人長期傳統(tǒng)慣習(xí)下對尼泊爾文化的認(rèn)同。

現(xiàn)如今，很多年長的老人對尼泊爾的藥物都已經(jīng)很熟悉，什么病應(yīng)該吃什么藥，尼泊爾什么醫(yī)院的醫(yī)生好，何種藥物效果明顯，都已經(jīng)非常了解。長期跨境醫(yī)療的傳統(tǒng)慣習(xí)下所積累的醫(yī)患之間的溝通模式、話語體系已進(jìn)而影響到當(dāng)下的就醫(yī)選擇。在凱博文看來，“融洽的醫(yī)患關(guān)系”是民俗醫(yī)療療效的一種發(fā)生機(jī)制，民俗醫(yī)療成功的真正原因是“民俗醫(yī)療者與患者共享一個世界觀”。[12 ]P117筆者以為，夏爾巴人跨境現(xiàn)代醫(yī)療醫(yī)治的行為實(shí)踐中，同樣有著不可小覷的醫(yī)者與患者間談判、合作等互動行為，以及這些互動行為背后的文化價值觀因素?！澳岵礌栣t(yī)生的服務(wù)態(tài)度好”“那邊的醫(yī)生更容易溝通”“那邊的醫(yī)生有耐心”，這些常常是夏爾巴人現(xiàn)代醫(yī)療醫(yī)治中強(qiáng)調(diào)的方面?，F(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)生和患者分別以各自不同的方式理解病患，賦予疾病以不同的意義，然而良好的醫(yī)患溝通，特別是患者對自身疾病疼痛原因的了解，對于達(dá)成理想的治療效果至關(guān)重要。

立新村MD（女，36歲）有段時間一直咳嗽，身體困乏無力，隨即去日喀則市醫(yī)院就診，醫(yī)生的診斷結(jié)果是她得了“胸膜炎”，需要手術(shù)治療，但在MD治病經(jīng)歷中從未聽說過“胸膜炎”這種疾病，她迫切地想了解這種疾病以及為什么需要手術(shù)，然而醫(yī)生卻一再催促她辦理住院手續(xù)，沒有抽出更多時間向她解釋詳細(xì)的病情。之后，MD在不清楚病因的擔(dān)憂下又去了尼泊爾加都醫(yī)治，加都的醫(yī)生告訴MD她患了“蟄畢”①，并簡單告知她需要的治療方案。得知自己的病是“蟄畢”后，她并沒有太多的心理壓力，因?yàn)樵谒粘＝佑|的疾病中，“蟄畢”是種常見病，并不陌生。最后，她配合醫(yī)生在加都治療一周后出院了。在MD治病經(jīng)歷中，尼泊爾語“蟄畢”與漢語中的“胸膜炎”均表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、困乏等癥狀，而“胸膜炎”卻是MD治病經(jīng)歷中陌生又難于歸類的疾病，在無法獲得清楚的解釋時，引發(fā)了她對這一病癥的恐慌和憂慮。由于她與尼泊爾醫(yī)生分享著共同的醫(yī)療術(shù)語“蟄畢”與傳統(tǒng)觀念中對此病癥的解釋，在彼此熟悉的溝通模式下良好地互動后，雙方建立了對病患與治療方案的共同理解而最終促進(jìn)了醫(yī)治的順利開展。

