肛瘺磁共振檢查的臨床價(jià)值研究

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院影像科(江蘇 南京 223800)

周晶晶 朱 斌 牛 磊

肛瘺磁共振檢查的臨床價(jià)值研究

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院影像科(江蘇 南京 223800)

周晶晶 朱 斌 牛 磊

目的探討磁共振(MRI)在檢查肛瘺中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肛瘺的41例患者作為研究對象，術(shù)前均行MRI掃描，分析其影像學(xué)特點(diǎn)，并與術(shù)后病理對照。結(jié)果以術(shù)后病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前MRI診斷主瘺管的準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為100%、100%；瘺管分支準(zhǔn)確度率和靈敏度為88.69%、96.0%；內(nèi)口準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為95.08%、96.67%；外口準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為96.42%、98.18%；膿腫準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為95.83%、95.83%；術(shù)前MRI診斷肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌的符合率分別為92.59%、83.33%、100%、100%。結(jié)論術(shù)前MRI診斷肛瘺結(jié)構(gòu)、分型等與術(shù)后病理的符合率高，可為臨床確定治療方案提供資料，有利于提高治療效果。

肛瘺；磁共振；影像學(xué)；病理

肛瘺至肛門周圍的肉芽腫性管道，易侵犯肛管，發(fā)病其會(huì)伴隨黏液或血性分泌物流出、肛門瘙癢、疼痛等。目前，手術(shù)是臨床治療肛瘺的首選方式，可有效改善不適癥狀。然而，有研究表明，手術(shù)治療肛瘺的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%左右，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]。國內(nèi)研究表明，肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率與術(shù)前診斷、手術(shù)方式及操作技術(shù)存在密切關(guān)系[2]。以往臨床常采用X線、高頻腔內(nèi)B超進(jìn)行術(shù)前診斷，均存在一定局限性。近年來，MRI逐漸應(yīng)用于肛瘺術(shù)前檢查中，該檢查方式具有分辨率高、圖像質(zhì)量高等特點(diǎn)，便于術(shù)前明確肛瘺的位置、走向、與括約肌的關(guān)系等，對臨床確定合理手術(shù)方案具有指導(dǎo)意義。本文分析了肛瘺的MRI影像學(xué)特點(diǎn)及檢查準(zhǔn)確率，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年8月～2014年8月醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肛瘺患者41例作為研究對象，男性32例，女性9例，年齡為18歲至61歲，平均(42.06±2.84)歲，病程為11個(gè)月至12年，平均(5.16±1.22)年。臨床癥狀：肛周明顯腫脹，皮膚可見硬結(jié)，伴隨偶發(fā)性或反復(fù)血性、膿性分泌物流出，其中12例肛周瘙癢，9例壓痛感，8例發(fā)熱。均行MRI檢查，檢查后1-5d內(nèi)行手術(shù)。

1.2 檢查方法41例患者均行MRI掃描，掃描儀器為GE Signa 1.5T磁共振掃描儀。檢查前無需禁食水，取仰臥位，先行MRI平掃，包括：自旋回波(SE)，軸位T1加權(quán)成像(T1WI)序列；快速自旋回波(TSE)，冠狀位T2WI掃描序列；冠狀位、橫軸位、矢狀位T1脂肪抑制質(zhì)子強(qiáng)度加權(quán)成像(PDWI)序列；冠狀位、橫軸位、矢狀位T2脂肪抑制質(zhì)子強(qiáng)度加權(quán)成像(PDWI)，層厚均為4mm；取15mlGD-DTPA經(jīng)上肢靜注，注射速度為1ml/s，間隔35s后行橫軸位、矢狀位和冠狀位增強(qiáng)掃描。行冠狀位掃描時(shí)，層面盡量與肛管平行；行軸狀位掃描時(shí)，層面與肛管垂直。由放射科兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同閱片，觀察肛瘺瘺口的位置、數(shù)量、與括約肌的關(guān)系等，并與術(shù)后病理對比。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察術(shù)前MRI影像學(xué)表現(xiàn)；②以術(shù)后病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察MRI檢測肛瘺樓管分支及、肛周膿腫及內(nèi)外口等結(jié)構(gòu)的檢查準(zhǔn)確率；③對比術(shù)前MRI診斷肛瘺分型與手術(shù)病理診斷。

1.4 肛瘺分型肛管括約肌間型：瘺管內(nèi)外口分別位于括約肌齒狀線及肛緣部位；經(jīng)肛管括約肌型：括約肌及坐骨直腸間隙內(nèi)存在瘺管，開口位于肛周皮膚；肛管括約肌上型：瘺管向上越過恥骨直腸肌，向下至肛周皮膚外；肛管括約肌外型：瘺管經(jīng)肛提肌等組織至直腸部位。