筆者調(diào)查時，樟木口岸政府為提高邊境醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，通過多方爭取，投資230萬元的口岸疾病控制中心和人民醫(yī)院改擴(kuò)建項(xiàng)目正在進(jìn)行。筆者曾經(jīng)問過一位34歲的男子，當(dāng)樟木口岸新的醫(yī)院建成了，醫(yī)療條件有所改善，醫(yī)療技術(shù)也會提高后，你還要去加都看病嗎？男子回復(fù)的是，“我們從小吃著尼泊爾的藥長大的，身體里已經(jīng)適應(yīng)和習(xí)慣了那邊醫(yī)生開的藥，即使到時候這邊醫(yī)院條件好了，我們吃這邊醫(yī)生的藥也沒作用了，也不一定能治好?！比藗兙歪t(yī)行為的選擇并非僅僅建立在醫(yī)療手段和醫(yī)療技術(shù)理性比較的基礎(chǔ)上，還建立在長期傳統(tǒng)慣習(xí)中對不同文化背景下醫(yī)療體系的接受程度。這位男子的回答似乎表明他的身體內(nèi)已經(jīng)存有一種對境內(nèi)藥物的自動排異系統(tǒng)，一種天然的屏障。筆者以為，這其實(shí)是長期傳統(tǒng)慣習(xí)基礎(chǔ)上心理的不認(rèn)同而引發(fā)的身體排斥。

（三）跨境醫(yī)療受宗教信仰的引導(dǎo)。

隨著生物技術(shù)及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療體系逐步在當(dāng)代社會中建立并完善起來，然而民俗療法并未隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而凋敝萎縮，反而在現(xiàn)代醫(yī)療體系下廣泛存在。[13 ]在樟木口岸現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有一定發(fā)展，邊民物質(zhì)生活水平提高的今天，人們在疾病診治上接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療效的同時，還保留著對傳統(tǒng)治療方法的信心。英國人類學(xué)家兼醫(yī)生里弗斯（William Hallam Rivers）是嘗試把地方性醫(yī)學(xué)與文化系統(tǒng)地聯(lián)系起來的先驅(qū)，在《醫(yī)學(xué)、魔法與宗教》一書中將人類的世界觀分為魔法的、宗教的與自然的，他認(rèn)為，每種世界觀都會衍生出一套病因?qū)W解釋，并導(dǎo)致相應(yīng)的治療方法，魔法的與宗教的這類原始醫(yī)療實(shí)踐雖不是科學(xué)，但背后有自己一套醫(yī)學(xué)信仰，是文化整體的一部分。[1 ]夏爾巴人普遍信奉藏傳佛教的寧瑪派和噶舉派，崇拜山神、樹神、水神等地方神靈。在眾多的神靈中，佛被認(rèn)為以超脫輪回，彼岸救贖為己任，而山神、水神等被認(rèn)為是地方守護(hù)神，被建構(gòu)為缺乏普世、至善的觀念，具有世俗與實(shí)利的特征，這些神靈都能介入人的日常生活，主宰人的命運(yùn)，與人們世俗的實(shí)際生產(chǎn)生活有著密切的關(guān)聯(lián)。宗教信仰形成了夏爾巴人對世界、社會、自我身體的認(rèn)知邏輯，相信那些久治不愈的病或者突發(fā)性的病癥，并不是現(xiàn)代西醫(yī)能夠治療的范圍，而需要通過一系列的超自然力量才可以化解。

現(xiàn)代醫(yī)療體系未進(jìn)入樟木之前，人們都是通過傳統(tǒng)的民族治療方法醫(yī)治疾病，其中建立在宗教信仰基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)治療，必須要有修持較高的喇嘛或者其他宗教醫(yī)生，才能真正利用自己的宗教知識和身體與神靈世界產(chǎn)生聯(lián)系。民主改革之前，樟木的宗教比較興盛，每戶人家里都有在寺廟學(xué)經(jīng)，村落周圍至今還存留很多過去僧尼們修行密法的山洞。20世紀(jì)50年代，特別是“文革”期間，樟木的寺廟建筑遭到了毀壞，一些僧尼或被迫離寺還俗或出境外逃。直到20世紀(jì)90年代，立新村第九任轉(zhuǎn)世喇嘛白馬從四川甘孜學(xué)佛歸來，重新修建了立新的袞巴桑巴寺和桑旦林寺，在他的努力下才逐漸恢復(fù)了樟木衰落數(shù)十年的佛教事業(yè)。相對而言，尼泊爾北部的僧尼在中尼邊境夏爾巴人中的認(rèn)可度更高。噶舉派和寧瑪派的僧人可以結(jié)婚過世俗生活，隨著我國樟木經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，很少有僧人終生未婚的情況。然而，在夏爾巴民眾認(rèn)知中，法力較高的僧人一定是出現(xiàn)在那些身體“干凈”的修行者中，如此一來，通過傳統(tǒng)方法醫(yī)治的病癥必然要找法力強(qiáng)、修持高的宗教人士。近年來，隨著樟木兩位喇嘛醫(yī)生的相繼離世，至筆者調(diào)查時，只有一位93歲高齡的喇嘛暫能主持治療儀式，但其人因腿部受傷而常年坐輪椅，出行多有不便。很多時候，夏爾巴人會去尋找尼泊爾邊境的喇嘛來祛病驅(qū)邪。