2 結(jié) 果

2.1 MRI影像學(xué)特征瘺管及分支MRI表現(xiàn)為T1WI為低信號(hào)或不規(guī)則信號(hào)，抑制脂肪T2WI為高信號(hào)(見圖1)；增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示，瘺管炎性膿腫MRI顯示形狀不規(guī)則，T1WI為低信號(hào)和高信號(hào)，T2WI、抑制脂肪T2WI均為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描結(jié)果膿腫壁呈強(qiáng)化(見圖2)；內(nèi)口：靠近肛管部位T1WI為條狀信號(hào)，T2WI、抑制脂肪T1WI均高信號(hào)(見圖3)，MRI影響資料顯示，肛門內(nèi)括約肌完整性破壞。

圖1 軸位T1WI瘺管內(nèi)口開口（箭頭示）位于齒狀線上部；圖2 軸位增強(qiáng)T1WI顯示肛瘺合并周圍膿腫膿腫壁強(qiáng)化；圖3 抑制脂肪T1WI顯示瘺管內(nèi)口為高信號(hào)。

2.2 術(shù)前MRI診斷肛瘺結(jié)構(gòu)與手術(shù)病理比較術(shù)前MRI診斷結(jié)果顯示，43條主瘺管，24條瘺管分支，58例內(nèi)口，54例內(nèi)口，24處膿腫；與手術(shù)病理對照，主瘺管檢查準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為100%、100%；瘺管分支準(zhǔn)確度率和靈敏度為88.69%、96.0%；內(nèi)口準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為95.08%、96.67%；外口準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為96.42%、98.18%；膿腫準(zhǔn)確度率和靈敏度分別為95.83%、95.83%，見表1。

表1 41例肛瘺患者術(shù)前MRI診斷肛瘺結(jié)構(gòu)與手術(shù)病理檢查比較

2.3 術(shù)前MRI診斷肛瘺分型與術(shù)后病理比較與術(shù)后病理檢查對比，術(shù)前MRI診斷肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌的符合率分別為92.59%、83.33%、100%、100%，見表2。

表2 41例肛瘺患者術(shù)前MRI診斷肛瘺分型與術(shù)后病理檢查比較

3 討 論

肛瘺是臨床常見的外科疾病，占肛門直腸疾病的36%左右，男性是疾病的高發(fā)性人群。有研究表明，肛瘺的誘發(fā)原因較多，可能與炎性腸病、肛管周圍膿腫、結(jié)核感染等密切相關(guān)，隨著疾病的嚴(yán)重性發(fā)展，可能誘發(fā)肛門失禁，嚴(yán)重影響著患者的正常生活[2]。目前，臨床常采用手術(shù)治療肛瘺，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。國內(nèi)研究表明，肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)與內(nèi)口、隱匿性膿腫、瘺管分支處理遺漏等存在密切關(guān)系[3-4]。因此，術(shù)前充分了解肛瘺瘺管結(jié)構(gòu)、走向、數(shù)量、分型等，有利于提高手術(shù)治療效果。目前，臨床常采用X線、CT竇道造影等進(jìn)行術(shù)前檢查，但對微小瘺管、瘺管分值及膿腫的檢出率較低，限制了其臨床應(yīng)用。近年來，MRI逐漸應(yīng)用于肛瘺術(shù)前診斷中，該檢測方式的分辨率較高、無創(chuàng)、操作簡單，能夠充分顯示瘺管的位置、數(shù)量、膿腫等，便于臨床醫(yī)師明確肛瘺的解剖學(xué)位置。

相控陣表面線是MRI檢查期間常用的磁共振線圈，與體線圈和腔內(nèi)線圈相比，該檢查的空間分辨較高，視野廣闊的特點(diǎn)，可提高對微小病灶的檢出率，降低疾病復(fù)發(fā)率[5]。臨床研究表明，MRI掃描方位不同，其對供肛瘺病理特點(diǎn)的顯示也存在差異[6]。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，經(jīng)冠狀、橫軸及矢狀三個(gè)方位進(jìn)行瘺管掃描，不僅能夠提高對瘺管及瘢痕組織的分辨率，還可明確肛管與周圍組織的關(guān)系[7]。我院肛瘺患者行術(shù)前MRI掃描期間，發(fā)現(xiàn)經(jīng)冠狀位掃描確定瘺管結(jié)構(gòu)及周圍組織的關(guān)系，且能夠顯示肛提肌是否完整，矢狀位能夠反映瘺管與括約肌的位置關(guān)系，便于臨床了解瘺管分型，確定合適術(shù)式開展治療。國內(nèi)研究表明，從多個(gè)方位行MRI檢查，可提高檢查準(zhǔn)確率[8]。