立新村的RJ（女，42歲）告訴筆者，她女兒和丈夫生病時都曾找過喇嘛。筆者調(diào)查時，RJ的女兒九歲，七歲時，持續(xù)有半年時間雙眼幾乎失明，只有微弱的光感。女兒眼睛出問題后，RL猜想可能因沒有供奉好村口附近的神樹，是神樹降罪的結(jié)果，于是將女兒送到尼泊爾巴崗一位80多歲的喇嘛那里治療。喇嘛仔細(xì)查看了經(jīng)書并打卦占卜之后，斷定孩子的眼睛里有個鬼，然后敲碎了一個雞蛋，將打碎的雞蛋端在RJ女兒頭頂上，一邊轉(zhuǎn)圈一邊吹氣，再經(jīng)過一個小時的誦經(jīng)后，喇嘛吩咐RJ五天后帶女兒再做一次同樣的驅(qū)鬼儀式，并交代了回去需要祭拜的神靈。一段時間后，RJ女兒睜開眼時居然能大致看到物體了。

同樣地，巫醫(yī)“本波”在尼泊爾邊境上很受認(rèn)可，他可以治療各類邪魔纏身的突發(fā)病，這屬于尼泊爾非夏爾巴民族所專有。人口流動與族際互動的日益頻繁，使得夏爾巴與尼泊爾其他民族接觸更多，很多夏爾巴人出境回來后，如果感覺身體不適或出現(xiàn)突發(fā)性的異常時，就會懷疑被尼泊爾的非夏爾巴人“下蠱”，“下蠱”在尼泊爾很常見，筆者每次出境去尼泊爾前，報道人都會叮囑不要隨便接受陌生人遞給的食物。一旦得了這種病必須將“本波”請到家中做法，或者跨境親自去拜訪。夏爾巴人認(rèn)為“本波”能召喚靈魂或控制調(diào)節(jié)身上的潛在危險，因而可以診斷治病，擁有超自然的技能和治愈的力量。雪布崗村CR（男，56歲），原本是個啞巴，2013年8月份的一天突然開始在家中亂喊亂叫，一直持續(xù)到夜里，家人無法制止，于是懷疑他是被“下蠱”了。第二天就去了緊鄰樟木的尼泊爾達(dá)都班尼鎮(zhèn)，找那里比較出名的“本波”來化解。當(dāng)時，“本波”身穿白色褶皺長裙，脖子上掛著鈴鐺和珠子，頭上戴著佛陀圖像的冠帽，使用的主要神器有刻著神像的雙頭鼓、木棍，還有金屬制成的庫喀軍刀和鐮刀。儀式開始時，“本波”口里先念咒語、召喚神靈上身，然后占卜，用力擊鼓以對自己信仰的神靈大唱頌歌，這時CR坐一旁等候指示。隨著擊鼓節(jié)奏的加快，“本波”全身開始顫抖，這時候，CR家人告訴筆者，神靈已經(jīng)到了“本波”的身上，只見“本波”一邊擊鼓一邊跳著舞在屋內(nèi)轉(zhuǎn)圈，還時不時地喝幾口青稞酒。最后告訴CR家人病因及其如何治療，并讓CR喝下了他手中的圣水。

五、結(jié) 語

任何群體的疾病認(rèn)知與治療行為都與地方文化認(rèn)知系統(tǒng)和外部社會因素聯(lián)系在一起。夏爾巴人跨境醫(yī)療行為不僅能夠反映引導(dǎo)和制約其行為的社會制度問題，體現(xiàn)人們理性比較下的能動性選擇，同時也反映出疾病診治與地方文化傳統(tǒng)的密切關(guān)聯(lián)。西藏免費(fèi)醫(yī)療的推進(jìn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的建立，使夏爾巴人接受了現(xiàn)代西方醫(yī)療方式并建立起對西方醫(yī)療的信任，形成民族醫(yī)療體系和現(xiàn)代西方醫(yī)療體系共存于同一社會中的狀態(tài)。20世紀(jì)80年代以后，中國樟木口岸經(jīng)濟(jì)的發(fā)展并沒有帶動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的完善，在樟木口岸與尼泊爾醫(yī)療衛(wèi)生資源日漸形成的差異與邊境客觀自然環(huán)境和地理位置的限制下，夏爾巴人綜合考量治療效果與治療成本而選擇有益于自身的境外就醫(yī)。

現(xiàn)實(shí)生活中，人們尋醫(yī)治病并非只滿足于生理上的痊愈，而是追求一種生理與心理的完整意義上的平安。夏爾巴人跨境醫(yī)療更內(nèi)嵌于跨境的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)與其他多種跨境活動中，蘊(yùn)含著長期傳統(tǒng)慣習(xí)延續(xù)下的尼泊爾文化認(rèn)同，并受傳統(tǒng)民族醫(yī)療中宗教信仰觀念的引導(dǎo)。首先，因地緣關(guān)系與歷史上不同時期的跨境流動，夏爾巴人的傳統(tǒng)文化和觀念受尼泊爾文化影響較深，擇醫(yī)治病中體現(xiàn)出與尼泊爾醫(yī)生更為融洽的互動關(guān)系，熟悉的醫(yī)患溝通模式與更為親和的社會文化環(huán)境有益于生理與心理的共同愈合。其次，跨境的親屬與社會關(guān)系是跨境醫(yī)療無形中的拉力，提供了就醫(yī)的便利與治療效果的信任，也在陪護(hù)中分擔(dān)了疾病的疼痛；跨境醫(yī)療也與其他多項(xiàng)跨境活動相互嵌合交織在一起，這在邊境出入境管理嚴(yán)格時期尤為凸顯。最后，在夏爾巴人傳統(tǒng)的信仰認(rèn)知框架中，很多疾病是由人與地方神靈之間的正常關(guān)系被破壞而引起，或是被惡鬼附體所致。一直以來，尼泊爾的“本波”和喇嘛在中尼邊境地區(qū)認(rèn)可度更高。近年來，在中國樟木僧人世俗化的趨勢下，夏爾巴人會跨境求助于被認(rèn)為法力較高的宗教醫(yī)生。

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Abstract：The essay discusses cross-border medical behavior of the Sherpa people based on the field study among the Sherpa people of the Zhang mu port in China-Nepal border. The research shows that the cross-border medical behavior of Sherpa people not only reflects rational choice of the people living on the frontiers and reveals the problems of social system that lead and restrict medical behavior，but it is also embedded in the social networks and numerous other cross-border activities of Sherpa people. Cross-border medical behavior contains cultural identity which is continued by traditional customs，and it is led by religious belief in traditional ethnic healthcare.

Keywords：the Sherpas；cross-border medical treatment；medical anthropology；rational choice；cultural logics

〔責(zé)任編輯：付廣華〕