平掃序列是MRI較為常見的序列，T1WI及增強(qiáng)掃描可反映瘺管炎性范圍、程度及治療后消退情況，T2WI可評估瘺管的水腫部位。然而，有研究結(jié)果顯示，T1WI對肛瘺病變部位及肛瘺結(jié)構(gòu)的鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值并不高，兩者均表現(xiàn)為低信號(hào)[9]。抑制脂肪T2WI可代替T1WI用于肛瘺病變及結(jié)構(gòu)的鑒別診斷中，有利于提高圖像的對比度，瘺管病變部位表現(xiàn)為高信號(hào)[10-11]。本研究主要將軸位T1加權(quán)成像(T1WI)序列、冠狀位T2WI掃描序列、脂肪抑制T1WI、脂肪抑制T2WI等序列進(jìn)行掃描，獲得理想的圖像資料。

分析肛瘺的MRI表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)瘺管表現(xiàn)為T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，STIR序列的清晰度最高，呈高信號(hào)。瘺管周圍合并組織出現(xiàn)膿腫時(shí)，T2WI為高信號(hào)，T1WI信號(hào)與肌肉信號(hào)大致相同；內(nèi)口T1WI的信號(hào)以條狀為主，或?yàn)椴灰?guī)則，抑制脂肪T1WI為高信號(hào)。再手術(shù)患者瘢痕組織顯示為T1WI 和T2WI低信號(hào)。以術(shù)后病理作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MRI術(shù)前診斷肛瘺的應(yīng)用情況，研究結(jié)果顯示，術(shù)前MRI檢測主瘺管、瘺管分支、內(nèi)口、外口及膿腫的準(zhǔn)確率分別為100%、88.69%、95.08%、96.42%、95.83%，且診斷敏感性均超過90%；術(shù)前MRI診斷肛管括約肌間型、經(jīng)肛管括約肌型、肛管括約肌上型、肛管括約肌的符合率分別為92.59%、83.33%、100%、100%。研究結(jié)果顯示，MRI在術(shù)前了解肛瘺病變情況、與周圍組織的關(guān)系及分型中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。有研究結(jié)果，肛瘺術(shù)前MRI診斷與術(shù)后病理的一致性較高，有利于降低疾病復(fù)發(fā)率[12]。雖然，臨床以肯定MRI在肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值，但臨床應(yīng)用中仍存在一定局限性：如MRI的診斷費(fèi)用較為昂貴，易增加患者家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；肛門強(qiáng)制放瘺管的誤診率較高；皮下脂肪相狹小瘺管易被誤診或漏診。

綜上所述，MRI具有無創(chuàng)、操作簡單、分辨率高、重復(fù)檢查的優(yōu)勢，從多個(gè)方位、序列掃描，能夠獲得理想的圖像，與術(shù)后病理基本相符，便于臨床醫(yī)師了解患者肛瘺的位置、數(shù)目、內(nèi)扣位置、與括約肌關(guān)系等，確定合理治療方案，降低復(fù)發(fā)率。

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(本文編輯: 唐潤輝)

Study on the Clinical Value of Magnetic Resonance Imaging for Anal Fistula

ZHOU Jing-jing, ZHU Bin, NIU Lei． Department of Radiology, the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical College, Suqian People's Hospital, 223800

ObjectiveTo explore the application value of magnetic resonance imaging (MRI) in the examination of anal fistula．Methods41 patients with anal fistula diagnosed by operation and pathology in the hospital were selected as the study object． Before operation, they all received MRI scanning and the imaging characteristics were analyzed and compared with postoperative pathology．ResultsTaking the postoperative pathology as the "gold standard", the accuracy rate and sensitivity of preoperative MRI in diagnosis of main fistula respectively were 100% and 100% while of fistula branch were 88．69% and 96．0%; of the internal opening were 95．08% and 96．67%; of the external opening were 96．42% and 98．18%; of abscess were 95．83% and 95．83%． The coincidence rates of preoperative MRI in diagnosis of anal sphincter inter-type, the type of per-anal sphincter, anal sphincter superior type and anal sphincter respectively were 92．59%, 83．33%, 100% and 100%．ConclusionThe coincidence rates between preoperative MRI in the diagnosis of anal fistula structure, classification, etc． and postoperative pathology are high, which can provide information for clinical treatment programs and is helpful to improve the therapeutic effect．

Anal Fistula; Magnetic Resonance Imaging; Pathology

R657.1+6

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.03.031

周晶晶

2016-02-10